構(gòu)建大學(xué)生重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的可行性分析

鄒玉瑩+李以岳+陳磊

摘要：當(dāng)下，越來越多的大學(xué)生不同程度地忽視了身體上的鍛煉，但作為國家發(fā)展的后備力量，其健康關(guān)乎整個民族的未來，所以構(gòu)建一個完善的大學(xué)生醫(yī)療保障保體系至關(guān)重要。文章通過對江西財經(jīng)大學(xué)在校生醫(yī)保現(xiàn)狀進行分析，提出構(gòu)建大學(xué)生重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的構(gòu)想，并分析了其構(gòu)建的難點和對策，最后從技術(shù)、經(jīng)濟和操作方面論述其可行性。

關(guān)鍵詞：大學(xué)生；醫(yī)療保險；重大疾??；互助基金；可行性

一、江西財經(jīng)大學(xué)在校生所享醫(yī)療保障現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療保障體系構(gòu)成

在校生醫(yī)保體系主要由兩部分構(gòu)成，第一部分是學(xué)生基本醫(yī)療保險，其又包括兩個部分，一是基本醫(yī)療保險，主要用于支付一般的定點醫(yī)院的門診和住院費用。在江西財經(jīng)大學(xué)，該類保障的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，均由財政補助，個人無需繳費。二是大病補充保險，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是由公開招標(biāo)的保險公司賠付。其繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年15元，于每年9月由個人繳納、學(xué)校代收，統(tǒng)一向南昌市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。第二部分是學(xué)生平安保險，屬于商業(yè)保險。該類保障的繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元，在新生入校時一并繳清大學(xué)四年的費用，共240元，自愿繳納。

（二）現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系存在的問題

1. 大學(xué)生醫(yī)保制度缺乏獨立規(guī)劃，中央政策指導(dǎo)意見實施效果差

在醫(yī)療保障政策制定的過程中，大學(xué)生往往作為政策附加群眾出現(xiàn)。自大學(xué)生醫(yī)療保障制度建立與推行以來，我國并未建立相應(yīng)的社會保險法對其進行保障，未明確政府、高校和大學(xué)生群體這三方在醫(yī)療保障體系中的權(quán)責(zé)義務(wù)關(guān)系，醫(yī)療保障的相關(guān)細節(jié)也未明確規(guī)范，導(dǎo)致一些醫(yī)療糾紛無法直接根據(jù)法律規(guī)定來解決。

2. 學(xué)平險理賠程序復(fù)雜，保障范圍過于局限，投入回報率低

首先，學(xué)平險的賠償手續(xù)比較復(fù)雜，保險人在出險后，要先通知其投保的保險公司，由保險公司對案件進行審核等一系列工作后才進行理賠。其次，只有因意外傷害產(chǎn)生的門診費用和住院醫(yī)療費用才能報銷理賠。死亡賠付很少，意外傷害身故賠償6萬，疾病身故僅3萬，而這難以彌補失去孩子后家里的經(jīng)濟及精神損失。最后，根據(jù)江西財經(jīng)大學(xué)校醫(yī)保辦相關(guān)數(shù)據(jù)估計，每年學(xué)平險的報銷費用還不及保費的1/3，保險公司的利潤巨大。

3. 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障不夠

大學(xué)生納入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在各類醫(yī)院報銷校外門診的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例都不一樣，容易導(dǎo)致寧愿在校醫(yī)院治療的情況，而校醫(yī)院通常設(shè)施簡單，很容易出現(xiàn)耽誤就醫(yī)的現(xiàn)象。大病補充保險最高保額35萬，而諸如白血病等大病的治療費用往往遠遠超過35萬，很多藥物還不在可以報銷的藥物之中，這就造成一些大病的保障遠遠不夠。

二、大學(xué)生重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的構(gòu)想介紹

（一）基本介紹

“大學(xué)生重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)”是在大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，參考“教職工重大疾病互助基金”，對學(xué)平險的挑戰(zhàn)與對目前醫(yī)保體系的改進，旨在增強重大疾病的保障。每年9月，學(xué)生自愿選擇基金份額數(shù)加入社區(qū)，所籌資金形成社區(qū)互助基金，由基金監(jiān)管部門委托學(xué)校附近的國有銀行設(shè)專戶管理，實行專款專用。參保成員民主選舉出的基金的投資部門、執(zhí)行部門和監(jiān)督部門成員，使基金實行收支兩條線管理。正常情況下，參保學(xué)生可在每年6月，根據(jù)相關(guān)辦法，由執(zhí)行部門則在基金平臺上按照相關(guān)規(guī)則對其醫(yī)療費用進行報銷。若有參保學(xué)生急缺醫(yī)療費用，則可在相關(guān)單位的證實下在該網(wǎng)絡(luò)平臺上提前預(yù)支。若在獲得補助限額后，學(xué)生自負費用部分負擔(dān)依舊重大，無力承擔(dān)，還可在該平臺發(fā)起眾籌。同時，學(xué)生基本醫(yī)療保險的報銷操作也納入該平臺，利于學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷處理。平臺建立利用區(qū)塊鏈技術(shù)，信息合理公開，不斷擴大人數(shù)，建立一個由校及省再及國的大型大學(xué)生網(wǎng)絡(luò)互助平臺。

（二）互助基金平臺運行模式圖及解析

該基金平臺可與學(xué)生的百合平臺掛鉤，即門戶網(wǎng)賬號即為該基金平臺賬號。平臺分為兩個通道，一是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和商業(yè)保險的報銷渠道，另一個是互助基金報銷渠道。

三、構(gòu)建的難點及對策

（一）保費的厘定

保費的多少決定著愿意參保大學(xué)生人數(shù)，而人數(shù)則決定著該互助保險是否符合風(fēng)險大量原則。只有符合吸納盡可能多的風(fēng)險單位，才能使用大數(shù)法則精算出具體的保費，確保保險經(jīng)營的穩(wěn)定性。

由于2013年江西財經(jīng)大學(xué)在校生報銷人數(shù)最多，且所用醫(yī)療費最多，所以我們選擇利用該年的數(shù)據(jù)分析。2013年，商業(yè)保險報銷金額為344000元，其中除去居民醫(yī)療保險以及商業(yè)保險后的自付費用共1585004.57元。假設(shè)學(xué)生未使用商業(yè)保險，在申請報銷的201名學(xué)生中，自付費用與人數(shù)情況如表1所示。

參考江西財經(jīng)大學(xué)教職工重大疾病互助保險辦法，因此我們可以設(shè)立如下補助標(biāo)準(zhǔn)，如表2所示。

另外，我們利用表1與表2中的數(shù)據(jù)，計算得出每年大概需要基金總額為80.8萬元，而江西財經(jīng)大學(xué)在校生大約30000人，了解互助平臺的被調(diào)查對象中超過80%的人愿意嘗試互助基金，因此可設(shè)每份基金份額為80.8/（3*0.8）=33.6元。同時，該平臺的基金也接受外界資金的捐助，所以該份額將會少于該金額?？紤]到對于不同的人群其經(jīng)濟能力及對保險的需求不同，我們提出一人可購買多份基金份額的想法。最多購買三份，購買兩份者補助比例在原來基礎(chǔ)上增加10%，最高累計補助限額提高至15萬元；三份則增加15%，最高累計補助限額提高至20萬元。對于家庭貧困的學(xué)生，則可減半?yún)⒈ＹM用。

（二）互助基金的管理

參照保監(jiān)會印發(fā)的《相互保險組織監(jiān)管試行辦法》中的規(guī)定，相互保險組織的資金應(yīng)實行全托管制度?？蓪⒋髮W(xué)生網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的基金由基金監(jiān)管部門委托學(xué)校附近的國有銀行設(shè)專戶管理，實行?？顚Ｓ?。參保學(xué)生共同組成會員大會，是該互助平臺的最高權(quán)力機構(gòu)，采取一人一票的表決方式。會員大會主要負責(zé)選舉產(chǎn)生基金的監(jiān)管、投資、執(zhí)行部門的成員，表決通過基金投資預(yù)算方案、互助社區(qū)的管理辦法等，需有2/3以上的會員同意才可通過?；鸬耐顿Y部門可由會員大會選舉出的金融學(xué)院老師組成，制定基金投資方案和基金的投資；基金執(zhí)行部門可由會員大會選舉出的校醫(yī)保辦老師和信管學(xué)院老師組成，負責(zé)基金的發(fā)放，投資操作和平臺的維護；基金的監(jiān)督部門可由參保學(xué)生選舉出的學(xué)生代表和學(xué)工處的老師組成，負責(zé)監(jiān)督投資和執(zhí)行部門，實行基金籌集、預(yù)算和審核。

（三）互助社區(qū)平臺公開透明措施

要求平臺透明程度提高的同時，將帶來個人隱私泄露的問題。而是否公開透明也關(guān)乎著大學(xué)生對此的信任與了解，進而影響參保人數(shù)，從而影響大數(shù)法則的運用是否正確。因此，我們提出將信息合理公開的想法。例如，在網(wǎng)絡(luò)互助平臺上，將一些證件信息適當(dāng)加上馬賽克。同時，利用區(qū)塊鏈技術(shù)，提高平臺的透明度。任何會員可進入互助基金報銷渠道查詢基金的具體使用情況、余額及投資動態(tài)等信息以及提取的風(fēng)險準(zhǔn)備金等情況。設(shè)置監(jiān)督舉報渠道，并在監(jiān)管部門成立檢查小組。若發(fā)現(xiàn)有任何人員違規(guī)操作，則可實施計入檔案處分以及在平臺發(fā)布嚴(yán)重警告等。

四、特色和優(yōu)勢

（一）費用低，報銷迅速，融合城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷渠道

通過前面保費厘定的計算，可得出該互助社區(qū)的基金份額將低于34元。每年六月份集中在該網(wǎng)絡(luò)平臺上處理過去一年的報銷事項，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)的線上操作使得獲取補助更加快捷。倘若有參保學(xué)生急缺醫(yī)療費用，則可提前預(yù)支基金。商業(yè)保險的投入回報率低、慈善捐助的不確定以及眾保的強制性，相比較于重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的費用低、快捷等特點，可以得出后者更適合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相結(jié)合，來完善大學(xué)生的醫(yī)療保障體系。

（二）擴大了保障范圍，提高了保障程度

大學(xué)生重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的報銷范圍不局限于學(xué)平險的意外傷害，也不局限于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的住院報銷，重在補助醫(yī)療過程中發(fā)生的自付費用部分，而且增加了一些門診大病和慢性病的保障。

（三）基金與眾籌相結(jié)合

參保學(xué)生當(dāng)患有重大疾病需大額醫(yī)療費時，而平臺中的基金不足以幫助該學(xué)生解決時，可以在平臺中發(fā)起眾籌尋求幫助，不僅可以防止眾籌過度、信息不對稱的現(xiàn)象，而且更加全方面的保障大學(xué)生的健康。

五、可行性分析

本次研究以江西財經(jīng)大學(xué)為例，研究大學(xué)生重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)是否可行。選取江西財經(jīng)大學(xué)主要有兩點理由：第一，江西財經(jīng)大學(xué)的學(xué)生來自全國30個省、直轄市，有全日制在校生3萬余人，具有普遍性。第二，其機構(gòu)部門設(shè)置，人力資源以及財務(wù)等均比較完善，可作為一般高校的代表。該網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的可行性研究主要分為技術(shù)、經(jīng)濟和操作可行性。

（一）技術(shù)可行性

根據(jù)江西財經(jīng)大學(xué)目前投入在門戶網(wǎng)以及教學(xué)平臺中的技術(shù)支持，以及建立該網(wǎng)絡(luò)平臺所需要的技術(shù)支持和建成之后維持平臺的一些必備技術(shù)均是一些相對比較簡單的技術(shù)來看，江西財經(jīng)大學(xué)與技術(shù)面建立該平臺是不存在問題的。

（二）經(jīng)濟可行性

首先，建立該平臺僅需要少量的技術(shù)方面的人員，因此在人力上肯定不會存在問題；其次，初期所需運營資本較少；最后，通過保費厘定部分的分析可知該平臺可使大學(xué)生以更低的費用來滿足更多的醫(yī)療保障需求。

（三）操作可行性

首先，根據(jù)我們的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在了解互助平臺的調(diào)查對象中，超過80%的人愿意嘗試網(wǎng)絡(luò)互助平臺，因此平臺建立之后將有足夠大的基數(shù)來滿足風(fēng)險大量原則以及大數(shù)法則，保證平臺正常運行；其次，三方相互監(jiān)管、收支兩條線管理以及各種透明化措施使得基金能夠平穩(wěn)操作；最后，該平臺的建立有利于構(gòu)建和完善大學(xué)生醫(yī)保體系，因此具有操作的可行性。

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*基金項目：構(gòu)建大學(xué)生重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的可行性分析（XS16191）。

（作者單位：江西財經(jīng)大學(xué)）