導(dǎo)管接觸性溶栓與系統(tǒng)性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的臨床效果比較

劉三豹，甄紅云，高淑敏，張 君，張 倫

·適宜技能·

導(dǎo)管接觸性溶栓與系統(tǒng)性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的臨床效果比較

劉三豹1，甄紅云1，高淑敏2，張 君1，張 倫1

目的 比較導(dǎo)管接觸性溶栓與系統(tǒng)性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)的臨床效果。方法 選取2014年8月—2015年1月深州市醫(yī)院收治的LEDVT患者46例，根據(jù)治療方法分為對照組和試驗(yàn)組，每組23例。在抗凝治療基礎(chǔ)上，對照組患者予以系統(tǒng)性溶栓治療，試驗(yàn)組患者予以導(dǎo)管接觸性溶栓治療。比較兩組患者臨床效果、臨床癥狀評分、住院時間、治療時間、住院費(fèi)用、尿激酶用量，治療前及治療后30 d靜脈通暢度評分、雙下肢周徑差(包括雙側(cè)大腿周徑差和雙側(cè)小腿周徑差)，并觀察兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 試驗(yàn)組患者臨床效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。試驗(yàn)組患者臨床癥狀評分低于對照組(P<0.05)。試驗(yàn)組患者住院時間長于對照組，治療時間短于對照組，住院費(fèi)用多于對照組，尿激酶用量少于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者靜脈通暢度評分、雙側(cè)大腿周徑差和雙側(cè)小腿周徑差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后30 d試驗(yàn)組患者靜脈通暢度評分低于對照組，雙側(cè)大腿周徑差和雙側(cè)小腿周徑差小于對照組(P<0.05)。兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 導(dǎo)管接觸性溶栓治療LEDVT的臨床效果優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓治療，可更有效地改善患者臨床癥狀、促進(jìn)靜脈再通，且安全性較高；但其會延長患者住院時間、增加住院費(fèi)用。

靜脈血栓形成；導(dǎo)管接觸性溶栓；系統(tǒng)性溶栓；治療結(jié)果

劉三豹，甄紅云，高淑敏.導(dǎo)管接觸性溶栓與系統(tǒng)性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的臨床效果比較[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(4)：94-98.[www.syxnf.net]

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下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)是指各種原因?qū)е卵涸谙轮铎o脈管腔內(nèi)異常凝結(jié)，造成靜脈回流障礙，從而引發(fā)一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)绊懟颊呦轮\(yùn)造成截肢。LEDVT為臨床常見病、多發(fā)病，其臨床表現(xiàn)為患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高，部分患者出現(xiàn)淺靜脈曲張、皮溫改變、下肢活動障礙等。深靜脈血栓后綜合征(PTS)是LEDVT的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其主要由于靜脈血栓未完全溶解，靜脈瓣功能受損引起反流所致[1]。因此，迅速恢復(fù)靜脈血流、預(yù)防血栓形成及脫落、維持靜脈瓣功能可改善LEDVT患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量[2]。系統(tǒng)性溶栓治療LEDVT的臨床效果較好，但會增加出血和肺栓塞(PE)的發(fā)生風(fēng)險。導(dǎo)管接觸性溶栓可通過導(dǎo)管在指定位置釋放溶栓藥物，從而減少LEDVT患者溶栓后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明，導(dǎo)管接觸性溶栓可降低急性期中央型下肢靜脈血栓患者PTS發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[3-5]。本研究旨在比較導(dǎo)管接觸性溶栓與系統(tǒng)性溶栓治療LEDVT的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月—2015年1月深州市醫(yī)院收治的LEDVT患者46例，均符合參考文獻(xiàn)[6]中的LEDVT診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程≤7 d；(2)經(jīng)下肢靜脈超聲檢查示急性期中央型LEDVT；(3)臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲及年齡信息丟失患者；(2)存在雙側(cè)下肢受累和/或下腔靜脈受累患者；(3)孤立性遠(yuǎn)端LEDVT患者；(4)產(chǎn)后相關(guān)LEDVT患者。根據(jù)治療方法將所有患者分為對照組和試驗(yàn)組，每組23例。兩組患者年齡、性別、病程、發(fā)病部位、栓塞靜脈比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)深州市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均予以抗凝治療，即低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060190)5 000 U皮下注射，1次/12 h；5 d后加用華法林鈉片(上海信誼藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31022123)2.5 mg，1次/d，并根據(jù)凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林鈉片用量，INR為2.0～3.0時停用低分子肝素鈣；患者出院后口服華法林鈉片2.5～5.0 mg/d，持續(xù)6個月以上。

1.2.1 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者予以導(dǎo)管接觸性溶栓治療，具體如下：(1)導(dǎo)管置入前停用低分子肝素鈣≥8 h，INR<1.5；(2)患者取仰臥位，局麻后穿刺健側(cè)股靜脈置入導(dǎo)管鞘，行下腔靜脈造影明確髂靜脈，若下腔靜脈通暢、無血栓形成則于腎靜脈開口下的下腔靜脈放置Cordis Trapease濾器，后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管置入患側(cè)髂股靜脈中；(3)根據(jù)下肢靜脈超聲提示的血栓部位及范圍決定溶栓導(dǎo)管置入的長度；(4)導(dǎo)管置入時予以普通肝素鈣5 000 U，維持劑量為15 U·kg-1·h-1，使活化部分凝血活酶時間(APTT)增加1.2～1.7倍(即40～60 s)，并依據(jù)APTT調(diào)整普通肝素鈣用量；(5)導(dǎo)管置入后從血栓近心端開始溶栓，使溶栓導(dǎo)管端及側(cè)孔均位于血栓內(nèi)，溶栓導(dǎo)管與輸液泵連接，持續(xù)泵入尿激酶4萬U/h，維持治療，同時監(jiān)測血栓情況，待導(dǎo)管處靜脈再通后置入其他血栓部位至血栓完全溶解；(6)導(dǎo)管移除后1 h改為皮下注射常規(guī)劑量低分子肝素鈣。

1.2.2 對照組 對照組患者予以系統(tǒng)性溶栓治療，即予以尿激酶4萬U/h持續(xù)泵入；低分子肝素5 000 U皮下注射，1次/12 h，至血栓完全溶解。兩組患者治療期間均監(jiān)測凝血功能，當(dāng)血漿纖維蛋白原<1.0 g/L、血栓完全溶解或連續(xù)兩天無變化、患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或出血時應(yīng)立即停止溶栓治療。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床效果：治愈：治療后患者臨床癥狀、體征完全消失，下肢靜脈超聲檢查示髂-股靜脈再通無反流，雙下肢周徑差均<1 cm；有效：治療后患者臨床癥狀、體征基本消失，下肢靜脈超聲檢查示髂-股靜脈再通少量反流，雙下肢周徑差均>2 cm；無效：治療后患者臨床癥狀未消失，下肢靜脈超聲檢查示髂-股靜脈未再通。(2)觀察并記錄兩組患者住院時間、治療時間(溶栓治療開始至溶栓治療結(jié)束時間)、住院費(fèi)用、尿激酶用量。(3)臨床癥狀評分：0分為臨床癥狀完全消失，活動后未出現(xiàn)患肢腫脹；1分為臨床癥狀基本消失，活動后出現(xiàn)患肢腫脹；3分為臨床癥狀緩解，未活動時患肢腫脹，但較發(fā)病前好轉(zhuǎn)；4分為治療前后臨床癥狀無變化。(4)比較兩組患者治療前和治療后30 d靜脈通暢度評分、雙下肢周徑差(包括雙側(cè)大腿周徑差和雙側(cè)小腿周徑差)。靜脈通暢度評分：下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上下段及腘靜脈完全通暢為0分，部分通暢為1分，完全閉塞為2分；分別測量健側(cè)、患側(cè)髕骨上緣15 cm大腿周徑和髕骨下緣10 cm小腿周徑，并計算患側(cè)與健側(cè)大腿和小腿周徑差。(5)觀察兩組患者治療期間并發(fā)癥〔局部皮膚瘀斑、穿刺部位出血、血尿、血便、咯血、腦出血、PE及導(dǎo)管置入后相關(guān)并發(fā)癥(置管部位血栓、濾器堵塞、導(dǎo)管斷裂)〕發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 試驗(yàn)組患者臨床效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=2.75，P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者臨床效果比較(例)

2.2 臨床癥狀評分 試驗(yàn)組患者臨床癥狀評分為(10.0±0.9)分，對照組患者臨床癥狀評分為(22.0±0.8)分；試驗(yàn)組患者臨床癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.39，P<0.05)。

2.3 住院時間、治療時間、住院費(fèi)用、尿激酶用量 試驗(yàn)組患者住院時間長于對照組，治療時間短于對照組，住院費(fèi)用多于對照組，尿激酶用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 靜脈通暢度評分、雙下肢周徑差 治療前兩組患者靜脈通暢度評分、雙側(cè)大腿周徑差和雙側(cè)小腿周徑差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后30 d試驗(yàn)組患者靜脈通暢度評分低于對照組，雙側(cè)大腿周徑差和雙側(cè)小腿周徑差小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

Table3Comparisonofhospitalstays，treatmenttime，hospitalfees，dosageofurokinasebetweenthetwogroups

組別例數(shù)住院時間(d)治療時間(d)住院費(fèi)用(元)尿激酶用量(×104/U)對照組2310.1±2.96.6±1.72059±510252±57試驗(yàn)組2313.0±4.34.9±1.43490±802529±46t值2.412.013.294.28P值<0.05<0.05<0.05<0.05

Table4Comparisonofvenouspatencydegreescoreandbilaterallowerlimbscross-sectiondiameterdifferencebetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別例數(shù)靜脈通暢度評分(分)雙側(cè)大腿周徑差(cm)雙側(cè)小腿周徑差(cm)治療前治療后30d治療前治療后30d治療前治療后30d對照組237.0±1.52.3±1.07.2±1.02.5±0.45.1±0.82.2±0.7試驗(yàn)組237.3±1.20.9±0.77.1±1.01.2±0.35.0±1.01.1±0.5t值0.232.650.092.180.192.11P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.5 并發(fā)癥 兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，僅試驗(yàn)組患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血2例。

3 討論

LEDVT是血管外科常見病、多發(fā)病，且不同年齡段均可發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)展中國家每年有3 000～6 000萬人發(fā)生LEDVT，且LEDVT患者PE的發(fā)生率為60%～70%，會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，威脅患者的生命安全[7-8]。LEDVT的治療目的是通暢阻塞管腔、抑制血栓形成、保護(hù)靜脈瓣功能、降低血栓脫落風(fēng)險[9]。目前，LEDVT的治療方法包括手術(shù)取栓、全身應(yīng)用抗凝藥物和藥物溶栓，其中手術(shù)取栓尚存在爭議[10]。

LEDVT的基礎(chǔ)治療為抗凝治療，其是通過藥物降低患者血液高凝狀態(tài)而抑制血栓形成，但不能溶解血栓，故臨床效果不理想[11-16]。系統(tǒng)性溶栓治療LEDVT時由于靜脈血管閉塞，溶栓藥物僅能溶解血栓表面，不能滲入血栓內(nèi)，故難以達(dá)到預(yù)期治療效果[17]。目前，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管接觸性溶栓已逐漸應(yīng)用于LEDVT的治療。研究表明，中央型LEDVT患者采用導(dǎo)管接觸性溶栓治療者所占比例已由2005年的2.3%提高至2011年的6.4%[18]。導(dǎo)管接觸性溶栓治療LEDVT時溶栓藥物可通過溶栓導(dǎo)管直接接觸血栓，同時微量泵持續(xù)泵入尿激酶可維持局部血藥濃度，提高了血栓與溶栓藥物的接觸面積，并迅速溶解血栓，恢復(fù)靜脈血流，改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量[19-26]。但導(dǎo)管接觸性溶栓治療會增加LEDVT患者出血的發(fā)生風(fēng)險，且治療過程復(fù)雜，患者住院時間較長[21-22]。研究表明，導(dǎo)管接觸性溶栓治療時放置下腔靜脈濾器可有效抑制LEDVT患者血栓脫落，預(yù)防PE的發(fā)生，同時減少出血[27-31]。也有研究表明，采用導(dǎo)管接觸性溶栓治療的LEDVT患者PTS發(fā)生率較采用系統(tǒng)性溶栓治療者降低14.4%[23]。

本研究結(jié)果顯示，臨床效果優(yōu)于對照組，臨床癥狀評分低于對照組，與相關(guān)研究結(jié)果一致[19]；提示導(dǎo)管接觸性溶栓治療LEDVT患者的臨床效果優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓治療，其可更有效地改善患者臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者住院時間長于對照組，治療時間短于對照組，住院費(fèi)用多于對照組，尿激酶用量少于對照組；提示與系統(tǒng)性溶栓治療相比，導(dǎo)管接觸性溶栓治療可縮短LEDVT患者治療時間，減少尿激酶用量，但患者住院時間較長，且住院費(fèi)用較高。本研究結(jié)果顯示，治療后30 d試驗(yàn)組患者靜脈通暢度評分低于對照組，雙側(cè)大腿周徑差和雙側(cè)小腿周徑差小于對照組；提示與系統(tǒng)性溶栓治療相比，導(dǎo)管接觸性溶栓治療可促進(jìn)LEDVT患者血管再通，緩解下肢水腫。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；提示與系統(tǒng)性溶栓治療相比，導(dǎo)管接觸性溶栓治療未增加LEDVT患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，導(dǎo)管接觸性溶栓治療LEDVT的臨床效果優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓治療，可更有效地改善患者臨床癥狀、促進(jìn)靜脈再通，且安全性較高；但其會延長患者住院時間、增加住院費(fèi)用。本研究觀察時間較短，導(dǎo)管接觸性溶栓治療LEDVT的遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：李潔晨)

Comparison of Clinical Effect on Lower Extremity Deep Venous Thrombosis between Catheter Directed Thrombolysis and Systemic Thrombolysis

LIUSan-bao1，ZHENHong-yun1，GAOShu-min2，ZHANGJun1，ZHANGLun1

1.ShenzhouHospitalofHebeiProvince，Shenzhou053800，China2.ThePeople′sHospitalofDingzhou，Dingzhou073000，China

Objective To compare the clinical effect on lower extremity deep venous thrombosis(LEDVT)between catheter directed thrombolysis and systemic thrombolysis.Methods A total of 46 patients with LEDVT were selected in Shenzhou Hospital from August 2014 to January 2015，and they were divided into control group and test group according to therapeutic methods，each of 23 cases.Based on anticoagulant therapy，patients of control group

systemic thrombolysis，while patients of test group received catheter directed thrombolysis.Clinical effect，clinical symptoms score，hospital stays，treatment time，hospital fees，dosage of urokinase，venous patency degree score and bilateral lower limbs cross-section diameter difference(including bilateral thigh cross-section diameter difference and bilateral crus cross-section diameter)before treatment and after 30 days of treatment were compared between the two groups，and incidence of complications was observed during the treatment.Results Clinical effect of test group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).Clinical symptoms score of test group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Hospital stays of test group was statistically significantly longer than that of control group，treatment time of observation group was statistically significantly shorter than that of control group，hospital fees of observation group was statistically significantly more than that of control group，while dosage of urokinase of observation group was statistically significantly less than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of venous patency degree score，bilateral thigh cross-section diameter difference or bilateral crus cross-section diameter difference was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after 30 days of treatment，venous patency degree score of test group was statistically significantly lower than that of control group，meanwhile bilateral thigh cross-section diameter difference and bilateral crus cross-section diameter of test group were statistically significantly smaller than those of control group(P<0.05).No one of the two groups occurred any serious complications during the treatment.Conclusion Catheter directed thrombolysis has better clinical effect than systemic thrombolysis in treating LEDVT，can more effectively relive the clinical symptoms，promote the venous recanalization，with relatively high safety；but it will extend the length of stay and increase the cost of hospitalization.

Venous thrombosis；Catheter directed thrombolysis；Systemic thrombolysis；Treatment outcome

R 543

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.04.023

2016-12-20；

2017-04-18)

1.053800河北省深州市醫(yī)院

2.073000 河北省定州市人民醫(yī)院