甲狀腺乳頭狀癌的治療進(jìn)展

龐玉娟　劉文興　高景利　張景義

【關(guān)鍵詞】甲狀腺；乳頭狀癌；治療進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R736.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.32.0.02

1 背 景

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）約占甲狀腺癌的90%，預(yù)后較好。近年來(lái)，由于超聲的廣泛應(yīng)用，PTC得到早期發(fā)現(xiàn)，特別是直徑≤1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的發(fā)病率逐年上升[1]，而總體死亡率并沒(méi)有隨之增加，預(yù)計(jì)到2019年，在美國(guó)它將躍居女性癌癥的第三位，醫(yī)療支出約190～210億美金，對(duì)社會(huì)和個(gè)人造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

2 原發(fā)灶治療

2.1 甲狀腺全切和腺葉切除之爭(zhēng)

原發(fā)灶治療的主要方式仍是手術(shù)，到目前為止，因?yàn)闆](méi)有隨機(jī)大樣本對(duì)照臨床試驗(yàn)，所以?xún)烧忒熜У谋容^主要依賴(lài)回顧性分析，存在爭(zhēng)議。甲狀腺全切的支持者認(rèn)為：①治療更徹底，避免遺漏微小病灶和二次手術(shù)；②便于術(shù)后行放射性治療；③便于通過(guò)Tg濃度、超聲影像和核吸收掃描監(jiān)測(cè)原位是否復(fù)發(fā)；④可以更準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)后分期和危險(xiǎn)度分層[3-4]。甲狀腺腺葉切除的支持者認(rèn)為：①PTC惰性生物學(xué)和預(yù)后良好的特點(diǎn)；②術(shù)后甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)降低；③對(duì)生存率沒(méi)有明確的益處[5]。Bilimoria等[6]利用美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（NCDB）研究52173位PTC患者分析對(duì)直徑>1 cm者進(jìn)行甲狀腺全切，其死亡率和復(fù)發(fā)率低于腺葉切除者。Mendelsohn等[7]運(yùn)用美國(guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)研究22724位PTC患者發(fā)現(xiàn)接受甲狀腺全切或腺葉切除的生存率無(wú)差異。目前，更多的提倡個(gè)體化治療，外科醫(yī)生必須權(quán)衡低?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)與受益，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)下制定整體治療方案，選擇最佳手術(shù)方式。中危和高危特征的患者（包膜外侵犯或局部晚期病變、多灶、侵襲性亞型、侵犯血管、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、患者因素如甲狀腺癌家族史、頭頸部放射史）考慮全切。

2.2 PTMC的手術(shù)范圍之爭(zhēng)

PTMC的手術(shù)范圍也是一個(gè)爭(zhēng)議之處，其疾病管理方式有：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、腺葉切除、甲狀腺全切伴或不伴碘放療。Ito等[8]通過(guò)超聲密切監(jiān)測(cè)評(píng)估1235位經(jīng)細(xì)針活檢穿刺證實(shí)的PTMC患者，排除條件：①已經(jīng)發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②出現(xiàn)侵犯喉返神經(jīng)或氣管征象者；③FNAB發(fā)現(xiàn)高度惡性腫瘤者；④腫瘤位置毗鄰喉返神經(jīng)或氣管者。平均隨訪75個(gè)月，腫瘤增大到1.2 cm或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者被視為病情進(jìn)展，行手術(shù)治療，其中191例患者因?yàn)楦鞣N原因接受手術(shù)，除一例殘余組織復(fù)發(fā)外，其他無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死于PTC。這也提示PTMC的惰性生物學(xué)特性，手術(shù)范圍不必過(guò)大，年齡大的人群可以考慮超聲監(jiān)測(cè)；年輕和中高危PTC患者行積極治療可能更合適。

3 頸部淋巴結(jié)治療

PTC常經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到頸部，早期即可發(fā)生，PTC頸部轉(zhuǎn)移可能與預(yù)后相關(guān)。最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移途徑是原發(fā)灶→Ⅵ區(qū)（也叫中央?yún)^(qū)）→頸側(cè)→遠(yuǎn)處，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常發(fā)生在Ⅵ區(qū)，也可見(jiàn)原發(fā)灶直接轉(zhuǎn)移到頸側(cè)者即跳躍轉(zhuǎn)移。20～90%患者在診斷時(shí)Ⅵ區(qū)已有轉(zhuǎn)移[9-11]，2015ATA指南提出在PTC手術(shù)之前已淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行治療性頸部清掃；推薦對(duì)單灶、腫瘤直徑<1 cm、無(wú)包膜外浸潤(rùn)、無(wú)家族史和頭頸放射史的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者行腺葉切除[4]，除此之外的cN0患者是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（prophylactic central lymph node dissection，pCLND），同樣因?yàn)闆](méi)有大樣本隨機(jī)對(duì)照，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。支持者認(rèn)為：①清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)可以更徹底地去除微小轉(zhuǎn)移灶；②更準(zhǔn)確的臨床分期便于指導(dǎo)患者個(gè)體化治療，對(duì)于年齡>45歲者，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性會(huì)導(dǎo)致臨床分期升級(jí)；③降低甲狀腺免疫球蛋白濃度，減少因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成的再次手術(shù)，可能改善總體生存率。反對(duì)者認(rèn)為：①缺少擴(kuò)大手術(shù)范圍而患者受益的證據(jù)；②對(duì)原位復(fù)發(fā)的影響小，且增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；③可能存在過(guò)度治療，并且增加PTMC的經(jīng)濟(jì)管理

成本[4-12]。

4 131I放療

術(shù)后是否進(jìn)行放療以及放療的劑量應(yīng)該根據(jù)腫瘤特征和危險(xiǎn)度分層而定。2015ATA指南推薦131 I放療作為高危型甲狀腺全切后的常規(guī)手段，應(yīng)用目的在于消除殘余腺葉，而對(duì)低、中危型不常規(guī)推薦，放射劑量分別為：①低、中危型者30 mCi；②高危型且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者≤150 mCi；③對(duì)有肺或骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者100～200 mCi；④年齡大于70歲者≤150 mCi[4]。

5 藥物治療

傳統(tǒng)化療藥物如阿霉素對(duì)病人益處不明顯。小分子化療藥物酪氨酸激酶抑制劑對(duì)發(fā)生轉(zhuǎn)移且131I不敏感的病人50～60%在1～2年內(nèi)控制平穩(wěn)，不可忽略的是該類(lèi)藥物嚴(yán)重的副作用如手足皮膚反應(yīng)、腹瀉、皮疹、疲勞和體重減輕等限制了其應(yīng)用，一般只應(yīng)用于不能手術(shù)切除、131I不敏感而且病情進(jìn)展者[13]。未來(lái)更多小分子化療藥物值得進(jìn)一步探索。

6 總 結(jié)

目前，手術(shù)依然是治療PTC的主要方式，但有趨于保守傾向。外科醫(yī)生要運(yùn)用指南和危險(xiǎn)度分層做好患者手術(shù)范圍、淋巴結(jié)管理和聯(lián)合治療評(píng)估。多學(xué)科合作進(jìn)行個(gè)體化治療，實(shí)現(xiàn)最佳預(yù)后。

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本文編輯：王 琦