基于制度變遷的非營利性醫(yī)療機構營改增研究

高山　張昕男　官翠玲

【摘 要】 “營業(yè)稅改征增值稅”是我國財稅制度的一次重大變革，有利于進一步深化供給側改革，促進經(jīng)濟社會發(fā)展方式轉變。為了有效落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的營改增，推動解決當下非營利性醫(yī)療機構面臨的種種稅收難題，文章基于制度變遷理論，采用文獻研究與比較研究法，對我國非營利性醫(yī)療機構的稅收制度進行了系統(tǒng)的梳理與分析，發(fā)現(xiàn)其現(xiàn)有的稅收制度存在稅收政策操作難度大、缺乏執(zhí)行性、稅收征收監(jiān)管漏洞大、非營利性身份難界定等問題，需進一步規(guī)范和強化稅收制度，實行不同服務間差異化的增值稅稅率，提高稅收制度公平性，強化醫(yī)療機構改革后的稅收管理，以完善醫(yī)療衛(wèi)生領域內的營改增制度調整。

【關鍵詞】 制度變遷； 營改增； 稅收； 非營利性醫(yī)療機構

【中圖分類號】 F810.422 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）12-0094-04

2012年1月1日，上海率先開展了營改增試點工作，行業(yè)范圍主要涉及交通運輸業(yè)和部分現(xiàn)代服務業(yè)，同年9月至12月，試點地區(qū)陸續(xù)增加了北京、江蘇、廣東、湖北等8個試點?。ㄊ校?013年8月，營改增試點工作推向全國，并將廣播影視服務業(yè)納入試點行業(yè)范圍②。2014年1月新增鐵路運輸與郵政服務業(yè)，同年6月又增加了電信業(yè)。2016年5月1日，營改增試點范圍再次擴大，囊括建筑業(yè)、金融業(yè)、房地產(chǎn)業(yè)、生活服務業(yè)等幾乎所有行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)作為提供醫(yī)療服務的特殊生活服務業(yè)也在試點范圍內。

目前，我國提供醫(yī)療服務的機構主要包括非營利性和營利性醫(yī)療機構兩大類，其中非營利性醫(yī)療機構占據(jù)絕對主導地位。鑒于醫(yī)療服務的特殊性，我國政府對賦有公益性質的非營利性醫(yī)療機構給予了許多的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵其切實有效地保障人民群眾的生命健康。然而，原有的稅收制度使得非營利性醫(yī)療機構產(chǎn)生了許多無法抵扣的進項稅，一定程度上增加了其經(jīng)濟負擔，不過隨著營改增在醫(yī)療行業(yè)的逐漸落實，此類長期困擾非營利性醫(yī)療機構的稅收問題將迎刃而解。

一、非營利性醫(yī)療機構稅收制度的變遷

（一）制度變遷理論

制度變遷研究的主要啟蒙者諾思認為：制度變遷是指制度替代、轉換的過程，其實質是高效率的制度替代低效率制度的演變過程。制度變遷主要包括強制性制度變遷與誘致性制度變遷兩類[1]，我國著名經(jīng)濟學家林毅夫認為：強制性制度變遷是指由政府的命令、法律“自上而下”地主導制度發(fā)生變遷的過程；誘致性制度變遷恰好與之相反，是指“自下而上”式的由相關利益群體自發(fā)倡導的制度變遷的過程。一般而言，我國所發(fā)生的制度變遷幾乎是由政府根據(jù)國家發(fā)展需要與民意而主導的強制性制度變遷過程，此次“營改增”稅收制度改革便是如此。

（二）非營利性醫(yī)療機構稅收制度的變遷過程

我國非營利性醫(yī)療機構稅收制度的變遷主要經(jīng)歷了以下調整：

1950年和1955年分別下發(fā)的《關于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知》與《關于貫徹醫(yī)療機構免征工商業(yè)稅的通知》進一步擴大了原本僅針對公立醫(yī)療機構的稅收優(yōu)惠范圍，取消了私立醫(yī)院、診所免繳工商統(tǒng)一稅的三個前提條件[2]，即無論是公立醫(yī)療機構還是私立醫(yī)院或診所，均免繳工商統(tǒng)一稅。

1994年，政府將醫(yī)療服務納入營業(yè)稅應稅對象，并用增值稅與營業(yè)稅替代了原有的工商統(tǒng)一稅。雖然此階段醫(yī)療機構提供醫(yī)療衛(wèi)生服務之所得仍然享有免繳營業(yè)稅的稅收優(yōu)惠，但由于稅收計算方式的不同，利用增值稅與營業(yè)稅代替工商統(tǒng)一稅的做法使醫(yī)療行業(yè)的外在稅收環(huán)境發(fā)生了較大變化。

2000年，《關于醫(yī)療衛(wèi)生機構有關稅收政策的通知》的出臺，標志著我國對非營利性與營利性醫(yī)療機構開始采用不同的稅收征收方式，并規(guī)定：“不按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務收入不享受免稅政策”。

2009年新醫(yī)改后，我國醫(yī)療機構醫(yī)療衛(wèi)生行為所得的稅收政策再次回轉到營業(yè)稅免稅范圍內，即無論是營利性還是非營利性的醫(yī)療機構，均免繳納營業(yè)稅③。針對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務稅收政策的轉變過程，如圖1所示。

二、增值稅與營業(yè)稅的基本理論分析

（一）征收范圍與征收環(huán)節(jié)不同

增值稅與營業(yè)稅均屬于流轉稅，不過其征收的范圍與環(huán)節(jié)存在差異。增值稅是以流轉過程中商品（含應稅勞務）所產(chǎn)生的增值額為計稅依據(jù)，對貨物銷售、進口貨物以及修理修配勞務的個人或單位所實現(xiàn)的增值金額予以稅金征收的稅種；而營業(yè)稅則是對我國境內應稅勞務提供、不動產(chǎn)銷售或無形資產(chǎn)轉讓的單位和個人所獲得的營業(yè)金額予以稅金征收的稅種。

（二）稅率與計稅方法不同

增值稅與營業(yè)稅均是按照比例稅率進行稅額征收，但兩者在稅率及計稅方法上存在差異。具體而言，增值稅原則上存在基本稅率這一概念，即對不同行業(yè)和企業(yè)實行單一化的稅率標準，不過也會根據(jù)實際情況，對部分特殊行業(yè)或產(chǎn)品增設特定的稅率；營業(yè)稅則是對同一行業(yè)的所有營業(yè)性行為按照相同稅率課稅，不針對不同行業(yè)采取差異性稅率，當然，稅法特別規(guī)定的情況除外。

（三）納稅義務人不同

依據(jù)我國相關稅法，增值稅的義務納稅人指的是在我國境內進行貨物銷售、進口貨物以及修理修配勞務等商業(yè)性活動的個人或單位；而營業(yè)稅的納稅義務人則是指在我國境內從事應稅勞務提供、不動產(chǎn)銷售或者無形資產(chǎn)轉讓等營業(yè)性活動的單位以及個人。

三、非營利性醫(yī)療機構現(xiàn)有的稅收制度及存在問題

（一）非營利性醫(yī)療機構現(xiàn)有的稅收制度

我國政府為了更好地保障民眾的生命健康，有效促進非營利性醫(yī)療機構的發(fā)展，針對性地制定了許多優(yōu)惠的稅收鼓勵政策，依據(jù)《關于醫(yī)療衛(wèi)生機構有關稅收政策的通知》《關于非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》《國務院辦公廳轉發(fā)國務院體改辦等部門關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見的通知》等文件，本文將醫(yī)療衛(wèi)生機構有關稅收政策整理如下：

1.非營利性醫(yī)療機構遵照相關政策規(guī)定的價格所取得的醫(yī)療衛(wèi)生服務收入可享受免稅待遇，未按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務收入不得享受這項優(yōu)惠政策。依據(jù)財政部給出的定義，醫(yī)療服務是指醫(yī)療服務機構對患者進行檢查、診斷、治療、康復和提供預防保健、接生、計劃生育等方面的服務，以及與這些服務有關的提供藥品、醫(yī)用材料器具、救護車、病房住宿和伙食的業(yè)務[3]。

2.非營利性醫(yī)療機構所取得的租賃、培訓、投資等收入應按相關規(guī)定繳納相應稅收；機構取得的收入中，除了直接用于醫(yī)療衛(wèi)生條件改善的部分，可經(jīng)稅務部門審核批準后抵扣其應繳納稅收所得款，其余款項按企業(yè)所得稅法征收企業(yè)所得稅；醫(yī)療衛(wèi)生機構的征稅和免稅收入項目應分別核算，費用分攤，不分別核算的，按征稅項目收入征收企業(yè)所得稅[4]。

3.對于非營利性醫(yī)療機構內自產(chǎn)自用的制劑可免征增值稅。

4.對于已經(jīng)實現(xiàn)藥房分離，成為獨立藥品零售企業(yè)的，按企業(yè)標準征收各項稅款。其基本屬性屬于營利性的企業(yè)，是通過藥品銷售實現(xiàn)自身機構的利益，而期間投入非營利性醫(yī)療機構的自身建設中的少部分盈利仍然予以免稅優(yōu)惠，對于剩余盈利則按照相關規(guī)定進行如數(shù)征收。

5.非營利性醫(yī)療機構內自用的土地、車船及房屋可免征土地使用稅、車船使用稅和房產(chǎn)稅。

6.非營利性醫(yī)療機構向依據(jù)國家相關規(guī)定所設立的公益性及非營利性組織捐贈的公益或救濟性捐款可在稅前獲得全額抵扣。

（二）非營利性醫(yī)療機構現(xiàn)有稅收制度存在的問題

目前，我國非營利性醫(yī)療機構執(zhí)行的稅收制度基本是1994年國家稅收政策改革后所形成的，缺少面向非營利性醫(yī)療機構的專項稅收立法原則。而隨著民眾醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的快速增長[5]，非營利性醫(yī)療機構的規(guī)模及數(shù)量迅速擴大，其所依據(jù)的現(xiàn)有稅收制度逐漸暴露出自身固有的弊端，無法適應當下醫(yī)療機構自身發(fā)展的需求。

1.稅收制度操作難度大，缺乏執(zhí)行性。依據(jù)財稅〔2000〕42號文件的相關規(guī)定，對于非營利性醫(yī)療機構遵照國家規(guī)定的價格而取得的醫(yī)療服務收入，可享受免稅優(yōu)惠；對于超出國家規(guī)定價格以外所取得的收入，且未直接用于醫(yī)療條件改善的，需按照企業(yè)所得稅的計稅方法進行征收。然而，由于醫(yī)療行業(yè)的技術門檻較高，醫(yī)療服務和藥品的價格難以絕對掌控，相關稅務人員無法清晰判斷醫(yī)療服務收費是否超標，并且也難以準確辨別機構所獲得的收入是否直接用作改善醫(yī)療條件，因此，該制度的實際操作難度非常大，很難對非營利性醫(yī)療機構進行準確的企業(yè)所得稅征收。

2.稅收征收監(jiān)管漏洞大。截至2016年6月底，我國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構98.9萬個，其中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構92.7萬個，占全部醫(yī)療衛(wèi)生機構的93.7%④。就目前而言，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本全是非營利性醫(yī)療機構（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室），而絕大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等非營利性基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都未進行稅務登記，長期處于稅務部門的監(jiān)管范圍之外，這不僅導致了我國醫(yī)療行業(yè)稅務登記率水平偏低，也影響了政府的財政收入。

3.非營利性身份界定難。由于我國對非營利性與營利性醫(yī)療機構所執(zhí)行的征稅政策不同，非營利性醫(yī)療機構可以享受更多的稅收減免或優(yōu)惠政策。因此，為了得到更多的稅收優(yōu)惠政策，許多營利性醫(yī)療機構便想方設法地與非營利性質“掛鉤”。而政府在進行機構的性質認定時也并沒有制定清晰的資質標準，這就造成部分醫(yī)療機構假借非營利性之名惡意避稅，造成大量稅款流失。

4.非營利性醫(yī)療機構的財務體制不健全。由于目前我國的非營利性醫(yī)療機構絕大多數(shù)是由政府出資興辦的公立醫(yī)療機構，因此，其一直延續(xù)著傳統(tǒng)事業(yè)單位的財務體制，并未按照獨立的經(jīng)營實體進行科學的會計核算，致使稅務部門在進行計稅時問題重重，難以核算準確的應納金額。

四、營改增對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的意義

（一）有利于緩解醫(yī)療機構經(jīng)濟負擔

目前，非營利性醫(yī)療機構在價格高昂的診療設備和中藥制劑的購置方面沒有任何優(yōu)惠的稅收政策扶持（僅僅在疫苗、一級避孕藥品和抗艾滋病等藥品的購置上享受一定程度的稅收優(yōu)惠），而這些必需品的購置往往給醫(yī)療機構帶來許多無法抵扣的進項稅，大大增加了機構自身的經(jīng)濟負擔。實施營改增后，既可以有效避免對醫(yī)療機械和藥品重復征稅，又能夠減少“產(chǎn)出—流通”整個環(huán)節(jié)的稅費，相應減輕醫(yī)療機構在藥品和醫(yī)療器械購置方面的經(jīng)濟負擔，更好地提升醫(yī)院的經(jīng)濟狀況，以進一步改善院內的醫(yī)療條件。以醫(yī)療器械的購置為例，醫(yī)療機構作為營業(yè)稅納稅義務人，在購買醫(yī)療器械時，無法對該項進項稅進行抵扣，因此承擔了本應由患者承擔的稅負，而營改增后，醫(yī)療機構便可對該項稅進行有效抵扣，降低自身的經(jīng)濟成本[6]。

（二）有利于減少個人醫(yī)療支出

長期以來，“看病貴”一直是困擾我國政府與民眾的重大民生難題，這在很大程度上歸咎于我國居民人均可支配收入低以及醫(yī)療自費比例高。從經(jīng)濟學角度來看，社會整體的醫(yī)療資源有限，醫(yī)療服務供給遠低于需求，因此醫(yī)療服務具有一定的排他性和競爭性特征，這便決定了個人的醫(yī)療費用支出受限于個人經(jīng)濟水平。一般而言，工資和薪金是我國居民個人收入的主要來源，而一旦從中扣除醫(yī)療費用后，便很難滿足其他生活支出的需要，嚴重影響居民生活質量的提高。營改增的實施使個人醫(yī)療衛(wèi)生開支獲得了一定程度的制度支持，并在充分保證公共衛(wèi)生支出穩(wěn)步增長的基礎上，有效緩解個人醫(yī)療衛(wèi)生支出增長過快帶來的經(jīng)濟負擔[7]。

（三）有利于構建新的醫(yī)療機構體系

醫(yī)療衛(wèi)生服務事關國計民生，行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展與民眾的生命健康息息相關，為了切實保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性與福利性，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和基本藥物的價格低廉、適宜是必然要求。營改增在醫(yī)療系統(tǒng)的執(zhí)行，將會積極促進醫(yī)療服務行業(yè)征稅體系的建立健全，優(yōu)化醫(yī)療機構的整體布局和醫(yī)療資源的配置，尤其是可以有效解決城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療資源分布不均衡的局面，緩解農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟欠發(fā)達或落后地區(qū)基本醫(yī)療服務供給不足的矛盾，助力建成基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務全覆蓋的新型醫(yī)療衛(wèi)生體系[8]。

五、對策及建議

國際上許多國家已經(jīng)將醫(yī)療衛(wèi)生服務納入到了增值稅的課稅范圍，并針對非營利性醫(yī)療機構制定了特定的稅收扶持政策。如美國政府通過稅收優(yōu)惠方式對非營利醫(yī)療機構予以間接投入，包括給予其免稅資格，允許其發(fā)行免稅債券以改善醫(yī)療條件；法國對非營利性醫(yī)療機構免征所得稅和醫(yī)療服務增值稅；英國則對非營利性醫(yī)療機構中的慈善醫(yī)院予以增值稅、所得稅、遺產(chǎn)稅、資產(chǎn)收益稅及其他稅費的相應減免等[9]。

在充分借鑒國際相關先進經(jīng)驗的基礎上，同時結合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)的現(xiàn)實情況，提出以下建議以有效推進營改增在醫(yī)療行業(yè)的落實。

（一）國家層面

1.將醫(yī)療衛(wèi)生服務納入增值稅的征收范圍

將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入增值稅的征收環(huán)節(jié)，用增值稅制取代現(xiàn)有的營業(yè)稅制，實現(xiàn)醫(yī)療機構在醫(yī)療衛(wèi)生服務中間環(huán)節(jié)增值稅的充分抵扣，促進產(chǎn)業(yè)之間融合，有效減輕醫(yī)療機構的經(jīng)濟負擔，理順醫(yī)療機構與上游相關產(chǎn)業(yè)和下游醫(yī)療服務消費者的關系，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)范化運作，同時消除由于營業(yè)稅和增值稅并行導致的重復征稅的問題，實現(xiàn)稅收結構性調整。

2.開展征管狀況普查，加強監(jiān)管力度

稅務部門對目前的非營利性醫(yī)療機構征管狀況把握不清，我國長期以來也未對非營利性醫(yī)療機構進行過系統(tǒng)甄別與統(tǒng)計。因此，我國多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和村衛(wèi)生室游離于稅務部門的監(jiān)管之外。筆者認為，稅務機關有必要對非營利性醫(yī)療機構的個數(shù)展開“地毯式”普查，了解納稅登記和申報情況，建立戶籍檔案，加大監(jiān)管力度，健全懲戒措施，將現(xiàn)行游離于稅務監(jiān)管體系以外的醫(yī)療機構重新納入到稅務監(jiān)管系統(tǒng)內。同時，加強稅務知識的社會普及，督促單位和個人積極地進行稅務登記，履行納稅義務。

3.在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內實行差異化的稅率政策

在醫(yī)療服務行業(yè)內，針對不同類型的醫(yī)療服務，采取差異性的稅收政策，以實現(xiàn)稅收政策的杠桿平衡功能。對于具有公益性質的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，可予以其較低稅率或免稅的稅收優(yōu)惠政策，以此激發(fā)社會力量參與此類服務的提供，減輕政府財政的壓力，提升基本醫(yī)療服務效率；對于非基本醫(yī)療服務、醫(yī)療機構自主定價的服務或特需醫(yī)療服務，按照市場實際情況，合理制定價格，并按照現(xiàn)代服務類行業(yè)的通行增值稅稅率予以正常征稅，以保證醫(yī)療行業(yè)稅收的穩(wěn)定性，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的良性發(fā)展。

4.構建平等的稅收法治環(huán)境，促進市場作用的發(fā)揮

一方面，對醫(yī)療行業(yè)本身來說，我國目前對于非營利性醫(yī)療機構的稅收優(yōu)惠政策顯著優(yōu)于營利性醫(yī)療機構，這便使得市場規(guī)模原本較小的營利性醫(yī)療機構處于更加劣勢的市場競爭地位。因此，在實施營改增的過程中，應著重考慮不同性質醫(yī)療機構間稅收政策的公平性，即無論是稅收優(yōu)惠還是一般納稅，不區(qū)分醫(yī)療服務提供主體的性質（營利性還是非營利性），僅針對不同類型的醫(yī)療服務采取差異化的稅率征收政策，切實保證各類醫(yī)療機構在公平的市場氛圍內良性競爭，從而實現(xiàn)社會整體醫(yī)療服務水平和質量的提升。

另一方面，就不同行業(yè)來說，在資本自由流動的前提下，由于醫(yī)療行業(yè)本身具備的高風險、高成本特征，如果再加上稅收負擔的比例高于其他行業(yè)，則必然導致醫(yī)療行業(yè)的投資收益率低于社會平均利潤率，一定程度上減少了該行業(yè)社會資金的流入。因此，政府必須根據(jù)醫(yī)療行業(yè)自身的經(jīng)濟負擔來確定其納稅義務，對醫(yī)療服務的課稅給醫(yī)療機構帶來的成本應只限于納稅額，并避免因課稅而增加醫(yī)療機構的其他交易成本。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)層面

1.財務管理方面

在增值稅制度中，納稅義務人分為小規(guī)模納稅人和一般納稅人兩類。當醫(yī)療機構被認定為小規(guī)模納稅人時，機構僅能開具普通發(fā)票，無權開具增值稅專用發(fā)票；當醫(yī)療機構被認定為一般納稅人時，機構只有取得合法有效的增值稅進項稅額，才能進行稅額抵扣，減少機構稅務負擔。而常規(guī)運行中，醫(yī)療機構因其經(jīng)濟規(guī)模通常被認定為一般納稅人，因此，在營改增后的經(jīng)濟活動中，醫(yī)療機構應重視供應商檔案管理，向可以開具合法增值稅專用發(fā)票的產(chǎn)品供應商采購商品，并簽訂相應的采購合同；同時，強化對機構內財務人員的專業(yè)培訓，深化其對營改增含義的認識和改革中相關優(yōu)惠政策的把握，最大限度地減輕醫(yī)療機構的稅務負擔，促進機構健康可持續(xù)發(fā)展。

2.會計核算方面

營改增的落實可以有效解決醫(yī)療機構被重復征稅的問題，顯著減輕機構的稅務負擔，醫(yī)院可以將節(jié)省下的稅款用于改善自身的醫(yī)療條件，提升院內的科研和醫(yī)療服務水平。較于營改增前醫(yī)院所繳納的營業(yè)稅稅種，增值稅的會計核算更為復雜，其采取的是對進項稅的抵扣制，會計核算從收付實現(xiàn)制變更為權責發(fā)生制，涉及到的會計核算科目也相應增多，因此，醫(yī)療機構必須提高對自身會計核算業(yè)務的要求。營改增執(zhí)行后，在收支核算方面，醫(yī)療機構的財務部門需及時補建完成增值稅明細賬，對增值稅專用發(fā)票一一核對其相關信息；在日常賬目往來方面，應著重核對收支賬目較原有政策發(fā)生的變化；在科研項目方面，在科研項目引進時注意款項的換算，以不含稅的款項入賬與增值稅的計算[10]。

3.涉稅納稅方面

第一，需設置專門負責核算、申報和繳納等增值稅管理的崗位，如江蘇試點醫(yī)療機構普遍有財務業(yè)務骨干任增值稅辦稅員；第二，及時改進醫(yī)療機構的票據(jù)管理方法，調整增值稅票據(jù)的購買及使用等責任程序；第三，在制作賬目憑證時，依據(jù)稅務票據(jù)的相關審核要求，明確統(tǒng)一的會計分錄；第四，保證賬簿登記信息與稅務信息的一致性，方便隨時查詢。此外，醫(yī)療機構內的財務部門需進行定期審核與不定期抽查財務工作，及時改進存在的問題和不足，充分實現(xiàn)醫(yī)療機構稅收管理效益最大化。

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