CBL教學(xué)法結(jié)合SSP在《金匱要略》案例分析中的應(yīng)用※

蘇聯(lián)軍肖碧躍喻嶸艾碧琛易亞喬謝雪姣郜文輝劉娟鄒旭峰

CBL教學(xué)法結(jié)合SSP在《金匱要略》案例分析中的應(yīng)用※

蘇聯(lián)軍肖碧躍*喻嶸艾碧琛易亞喬謝雪姣*郜文輝劉娟鄒旭峰

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)仲景學(xué)說教研室，長沙410208）

在灌輸式教學(xué)模式為主導(dǎo)的背景下，教學(xué)團(tuán)隊以CBL教學(xué)法為基礎(chǔ)，結(jié)合學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）優(yōu)化案例并將其應(yīng)用于《金匱要略》案例分析中，對學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人及教學(xué)效果進(jìn)行調(diào)查和評估，用EXCEL進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示：CBL教學(xué)法結(jié)合SSP教學(xué)法得到90.28%同學(xué)的認(rèn)可，能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)能力和提升學(xué)生綜合素質(zhì)，有助于培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維及臨床能力，具有進(jìn)一步推廣意義。

CBL；SSP；金匱要略；教學(xué)改革

近年來，灌輸式教學(xué)模式雖仍占據(jù)主導(dǎo)地位，但其對以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、動手能力、創(chuàng)新思維的高等教育并不完全適合[1]，對這種以教師為中心的教學(xué)模式，學(xué)生會以“睡覺”、“上課玩手機(jī)”、“逃課”等多種形式反抗。在《金匱要略》教學(xué)中也遇到同樣的問題，《金匱要略》是漢朝張仲景《傷寒雜病論》的一部分，是中醫(yī)學(xué)專業(yè)的四大經(jīng)典之一，是本專業(yè)的必修課，通常設(shè)置在大三，在基礎(chǔ)課程與臨床課程之間，是一門橋梁課程，本課程是以理解《金匱要略》原文及運用其理法方藥為目的的原文課程，學(xué)生不僅要弄清原文之意，更要將其運用于臨床，因此如何將理論與臨床結(jié)合、如何培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維也是授課的重點。因此醫(yī)案、案例分析是授課的重點之一，也深受學(xué)生歡迎，在此過程中我們教學(xué)團(tuán)隊進(jìn)行著不斷地嘗試。

1 不同方式的案例分析

1.1 單純病案分析形式在多媒體上放映病案，為學(xué)生提供足夠的時間進(jìn)行思考，多數(shù)學(xué)生能夠給出正確答案，但每個班均存在共性問題：①上課積極表述自身

觀點的學(xué)生較為集中，學(xué)生總體參與度不高；②病案分析結(jié)論正確率較高，但分析思路條理性差。

1.2 基于CBL教學(xué)法病案分析最初在單純病案分析基礎(chǔ)上對學(xué)生進(jìn)行分組，但上述問題均未得到解決，進(jìn)一步優(yōu)化方案，形式：基于CBL教學(xué)法，課前1周將病案告知學(xué)生，并對學(xué)生進(jìn)行分組（每組4人），上課每組進(jìn)行作答（分工：1人表述病案分析結(jié)果、1人論述病因病機(jī)、1人論述方藥加減、1人負(fù)責(zé)答疑），此種方法能夠極大提高學(xué)生課堂參與度，病案分析正確率接近100%，所以《金匱要略》教學(xué)團(tuán)隊認(rèn)為單純書面病案分析有助于提高辨證水平，但這種形式仍與臨床相差較遠(yuǎn)，因為臨床患者的癥狀與體征需要醫(yī)生采集，不同水平醫(yī)生獲得臨床信息不盡相同，臨床療效相差甚遠(yuǎn)。

1.3 CBL教學(xué)法結(jié)合模擬臨床門診的病案分析在“基于CBL教學(xué)法病案分析”的基礎(chǔ)上對病案進(jìn)行優(yōu)化，把單純的文字改為腳本，以模擬臨床門診形式演繹錄制視頻[2]，學(xué)生類似于跟診，從醫(yī)患溝通中獲取信息，仍采取課前1周發(fā)放醫(yī)案視頻，學(xué)生會進(jìn)行反復(fù)播放。為防止此弊端將視頻于課上播放1次，但學(xué)生為保證病案分析正確率從而將視頻播放內(nèi)容進(jìn)行全部記錄，所以最終視頻與單純書面醫(yī)案已無明顯差異。因此我們教學(xué)團(tuán)隊認(rèn)為需要培養(yǎng)學(xué)生主動獲取四診資料的能力，輔以普通病案分析培養(yǎng)學(xué)生辨證能力，達(dá)到將《金匱要略》理論與臨床結(jié)合培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的目的，所以對模擬臨床門診病案進(jìn)一步優(yōu)化為學(xué)生SP，嘗試將CBL教學(xué)模式與學(xué)生SP結(jié)合運用于《金匱要略》案例分析課程中。

2 CBL教學(xué)法

以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case-Based Learning，CBL）基于PBL教學(xué)法原理發(fā)展而來，其核心是“以臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[3]，它繼承了PBL以學(xué)生為主體進(jìn)行啟發(fā)教學(xué)的優(yōu)點，也克服了其在一定程度上與臨床實踐過程割裂的不足，并能充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生對實踐知識運用的能力和自主學(xué)習(xí)的能力，目前正成為醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一[4]。更加符合《金匱要略》課程特點，以案例為先導(dǎo)，也體現(xiàn)了本門課程作為橋梁學(xué)科的重要價值，使學(xué)生能夠?qū)⒅谢?、中診、中藥、方劑融會貫通，為下一步學(xué)習(xí)臨床課程打下堅實基礎(chǔ)，邁出辨證論治的重要一步。同時本教學(xué)法除了能夠傳授知識外，還能夠激發(fā)學(xué)生的參與熱情，喚起潛藏的豐富的實踐經(jīng)驗及能力，通過針對同一問題的不同觀點的互相交鋒和彼此互動，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，提高判斷、分析、決策、協(xié)調(diào)、表達(dá)和解決問題的能力[5]。

3 學(xué)生SP

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，簡稱SP)又稱模擬病人(Simulated Patients)，是指從事非醫(yī)療工作的正常人或病人，經(jīng)過培訓(xùn)后，能發(fā)揮扮演病人(提供病史和體格檢查者)、充當(dāng)評估者和教師三種功能[6]，多用于結(jié)構(gòu)化臨床考試，是國際公認(rèn)的評價臨床醫(yī)師臨床能力較為理想的方法[7]，然而招募、培訓(xùn)SP周期較長，且我校學(xué)生多，需求大，加之經(jīng)費不足，所以我們在《金匱要略》授課中以CBL教學(xué)為基礎(chǔ)選擇學(xué)生SP（Student Standardized Patients，SSP）。

4 教學(xué)實施

實施班級：2014級中醫(yī)五年制4班，人數(shù)72人。

4.1 課前準(zhǔn)備（1）教師準(zhǔn)備：①與學(xué)生溝通，確定實施班級；②確定2～3個《金匱要略》病名作為案例（醫(yī)案）范圍；③在《金匱要略》名師空間課堂輔助下，對案例（醫(yī)案）相關(guān)教材內(nèi)容進(jìn)行自主學(xué)習(xí)；④向?qū)W生分發(fā)SP相關(guān)學(xué)習(xí)資料；⑤筆試驗收（考試時間：40分鐘）：SP相關(guān)學(xué)習(xí)資料下發(fā)后一周，筆試內(nèi)容分兩部分，分別為SP相關(guān)內(nèi)容和自主學(xué)習(xí)內(nèi)容，均為客觀題；⑥制定SSP接診評分表、SSP自評表、SSP評價表、教學(xué)情況反饋表；⑦以課間交流、微信、QQ等多種形式輔助學(xué)生解決問題。（2）學(xué)生準(zhǔn)備：①學(xué)生各自搜集相關(guān)醫(yī)案；②學(xué)生班內(nèi)隨機(jī)分組（6人/組）；③學(xué)生組內(nèi)分工：根據(jù)醫(yī)案編寫腳本（教師已校正專業(yè)內(nèi)容）及扮演SSP（2～3人）；根據(jù)醫(yī)案搜集相關(guān)特殊體征影像資料及準(zhǔn)備服裝道具（1人）；對醫(yī)案相關(guān)篇章內(nèi)容進(jìn)行深入學(xué)習(xí)及對SSP驗收。

4.2 課上實施（1）選定兩間相鄰教室，1間為接診教室，1間為病案書寫教室，學(xué)生在樓道候考；（2）學(xué)生通過抽簽確定其考核SSP；（3）學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)（限時10 min）對SSP進(jìn)行接診；（4）SSP與一名組員形成考核小組根據(jù)SSP接診評分表分別打分并給出平均分；（5）學(xué)生根據(jù)接診情況到病案書寫教室書寫病案（限時15分鐘）并按SSP分放；（6）SSP小組內(nèi)評議病案書寫并選代表發(fā)言；（7）所有SSP進(jìn)行討論對同學(xué)的接診過程進(jìn)行總結(jié)并選代表發(fā)言；（8）教師總結(jié)；（9）填寫教學(xué)情況反饋表、SSP自評表、SSP評價表。

4.3 課后總結(jié)(1)收齊SSP接診評分表、SSP自評表、SSP評價表、教學(xué)情況反饋表并統(tǒng)計；(2)召集相關(guān)任課教師及學(xué)生代表開展教研會議，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果和實際情況調(diào)整教學(xué)方案。

5 結(jié)果

5.1 SSP接診評分表統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 SSP接診評分表統(tǒng)計結(jié)果

表2 SSP評價表統(tǒng)計結(jié)果[例(%)]

5.3 SSP自評表統(tǒng)計結(jié)果見表3。

表3 SSP自評表統(tǒng)計結(jié)果[例(%)]

5.4 教學(xué)情況反饋表統(tǒng)計結(jié)果見表4。

表4 教學(xué)情況反饋表統(tǒng)計結(jié)果[例(%)]

6 討論

6.1 學(xué)生專業(yè)知識掌握較好但接診水平較低通過SSP接診評分表統(tǒng)計結(jié)果中13～16項可以看出學(xué)生的專業(yè)知識掌握較好，雖然接診情況較一般，但對醫(yī)案的總體把握比較好，能夠較準(zhǔn)確的確定病名、證型、治法及所選方劑，分析原因如下：（1）疾病范圍的限制性，只將較少篇章的疾病列入其中，范圍小易掌握且有投機(jī)傾向；（2）SSP腳本的直接性，通過對所有腳本的參看，很多很直接，如果你的提問與腳本稍有相關(guān)，SSP就會將所關(guān)聯(lián)的線索說出，并且腳本中沒有太多明顯的“迷惑”回答。

通過SSP接診評分表統(tǒng)計結(jié)果中1～12項可以看出學(xué)生接診水平較低，分析原因如下：（1）未能身臨其境，很多學(xué)生未能將SSP作為真正的患者，所以在語言和態(tài)度上有失醫(yī)生之體；（2）未能盡早臨床，因為學(xué)生為大學(xué)三年級，絕大多數(shù)同學(xué)沒有接觸臨床，所以接診相關(guān)細(xì)節(jié)不熟悉；（3）未能盡解疾病，雖然絕大多數(shù)能夠?qū)⒉∶葍?nèi)容答對，但是問診時沒有調(diào)理，雜亂無章，所以對相關(guān)疾病并未完全掌握，不能較好的運用于臨床；（4）未能鑒別診斷，問診過程中沒有體現(xiàn)疾病及證型的鑒別診斷。

解決辦法：適當(dāng)擴(kuò)大疾病范圍，對腳本做進(jìn)一步指導(dǎo)，為學(xué)生多提供臨床跟診及獨立接診機(jī)會并對其指導(dǎo)。

6.2 SSP適用于課堂教學(xué)但需進(jìn)一步完善從SSP評價表統(tǒng)計結(jié)果看出，91.67%的學(xué)生認(rèn)為SSP適用于課堂教學(xué)，得到學(xué)生的高度認(rèn)同，但目前SSP存在一些問題如：語言表達(dá)能力尚可，但模擬、表演真實性較低，交流中使用醫(yī)學(xué)術(shù)語較多，且應(yīng)變能力一般。通過SSP自評表統(tǒng)計結(jié)果看出，絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為扮演SP有助于提高自身醫(yī)患溝通能力和發(fā)現(xiàn)自身不足，但繼續(xù)擔(dān)當(dāng)SSP的意愿并不是很強，且認(rèn)為浪費自己練習(xí)時間，分析原因如下：（1）缺少正規(guī)培訓(xùn)，因為學(xué)生課時較重且學(xué)校未設(shè)SP培訓(xùn)單位，因此以簡易教材自學(xué)替代了正規(guī)培訓(xùn)；（2）缺少反復(fù)練習(xí)，SSP驗收主要依靠同組學(xué)生，同組學(xué)生均對其認(rèn)可即表示可以接受其他同學(xué)接診，因為練習(xí)較少且小組內(nèi)同學(xué)較少，所以對SSP的意見反饋較少，雖然得到組內(nèi)一致認(rèn)可但遇到組外同學(xué)的其他問題時卻難于應(yīng)對；（3）缺少臨床實踐，因缺少臨床實踐加之未進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)，所以SSP表達(dá)癥狀時過多的使用專業(yè)術(shù)語；（4）缺少奉獻(xiàn)精神[8]，因現(xiàn)在學(xué)生多為95后、00后，以自我為中心，并且學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)較重，學(xué)習(xí)競爭大，所以現(xiàn)在的學(xué)生更加關(guān)注個人得失，不愿奉獻(xiàn)。

解決辦法：盡量為學(xué)生提供一定學(xué)時的專業(yè)培訓(xùn)，較其他學(xué)生而言多予以提供臨床跟診、見習(xí)機(jī)會，對表現(xiàn)較好的SSP予以適當(dāng)補償和繼續(xù)培訓(xùn)，給予思想道德教育，提高SSP質(zhì)量，為更多學(xué)生服務(wù)。

6.3 CBL教學(xué)法結(jié)合SSP用于《金匱要略》案例分析通過教學(xué)情況反饋表統(tǒng)計結(jié)果可以看出，90.28%的學(xué)生希望繼續(xù)使用CBL教學(xué)法結(jié)合SSP教學(xué)法，因此可以證明該教學(xué)法受到絕大部分學(xué)生認(rèn)可，適合繼續(xù)推廣。該教學(xué)法優(yōu)勢：

6.3.1 CBL教學(xué)法激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)能力CBL教學(xué)法將學(xué)習(xí)的主動權(quán)交于學(xué)生，為督促學(xué)生課后學(xué)習(xí)，每次實施CBL教學(xué)前均進(jìn)行相關(guān)知識筆試測驗并計入平時成績，通過這種模式學(xué)生逐漸發(fā)現(xiàn)自身學(xué)習(xí)興趣，即使沒有教師的約束，學(xué)生也會根據(jù)自身情況定制屬于自己的學(xué)習(xí)計劃，進(jìn)而改善知識掌握情況。在這過程中會遇到很多問題，失去老師的幫助，學(xué)生會不自主的尋求其他更多途徑的幫助和自我思考，因而提高了學(xué)生分析解決問題的能力[9]，大量的閱讀使學(xué)生思維得以拓展。

6.3.2 CBL教學(xué)法提升學(xué)生綜合素質(zhì)學(xué)生不僅需要掌握專業(yè)素質(zhì)，同時還要提升綜合素質(zhì)[10]，在CBL教學(xué)法的小組討論基礎(chǔ)上，課程實施過程中要求組內(nèi)每位同學(xué)至少發(fā)言1次，因在當(dāng)今社會幾乎每個人的成功都需要一個團(tuán)隊的通力協(xié)作，所以在教學(xué)過程中也應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生這些能力，所以CBL教學(xué)法不僅能改善知識掌握情況，還能夠提升學(xué)生的表達(dá)能力、團(tuán)隊溝通能力和合作意識。

6.3.3 CBL教學(xué)法與SSP教學(xué)法優(yōu)勢互補在如今課程種類增多，課時壓縮的情況下，CBL教學(xué)法促進(jìn)學(xué)生利用課外時間學(xué)習(xí)，從而能擠出課時為講授更多的臨床案例提供了機(jī)會，但單純文字醫(yī)案與臨床實際不符，并且很多畢業(yè)生反應(yīng)雖然成績較好但并不會接診患者、辨證處方，所以SSP彌補了單純文字醫(yī)案的弊端，使醫(yī)案能夠盡可能真實的呈現(xiàn)出來，同時以SSP教學(xué)還彌補了SP的缺乏和培訓(xùn)SP的高額費用[11]。因此將二者結(jié)合更加適合現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教育的實際情況，能較好地培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維及臨床能力。

綜上所述，CBL教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)能力和提升學(xué)生綜合素質(zhì)，對教材專業(yè)知識講授大有裨益，其案例對鞏固教材專業(yè)知識幫助較大，但對培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維及臨床能力作用稍差，基于此和教研室實際情況，為更好的培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維及臨床能力引入SSP，通過此次嘗試受到絕大部分學(xué)生的認(rèn)同，為今后開展奠定了良好的基礎(chǔ)。

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The Application of CBL Teaching Method Combined with SSP in Case Analysis ofJingui Yaolue

SU Lianjun,XIAO Biyue*,YU Rong,AI Bichen,YI Yaqiao,XIE Xuejiao*,GAO Wenhui,LIU Juan,ZOU Xufeng
(Department of Zhang Zhongjing doctrine,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410208,China)

In the teaching as the dominant mode under the background of the teaching team based on CBL teaching method,combining the student standardized patient case optimization and its application in case analysis of Jingui Yaolue,student standardized patient understanding and teaching effect was investigated and assessed.The Excel showed that CBL teaching method combined with SSP teaching method had 90.28%students recognized,can stimulate students'learning ability,improve students'comprehensive quality,and help to cultivate students'ability of thinking in traditional Chinese medicine,which has further popularization significance. Keywords:CBL;student standardized patient;Jingui Yaolue;teaching reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.001

1672-2779（2017）-12-0001-04

：李海燕本文校對：李杳瑤

2017-03-10）

全國教育科學(xué)十二五規(guī)劃課題【No.DIA130289】；湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究項目【No.2015-213】；湖南中醫(yī)藥大學(xué)校級教學(xué)改革研究項目【No.2014-JG001、2015-JG006】

*通訊作者：704194134@qq.com；99511298@qq.com