罕見的食管憩室，內(nèi)鏡治療也“通吃”

李全林+周平紅

食管憩室是指食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相同的囊袋，發(fā)生機制尚存爭議。按憩室出現(xiàn)部位，食管憩室可分為咽食管憩室、食管中段憩室（支氣管旁憩室）和膈上食管憩室。咽食管憩室較多見，其次為膈上憩室，支氣管旁憩室最少見。

臨床癥狀因憩室情況而異

食管憩室的早期癥狀為吞咽時有異物感或梗阻感、胸悶、胸骨后痛等；隨著憩室的增大，可出現(xiàn)咽下困難和食物反流；后期憩室繼續(xù)擴大，可引起食管的完全性梗阻，并發(fā)憩室炎、潰瘍、出血、穿孔，嚴重者甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)和食管癌變。

食管憩室是否會出現(xiàn)臨床癥狀，與憩室的大小、深淺、位置、開口的部位、是否存留食物及分泌物等有關(guān)。憩室本身的癥狀與合并癥引起的癥狀往往難以區(qū)分。大而深的憩室易出現(xiàn)食物殘渣潴留，合并憩室炎，導致食物反流、吞咽困難、胸骨后疼痛等癥狀，偶有嗆咳。小而深、呈袋狀的憩室易引起食物潴留，合并憩室炎或憩室周圍炎，會導致異物感、吞咽不利。有的憩室很少產(chǎn)生癥狀，當伴有食管炎、食管癌、小靜脈瘤及靜脈曲張時，則會導致胸骨后疼痛、吞咽困難、嘔血癥狀，但黑便較少。

部分食管憩室，須手術(shù)治療

咽食管憩室及膈上食管膨出型憩室通常需要手術(shù)治療。因為這些憩室一旦形成，常會逐漸增大，使食管不易排空，引起食物存留。存留內(nèi)容物分解腐敗后，癥狀逐漸加重，常合并反流誤吸，繼發(fā)肺部感染等多種并發(fā)癥。食管中段牽出型憩室由于病變小、癥狀輕、一般無須外科治療。若情況嚴重，也應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

手術(shù)方法主要包括：憩室切除術(shù)、抗反流術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)治療目的是連通憩室與食管壁，使食物可以自由通過憩室和食管腔。內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、安全、手術(shù)時間短、恢復快、無皮膚損傷、癥狀緩解明顯、復發(fā)率低、住院時間短，且治療結(jié)果與外科手術(shù)相似，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。

內(nèi)鏡新技術(shù)：治療更“精準”

傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療食管憩室時，需要將形成憩室中隔的黏膜層和固有肌層同時切開，從而使食物從憩室陷凹向外流入食管。術(shù)后穿孔是傳統(tǒng)內(nèi)鏡下憩室切開術(shù)最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率高達6.5%。我們在前期開展大量隧道內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，探索出治療食管憩室的隧道內(nèi)鏡新技術(shù)——經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡憩室中隔離斷術(shù)（STESD術(shù)）。

與傳統(tǒng)內(nèi)鏡切開術(shù)不同，STESD術(shù)是一種以黏膜下隧道作為手術(shù)操作空間的內(nèi)鏡治療技術(shù)，它從根本上改變了傳統(tǒng)手術(shù)的思想和手術(shù)入路，獨辟蹊徑，利用一條1.2米長的特制管狀內(nèi)鏡，在食管壁的表淺黏膜層與較深肌肉層之間的夾層中，建立一條隱形“隧道”，為實施精準手術(shù)提供了良好的視野和空間，能選擇性離斷食管憩室的肌性中隔，同時保證黏膜層的完整性，減少了穿孔和感染的發(fā)生，術(shù)后出現(xiàn)食管瘺、縱膈感染等風險較小，近期以及遠期療效均較好。該方法適用于所有臨床癥狀明顯的食管憩室患者，無明顯禁忌證。

專家簡介

（周平紅：2016年11期67頁）