郭會(huì)卿教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)采擷

周曉寧+李明++毛秋亞

【摘 要】 郭會(huì)卿教授臨床運(yùn)用中醫(yī)辨證理論治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證屬素體陽(yáng)虛、寒濕凝滯者，治宜溫陽(yáng)散寒、舒筋通絡(luò)，方用溫經(jīng)蠲痹湯加減；證屬中焦虛弱、風(fēng)寒濕阻者，治宜溫中散寒、祛濕通絡(luò)，方用溫中除痹方加減；證屬痹證日久、肝腎虧虛者，治宜祛風(fēng)除痹、補(bǔ)益肝腎，方用獨(dú)活寄生湯加減。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；辨證論治；治療經(jīng)驗(yàn)；郭會(huì)卿

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。痹證是人體正氣不足或臟腑功能失調(diào)，風(fēng)寒濕熱燥等邪為患，痰濁瘀血留滯，引起經(jīng)脈氣血不通不榮，出現(xiàn)肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等腫痛、屈伸不利等，甚至關(guān)節(jié)變形、肢體痿廢或累及臟腑為特征的一類疾病[1]。早在《素問·評(píng)熱病論》中指出：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不得獨(dú)傷人?！盵2]說明在古人的認(rèn)識(shí)中，痹證的發(fā)生是素體本虛，復(fù)感外邪。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)寒濕熱與氣血不足、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是形成痹證的主要原因，而濕、瘀、滯及痰為其病理產(chǎn)物[3]。郭會(huì)卿教授認(rèn)為，本病為本虛標(biāo)實(shí)，先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，復(fù)感外邪，致痰濁瘀血內(nèi)生，留滯關(guān)節(jié)，停于經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，發(fā)而為病。RA病程長(zhǎng)，易反復(fù)，需長(zhǎng)期口服藥物，目前尚無十分滿意的治療方案。臨床多見患者因長(zhǎng)期口服非甾體抗炎藥、激素等出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝腎功能損傷等毒副作用。中醫(yī)藥治療本病毒副作用相對(duì)較小，且方藥?kù)`活易于調(diào)整，在控制病情、緩解癥狀方面，也獲得較好的效果，得到患者的肯定與信賴[4-5]。郭會(huì)卿教授總結(jié)30余年臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，隨癥加減，治療本病每獲良效，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 風(fēng)寒濕痹重除濕，溫經(jīng)蠲痹

臨床上常見RA患者關(guān)節(jié)肌肉冷痛拘急，酸楚重著，或關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利，遇寒加重，得熱則舒，舌淡紅或黯，苔薄白或白膩，脈浮緊或弦緩。郭會(huì)卿教授認(rèn)為，濕為陰邪重濁黏滯，常常攜風(fēng)邪與寒邪附著于經(jīng)脈筋骨，濕邪不除，則風(fēng)寒不散；濕去則風(fēng)寒無所依附，何患不除。正如《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》云：“但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈?！庇秩纭督饏T要略心典》云：“風(fēng)、濕雖并為六淫之一，然風(fēng)無形而濕有形，風(fēng)氣迅而濕氣滯，值此雨淫濕盛之時(shí)，自有風(fēng)易卻而濕難除之弊，而又發(fā)之速而驅(qū)之過，宜其風(fēng)去而濕不與俱去也。故欲濕之去者，但使陽(yáng)氣內(nèi)蒸而不驟泄，肌肉關(guān)節(jié)之間充滿流行，而濕邪自無地可容矣。”治療上宜重除濕，兼以祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛。方用溫經(jīng)蠲痹湯加減[6]，藥物組成：制川烏（先煎）6 g、附子（先煎）6 g、生薏苡仁30 g、炒薏苡仁30 g、熟地黃30 g、黃芪30 g、淫羊藿15 g、鹿銜草30 g、桂枝15 g、徐長(zhǎng)卿15 g、全蝎3 g、當(dāng)歸12 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g、干姜30 g、蜈蚣1條、甘草5 g。

方中用大劑量生薏苡仁、炒薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)除內(nèi)外之濕；制川烏、干姜、附子、桂枝、淫羊藿、鹿銜草溫陽(yáng)散寒，通絡(luò)止痛；熟地黃、當(dāng)歸、黃芪扶正益氣，健脾活血；徐長(zhǎng)卿、蜈蚣、全蝎祛風(fēng)通絡(luò)止痛，舒筋通脈；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕、扶助正氣、溫陽(yáng)通絡(luò)止痛之效。

2 治病求本重脾胃，溫中除痹

臨床多見RA患者面色少華，關(guān)節(jié)肌肉麻木酸痛無力，活動(dòng)后加劇；兼見腹脹、納差、便溏，舌淡，苔白，脈緩。郭會(huì)卿教授認(rèn)為，此為脾胃虛寒，復(fù)感風(fēng)寒濕邪所致。脾胃為后天之本，氣血生化之源。若脾失健運(yùn)，胃不受納，濕濁水飲之邪從內(nèi)而生，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)外之邪合而為痹，發(fā)為疼痛，筋脈不舒。正如李東垣所云：“內(nèi)傷脾胃，百病乃生?！逼⑽笍?qiáng)則生化有源，正氣得復(fù)。治宜溫中散寒，除濕通絡(luò)。方用溫中除痹方加減[7]，藥物組成：蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、制半夏10 g、香附10 g、砂仁8 g、川厚樸10 g、小茴香10 g、烏藥10 g、桂枝10 g、白芍10 g、枳殼10 g、木香6 g、劉寄奴15 g、威靈仙15 g、穿山龍50 g、徐長(zhǎng)卿15 g、甘草6 g。方中蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓益氣健脾燥濕，溫補(bǔ)中焦；砂仁、制半夏、川厚樸化濕和中；陳皮、香附、木香、枳殼理氣通絡(luò)，與化濕藥同用，化濕而不留瘀；劉寄奴、威靈仙、穿山龍、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)中焦、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功。部分患者因口服西藥出現(xiàn)脾胃受損，予本方通絡(luò)止痛兼顧健脾和胃，既緩解疼痛又能改善脾胃的功能。

3 痹病日久補(bǔ)肝腎，宜用獨(dú)活寄生湯

本病日久，多見全身沉痛無力，視物模糊，腰膝酸軟無力，毛發(fā)脫落或牙齒松動(dòng)，或面浮肢腫，舌淡瘦，脈沉弦無力。郭會(huì)卿教授認(rèn)為，此為痹證日久，肝腎虧虛，真氣衰微，筋失所養(yǎng)，血?dú)獠恍?，閉阻經(jīng)絡(luò)所致。正如唐·孫思邈《備急千金要方·諸風(fēng)》云：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也，不時(shí)速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹緩解痙重，或腰痛攣腳重痹?！敝我搜a(bǔ)益氣血，滋養(yǎng)肝腎，兼祛風(fēng)散寒除濕。方用獨(dú)活寄生湯加減[8]，藥物組成：獨(dú)活30 g、桑寄生18 g、秦艽15 g、防風(fēng)12 g、細(xì)辛3 g、熟地黃15 g、鹽杜仲15 g、川牛膝6 g、炒白術(shù)20 g、當(dāng)歸12 g、茯苓12 g、炒白芍10g、威靈仙15 g、穿山龍50 g、川芎6 g、延胡索30 g、狗脊15 g、徐長(zhǎng)卿15 g、甘草3 g。方中獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、威靈仙、川牛膝、狗脊、川芎、延胡索、穿山龍祛風(fēng)散寒除濕，舒筋通絡(luò)止痛；鹽杜仲、熟地黃、桑寄生、肉桂扶助正氣，補(bǔ)益肝腎；黨參、炒白術(shù)、茯苓、炒白芍、當(dāng)歸益胃健脾，調(diào)理氣血。諸藥合用，標(biāo)本兼治，共奏祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血之功。

4 病案舉例

患者，女，50歲，2015年1月12日初診。全身多關(guān)節(jié)腫痛3年，加重2個(gè)月?；颊咴陲埖晗赐?，長(zhǎng)期雙手浸泡冷水，3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)冷痛，自行口服雙氯芬酸鈉，癥狀緩解。期間病情反復(fù)發(fā)作，1年后全身多關(guān)節(jié)疼痛。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求診，診斷為RA，給予雷公藤多苷片、甲氨蝶呤、雙氯芬酸鈉等藥物治療（具體用量不詳）。因服藥期間偶有惡心、腹瀉等癥狀，未堅(jiān)持服用，病情控制欠佳。2個(gè)月前雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等癥狀，遂來就診。入院癥見：雙手掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，全身多關(guān)節(jié)疼痛，遇寒加重。神志清，精神差，面色少華，腹脹，納差，眠可，小便正常，大便溏。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。既往體健。?？茩z查：雙手掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛、活動(dòng)痛明顯。輔助檢查：類風(fēng)濕因子（RF）53 IU·mL-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）36 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）

17 mg·L-1。中醫(yī)診斷：頑痹，證屬中焦虛弱、風(fēng)寒濕阻。治宜溫中散寒、除濕通絡(luò)，方用溫中除痹湯加減，藥物組成：蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、制半夏10 g、香附10 g、砂仁8 g、川厚樸10 g、小茴香10 g、烏藥10 g、桂枝10 g、白芍10 g、枳殼10 g、木香6 g、劉寄奴15 g、威靈仙15 g、穿山龍50 g、徐長(zhǎng)卿15 g、焦三仙各15 g、甘草6 g。10劑，每日1劑，水煎，早、晚溫服。

2015年1月25日二診，患者關(guān)節(jié)腫痛及怕冷癥狀較前減輕，腹脹、便溏癥狀明顯好轉(zhuǎn)，飲食欠佳，夜眠可。舌淡紅，苔白，脈弦。守上方，10劑，繼服?；颊咚幬锓旰螅诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院守上方又服10劑。

2015年2月20日三診，患者雙手掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)無明顯腫脹，全身多關(guān)節(jié)疼痛及怕冷癥狀消失，納佳眠佳。舌淡紅，苔白，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF 16.3 IU·mL-1，ESR 12 mm·h-1，CRP 4 mg·L-1。

患者為中老年女性，肝腎漸虧。治宜溫中散寒、除濕通絡(luò)后，宜扶助正氣、舒筋通絡(luò)，改用獨(dú)活寄生湯加減，藥物組成：獨(dú)活30 g、桑寄生18 g、秦艽15 g、防風(fēng)12 g、細(xì)辛3 g、熟地黃15 g、鹽杜仲15 g、川牛膝6 g、炒白術(shù)20 g、當(dāng)歸12 g、茯苓12 g、炒白芍10g、威靈仙15 g、穿山龍50 g、川芎6 g、延胡索30 g、狗脊15 g、徐長(zhǎng)卿15 g、甘草3 g。制丸，服用2個(gè)月鞏固療效。1年后回訪，期間無復(fù)發(fā)，未訴特殊不適。

5 小 結(jié)

RA病程遷延難愈，且易見兼證。郭會(huì)卿教授在辨證論治的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮了中醫(yī)方藥?kù)`活、隨癥加減的優(yōu)勢(shì)。疼痛以下肢為甚者，加用獨(dú)活、木瓜、川牛膝功擅下行；肢體筋骨拘急不舒者，加白芍、甘草柔筋止痛；皮膚瘙癢者，加地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢；關(guān)節(jié)僵硬不舒者，加油松節(jié)滑利骨節(jié)；納差者，予焦三仙；眠差者，加炒酸棗仁、夜交藤；肝臟功能受損者，加茵陳、垂盆草、五味子養(yǎng)肝保肝。同時(shí)應(yīng)注重治療與調(diào)養(yǎng)相結(jié)合，未病先防，已病防變，在堅(jiān)持服藥的同時(shí)，可配合中藥熏蒸及物理療法。在日常生活中要注意保暖、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意休息、適度功能鍛煉，通過醫(yī)患合作，共同努力改善患者的病情，減輕疾病所帶來的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

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收稿日期：2016-09-26；修回日期：2017-01-11