再次分配制度下PF醫(yī)師費制度科內(nèi)積分設(shè)計實踐與思考

■ 宋春梅楊思凡朱留寶丁小慶王克霞

再次分配制度下PF醫(yī)師費制度科內(nèi)積分設(shè)計實踐與思考

■ 宋春梅①楊思凡①朱留寶①丁小慶①王克霞①

PF醫(yī)師費 科內(nèi)積分 再次分配

重點介紹了清華大學(xué)附屬北京清華長庚院引入PF醫(yī)師費制度科內(nèi)積分的設(shè)計理念與實踐情況?？苾?nèi)積分由行政職務(wù)、科內(nèi)貢獻、教學(xué)研究、主管評核、醫(yī)療質(zhì)量與獎懲5部分組成。醫(yī)院依據(jù)當前發(fā)展目標賦予指標不同比例分值，通過PF醫(yī)師費制度科內(nèi)積分的評核實踐，有效提升了醫(yī)師教學(xué)、科研的積極性與責(zé)任感，同時引導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)教研分階段協(xié)調(diào)發(fā)展。

Author's address：Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Tsinghua University, No.168, Litang Road, Changping District, Beijing, 102218, PRC

PF醫(yī)師費制度（physician fee，PF）被歐美等發(fā)達國家和我國臺灣地區(qū)的多數(shù)醫(yī)院采用，該制度可以比較合理地計算醫(yī)師的真實勞務(wù)付出，在適當?shù)臈l件下鼓勵醫(yī)師開展風(fēng)險性、技術(shù)含量比較高的醫(yī)療處置項目，在特定的醫(yī)療處置項目上給與醫(yī)師更多獎勵。

但是，醫(yī)院競爭力已不僅體現(xiàn)在醫(yī)療水平上，更是管理能力、教學(xué)能力、科研能力的綜合較量。如何在提升醫(yī)療水平的前提下，提升醫(yī)院綜合競爭力，成為當今亟待解決的問題。作者以北京清華長庚醫(yī)院實踐為例，探討PF醫(yī)師費制度下，醫(yī)師績效獎金再次分配時科內(nèi)積分的分配方法，旨在說明在醫(yī)療機構(gòu)中應(yīng)如何引導(dǎo)醫(yī)師平衡醫(yī)教研工作并積極參與醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展。

1 基本概念介紹

1.1 PF醫(yī)師費制度

PF醫(yī)師費制度指對醫(yī)師在提供某項醫(yī)療服務(wù)時，由主治醫(yī)師親自操作或判讀的項目，應(yīng)分別依不同性質(zhì)、按照一定比例歸屬該醫(yī)師所有，是對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)師收入的調(diào)整，本質(zhì)上是一種特殊的績效評估與薪酬分配辦法[1]。

PF醫(yī)師費制度轉(zhuǎn)變了對醫(yī)師的管理理念，將醫(yī)院和醫(yī)師視為平等的合伙關(guān)系，讓醫(yī)師專心于醫(yī)療工作，不背負醫(yī)院經(jīng)營的風(fēng)險。該制度增加了醫(yī)師的“切身感”，能使醫(yī)師達到這樣的工作境界：醫(yī)師為醫(yī)院工作就像為自己工作一樣努力，從而使醫(yī)師的個人目標與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標高度一致，能極大地提高醫(yī)師的績效水平。

1.2 再次分配制度與科內(nèi)積分

為了達到醫(yī)院的戰(zhàn)略目標——醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)與水平的持續(xù)提高和科室未來的不斷發(fā)展，上述醫(yī)師費除按比例直接劃歸醫(yī)師外，可依據(jù)醫(yī)師“群體執(zhí)業(yè)”特點，充分體現(xiàn)團隊合作與持續(xù)成長，通過積分的方式進行再次分配。將科室為單位群體的共同醫(yī)師費，轉(zhuǎn)變?yōu)榧钺t(yī)師個人報酬的過程，依據(jù)年資、科內(nèi)、收入積分3種積分依比例重新分配達成醫(yī)院的整體目標。

年資積分是指醫(yī)師依據(jù)其職稱等級及其年資所獲得積分。這個設(shè)計既體現(xiàn)了尊重資深醫(yī)師多年的辛苦貢獻、醫(yī)師之間的技術(shù)傳承，也體現(xiàn)了對有成就的年輕醫(yī)師激勵。

科內(nèi)積分是指醫(yī)師個人對該科室行政、教學(xué)科研方面的貢獻得分。為保證統(tǒng)一的計算標準與比例，一般以該科室所有醫(yī)師的年資積分總分作為該科室科內(nèi)積分總分的基準，依據(jù)醫(yī)師個人當月“行政及職務(wù)代理”“對科室貢獻”“科室教學(xué)科研任務(wù)”等得分在全科醫(yī)師科內(nèi)積分總分的比例，再分配至每位醫(yī)師，從而得出每位醫(yī)師的科內(nèi)積分。

收入積分部分主要考核醫(yī)師的醫(yī)務(wù)服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量。同樣，為保證統(tǒng)一的計算標準與比例，也是以該科室所有醫(yī)師的年資積分總分作為該科室平衡積分總分的基準，依據(jù)醫(yī)師個人平衡積分在全科醫(yī)師平衡積分總分的比例，再分配至每位醫(yī)師，從而得出每位醫(yī)師的收入積分。

2 科內(nèi)積分績效考評方法

PF醫(yī)師費科內(nèi)積分是基于醫(yī)院各階段發(fā)展目標，設(shè)定的用以引導(dǎo)醫(yī)師行為、促進其積極參與醫(yī)院發(fā)展并主動從事教學(xué)、科研以及品質(zhì)管理等工作的積分項目?？苾?nèi)積分通常設(shè)定客觀和主觀兩類考核項目，其中客觀考核項目包括行政職務(wù)、科內(nèi)貢獻、研究教學(xué)工作表現(xiàn)、醫(yī)療質(zhì)量與獎懲，主觀考核項目是指主管評核[2]。PF醫(yī)師費制度下的科內(nèi)積分模塊：各模塊的實得積分=∑某項活動的個人賦分值/該項活動全科的人賦分總和×該項活動占科內(nèi)積分的比重。北京清華長庚醫(yī)院現(xiàn)階段科內(nèi)積分在PF醫(yī)師費積分中占比33%，主要考量在于，醫(yī)院的戰(zhàn)略目標是成為醫(yī)教研均衡發(fā)展的研究型醫(yī)院，科內(nèi)積分各項目所占比重如表1所示。

2.1 行政職務(wù)

為保證科室和醫(yī)院各項工作順利開展，部分醫(yī)師將因擔(dān)任科室或醫(yī)院行政職務(wù)而占用其臨床工作時間，所以科內(nèi)積分將會依據(jù)醫(yī)師對科室和醫(yī)院的行政貢獻而賦分。這些職務(wù)包括科系負責(zé)人、負責(zé)科教育工作、負責(zé)科質(zhì)量工作、負責(zé)科研究指導(dǎo)工作、院內(nèi)各委員會委員任職、擔(dān)任院內(nèi)科研項目評審專家等。

其中，科系負責(zé)人是由院長派任，按照貢獻程度，主要由正主任獲得多數(shù)配分，副主任獲得小部分配分；負責(zé)科教育工作者、負責(zé)科質(zhì)量工作者、負責(zé)科研究指導(dǎo)工作者均由科主任派任，依工作量不同賦予不同分值。當一件事情有多名負責(zé)人時，則應(yīng)平均配分。院內(nèi)各委員會委員任職情況和院內(nèi)科研項目評審專家在行政職務(wù)模塊中占的合計比重與負責(zé)科質(zhì)量工作所占的比重相同。院內(nèi)各委員會委員任職情況按主席、副主席和委員等不同級別及出勤率相應(yīng)地加減分調(diào)整。這就要求各委員積極參加委員會，履行委員職責(zé)，出勤率太低反而會扣減相應(yīng)配分。擔(dān)任院內(nèi)科研項目評審專家按照參加項目評審次數(shù)賦分，體現(xiàn)了多勞多得、少勞少得原則。

2.2 科內(nèi)貢獻

醫(yī)師對科室學(xué)科發(fā)展所做的貢獻程度，包括對于科醫(yī)療技術(shù)的提升貢獻和參與公共事務(wù)貢獻。醫(yī)師對于科醫(yī)療技術(shù)的提升貢獻由科主任舉證，依對全科貢獻度排序，全科商討，形成共識后提交科內(nèi)貢獻提報表格確認，經(jīng)論證生效后的技術(shù)貢獻有效期為3年。醫(yī)師參與公共事務(wù)的貢獻包括醫(yī)師在國際或者國內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)協(xié)會任職、在學(xué)術(shù)期刊任職、在政府相關(guān)機構(gòu)擔(dān)任咨詢專家、在上級主管部門擔(dān)任科研項目評審專家等職務(wù)。醫(yī)師通過參與這些公共事務(wù)，一方面與相關(guān)學(xué)科專家進行學(xué)術(shù)交流，了解本學(xué)科的最新進展，有利于本學(xué)科的發(fā)展；另一方面提升科室和醫(yī)院的名譽，得到社會對該醫(yī)師以及該醫(yī)師所在專科、機構(gòu)學(xué)術(shù)地位的認可。

2.3 研究教學(xué)工作表現(xiàn)

研究教學(xué)工作表現(xiàn)是科內(nèi)積分項目中占比最大的一部分，是指醫(yī)師在各類教學(xué)與研究活動中的參與貢獻度與成果，通常包括教師資格、研究工作表現(xiàn)及教學(xué)訓(xùn)練。

研究方面包括3年內(nèi)發(fā)表的學(xué)術(shù)論文、3年內(nèi)所從事的學(xué)術(shù)研究項目和科研成果。學(xué)術(shù)論文按照論文性質(zhì)、刊登雜志的影響因子和作者排名分別進行賦分；學(xué)術(shù)研究項目按照已經(jīng)立項的科研項目級別賦予不同配分，且只有項目負責(zé)人可以配分；科研成果按照成果級別如國家級、省部級和社會力量設(shè)立獎項和排名順序賦予不同配分。

教學(xué)方面包括醫(yī)師所擔(dān)任的教職和參與的教學(xué)訓(xùn)練活動。教學(xué)訓(xùn)練作為PF醫(yī)師費科內(nèi)積分模塊重要的考核對象之一，基于“住院-?？漆t(yī)師一體化培訓(xùn)”項目，根據(jù)各項教學(xué)活動面向群體輻射范圍從廣到微的不同，依次分為全院性專題演講暨病例討論會、院科際聯(lián)合教學(xué)討論會、科內(nèi)教學(xué)研討會、教學(xué)查房、擔(dān)任見（實）習(xí)住院醫(yī)師/研究生指導(dǎo)5類，并考量這5類活動開展頻次的不同及重要性的不同，分別賦予不同的比重。

表1 北京清華長庚醫(yī)院科內(nèi)積分項目設(shè)計與配分表

對于前4類教學(xué)活動，在激勵醫(yī)師多從事教學(xué)活動的同時，也要激勵其參加各項教學(xué)活動，故該4類教學(xué)活動會因主講或參加（含主持）2種參與形式的不同進行不同的配分。而每類教學(xué)活動中不同參與形式的配分相對值，取決于是為了更多地激勵醫(yī)師去主講還是參與，但基本原則是主講的配分絕對值高于參加（含主持）。擔(dān)任見（實）習(xí)住院醫(yī)師/研究生指導(dǎo)這項教學(xué)活動，根據(jù)活動開展內(nèi)容的不同分為教學(xué)門診、病房教學(xué)、醫(yī)師職業(yè)發(fā)展導(dǎo)師和研究生導(dǎo)師4類，并分別按次或人次累計賦分。

2.4 主管評核

PF醫(yī)師費科內(nèi)積分制度強調(diào)在基于客觀數(shù)據(jù)評量的基礎(chǔ)上，預(yù)留給醫(yī)師相關(guān)的各級主管一定比例的裁量權(quán)進行主觀評核，充分體現(xiàn)客觀為主、主觀為輔的結(jié)合評價原則。主管評核的類別設(shè)置，應(yīng)基于醫(yī)院現(xiàn)有的組織架構(gòu)進行設(shè)計，重點考量該級主管與被考量醫(yī)師的業(yè)務(wù)密切程度，賦以不同的裁量權(quán)比例。

北京清華長庚醫(yī)院臨床醫(yī)技科室為大部制，部下設(shè)科，另設(shè)各類委員會進行重要事務(wù)的委員會決策。因此，基于現(xiàn)有的組織架構(gòu)，科內(nèi)積分主管評核模塊分別給科主任、部主任、委員會主席和院長賦予一定比例的裁量權(quán)限。但是各級主管的裁量權(quán)限并不完全是職務(wù)越高，評核權(quán)限越大，而是考量其與醫(yī)師的業(yè)務(wù)交往密切程度，業(yè)務(wù)交集越多賦予的評量權(quán)限越高。

在主觀評核模塊，院長評核權(quán)限最大，可以在主觀評核模塊的總權(quán)重下對所有主管的評核結(jié)果再調(diào)整?？浦魅我蚺c醫(yī)師業(yè)務(wù)交集最多，故擁有除院長之外最大的評量比例，部長次之。而委員會主席，因與各醫(yī)師日常業(yè)務(wù)交集較少，其評量比例雖然較小，但可參考委員會執(zhí)秘單位出具的幕僚意見，進行積分加減調(diào)整。

2.5 醫(yī)療質(zhì)量與獎懲

醫(yī)療質(zhì)量與獎懲模塊的評核是獨立于科內(nèi)積分原設(shè)定的100分范圍之外的評量模塊，進行相應(yīng)的加減分調(diào)整。其中醫(yī)療質(zhì)量與獎懲模塊主要設(shè)計了院長信箱表揚及投訴、病歷懲罰案件、擔(dān)任各項委員會會議缺席懲罰、病歷優(yōu)良醫(yī)師獎勵、見（實）習(xí)醫(yī)師推選的優(yōu)秀主治醫(yī)師獎勵和醫(yī)師資格審查委員會審定的醫(yī)師獎懲5大項。其中表揚及獎勵類正向賦分，投訴及懲戒類負向賦分，分別制定各項的賦分原則按次或件賦分。每位主治醫(yī)師在前述4大模塊的科內(nèi)積分得分基礎(chǔ)之上，直接根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與獎懲的結(jié)果進行加減分調(diào)整，調(diào)整后的結(jié)果為科內(nèi)積分的最終得分。

3 實行科內(nèi)積分制度的思考

3.1 有利于提升醫(yī)師教學(xué)、科研工作的積極性與責(zé)任感

由于當今市場經(jīng)濟影響以及政府補償機制不到位等原因，在各大醫(yī)院中，原本“醫(yī)、教、研”的協(xié)同發(fā)展關(guān)系被破壞，教學(xué)被認為是繁雜的工作，因為回報低且慢而無人問津。而科研作為目前職級晉升的重要指標，帶上了功利色彩，不再是醫(yī)務(wù)人員的興趣所在。對于愿景為爭創(chuàng)國際一流醫(yī)學(xué)中心的一所綜合性醫(yī)院，教學(xué)和科研是無法忽視并需要著力打造的兩個重要方面。對于一所剛開業(yè)不久的新醫(yī)院，對教學(xué)與科研方向的引領(lǐng)顯得更加艱難。為此，醫(yī)院除了為醫(yī)師提供臺灣長庚紀念醫(yī)院的學(xué)習(xí)實踐機會外，更重要的是實施了PF醫(yī)師費制度，通過對科內(nèi)積分進行在地化架構(gòu)設(shè)計，有力地推進了醫(yī)院初期教學(xué)體系、科研體系的建設(shè)，使大家感受到在教學(xué)、科研領(lǐng)域的付出能夠得到同等回報，依據(jù)個人的特長愿意并且熱愛從事教學(xué)、科研工作，從而提升了醫(yī)師教學(xué)與科研的積極性與責(zé)任感[2]。

3.2 合理配置科內(nèi)積分比例，有效引導(dǎo)醫(yī)院當前工作目標

醫(yī)院發(fā)展醫(yī)療是基礎(chǔ)，教育是保障，科研是提升，三者相輔相成，缺一不可?！搬t(yī)、教、研”全面協(xié)同發(fā)展才能使一所醫(yī)院進入可持續(xù)發(fā)展及優(yōu)化狀態(tài)。當然，在醫(yī)院發(fā)展的不同階段，三者的助力作用在其內(nèi)部將會有所轉(zhuǎn)化。怎樣審時度勢，明確現(xiàn)階段發(fā)展目標，并且運用有效的調(diào)控手段進行合理配置資源是我們應(yīng)該認真思考的問題。PF醫(yī)師費制度中的科內(nèi)積分就提供了這樣一個目標調(diào)控的管理手段。醫(yī)院也正是運用了這一手段，在保障醫(yī)療服務(wù)總量穩(wěn)步提升的同時，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)劃教學(xué)初級發(fā)展階段體系構(gòu)建，適當放寬科研資助政策，達到醫(yī)療服務(wù)量提升為主、教學(xué)構(gòu)建基礎(chǔ)、科研寬松培育的醫(yī)院初期發(fā)展目標。但是科內(nèi)積分的項目設(shè)置與配分原則并非一成不變，可以根據(jù)醫(yī)院發(fā)展階段及需要及時進行調(diào)整，以配合醫(yī)院發(fā)展目標的實現(xiàn)。

3.3 規(guī)范客觀指標數(shù)據(jù)，優(yōu)化科內(nèi)積分評核

PF醫(yī)師費制度中科內(nèi)積分的指標涉及二十余項，其中多數(shù)為客觀性指標。由于科內(nèi)積分每年核定一次，數(shù)據(jù)為上年度總和，如果將所有數(shù)據(jù)年終再行統(tǒng)計匯總，工作量可想而知。這就要求我們應(yīng)該注重核算數(shù)據(jù)日常的標準化記錄與輸出，需要提報支持材料的數(shù)據(jù)更需及早審核，分解至季甚至月進行梳理，對于“是或否”此類數(shù)據(jù)年中出現(xiàn)了變更，要及時記錄時間節(jié)點，換算成相應(yīng)比例。要做到精細化管理，需要功能完善的信息化系統(tǒng)給予支持。此外，科內(nèi)積分項目的建立、數(shù)據(jù)結(jié)果的呈現(xiàn)均需要通過正式的途徑與醫(yī)師之間進行反饋溝通，獲得理解，每項指標的審核要求、認證標準、責(zé)任部門、系統(tǒng)建檔人員、后期數(shù)據(jù)輸出統(tǒng)計方式均要事前明確并加以共識。只有這樣，才能對科內(nèi)積分評核做到精準管理、有效管理。因此，不斷提升客觀數(shù)據(jù)的規(guī)范化標準，對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行多次分析利用，挖掘數(shù)據(jù)潛在含義，將是我們?nèi)蘸笮枰獌?yōu)化的方向之一。

[1] 張錦文.臺灣醫(yī)師的薪酬演繹[J].中國醫(yī)院院長，2007(23):27-28.

[2] 楊長青,王克霞.再造醫(yī)酬-PF醫(yī)師費制度實戰(zhàn)全解析[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2015.

The practice and thinking of department's internal score design of physician fee under redistribution system

/ SONG Chunmei, YANG Sifan, ZHU Liubao, DING Xiaoqing, WANG Kexia // Chinese Hospitals. -2017,21(6):13-15

physician fee, department's internal score, redistribution

This paper mainly introduces the design concept and practice of department’s internal score under the rules of physician fee in Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Tsinghua University. Department's internal score is consist of five parts, which are administrative posts, contribution to the development of the department, performance on education & research, assessment of supervisor, rewards and punishments for the quality of medical care. In different stages of the development of hospital, each index will be assigned different values, in order to improve the physician's enthusiasm and sense of responsibility for education and scientific research effectively, and coordinate development of medical, education and scientific research in a phased manner.

2017-04-06](責(zé)任編輯 王遠美)

①清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，102218 北京市昌平區(qū)立湯路168號

王克霞：清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院總執(zhí)行長助理、科教處處長

E-mail: wangkx2707@163.com