聯(lián)合檢測(cè)母血HbF、AFP值在預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征中的應(yīng)用價(jià)值

劉瑩

【摘要】 目的：探討聯(lián)合檢測(cè)母血胎兒有核紅細(xì)胞（HbF）、甲胎蛋白（AFP）值在預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2015年5月-2016年11月間本院門診產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦178例，采用KB法檢測(cè)母血HbF水平，ELISA法檢測(cè)母血AFP水平，依據(jù)分娩后檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)將所有孕產(chǎn)婦分為綜合征組和非綜合征組，統(tǒng)計(jì)分析所有孕產(chǎn)婦母血HbF、AFP水平及不同方法預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征發(fā)生的情況。結(jié)果：本研究分娩結(jié)果顯示，23例（12.92%）發(fā)生胎母輸血綜合征，綜合征組母血HbF、AFP水平明顯高于非綜合征組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P<0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，單獨(dú)檢測(cè)母血HbF并以>3%為界限預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為73.91%、89.68%、87.64%，單獨(dú)檢測(cè)母血AFP并以>1000 ng/mL為界限，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為73.91%、90.97%、88.76%，兩者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100%、96.77%、97.19%，兩者聯(lián)合檢測(cè)高于兩者單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：胎母輸血綜合征的發(fā)生與孕產(chǎn)婦產(chǎn)前母血HbF、AFP水平有關(guān)，檢測(cè)上述因子水平在預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征中具有良好的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，且兩者聯(lián)合檢測(cè)具有更好的預(yù)測(cè)效能，有利于指導(dǎo)防治該病。

【關(guān)鍵詞】 母血； 胎兒有核紅細(xì)胞； 甲胎蛋白； 預(yù)測(cè)； 胎母輸血綜合征

【Abstract】 Objective：To discuss the application value of joint detection in maternal blood HbF and AFP to predict fetomaternal transfusion syndrome.Method：From May 2015 to November 2016，178 maternal woman at our outpatient were selected，KB test was used to test the HbF level of maternal blood，ELISA was used to detect the AFP level of maternal blood，all maternal woman were divided into syndrome group and non-syndrome group according to the inspection result of after delivery，the efficiency of two methods to predict fetomaternal transfusion syndrome were analyzed.Result：After delivery，23 cases（12.92%）were diagnosed as fetomaternal transfusion syndrome，the blood HbF and AFP level of syndrome group were higher than that of non-syndrome group，the differences were statistic significant（P<0.05）.ROC curve analysis results showed that the sensitivity，specificity and accuracy of solely detected the maternal blood HbF（limited by if >3%）to predicted fetomaternal transfusion syndrome were 73.91%，89.68%，87.64%，the sensitivity，specificity and accuracy of solely detected the maternal blood AFP（limited by if >1000 ng/mL） were 73.91%，90.97% and 88.76%，the sensitivity，specificity and accuracy of joint detection were 100%，96.77% and 97.19%，which were higher than that of single detected，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The HbF and AFP level of maternal blood is associated with fetomaternal transfusion syndrome，both of which predict fetal blood transfusion syndrome has good sensitivity，specificity and accuracy，but the joint detection has better prediction performance and is helpful to guide the prevention and control of the fetomaternal transfusion syndrome.

【Key words】 Maternal blood； Fetus nucleated red cells； Alpha fetal protein； Predicting； Fetomaternal transfusion syndrome

First-authors address：Xiaolan Peoples Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.013

胎母輸血綜合征是臨床上一組類似輸血反應(yīng)的臨床癥候群，可引起胎兒貧血和發(fā)育受阻，其病死率高達(dá)33%～50%，嚴(yán)重影響母嬰的身體健康和生命安全。目前，胎母輸血綜合征的治療關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)和治療，但其發(fā)病較為隱匿且缺乏特異性的先驅(qū)癥狀和診斷標(biāo)準(zhǔn)，給臨床診治該疾病帶來了嚴(yán)峻困難，故如何有效預(yù)測(cè)其發(fā)生對(duì)防治該疾病具有重要的臨床意義[1]。有研究顯示，甲胎蛋白（AFP）是一種主要來自胚胎肝細(xì)胞的糖蛋白，與胎盤屏障的完整性有關(guān)，其水平變化可有效反映母嬰間的健康狀況[2]。母血胎兒有核紅細(xì)胞（HbF）水平是指胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體血循環(huán)的情況，有研究表明HbF的水平可提示胎兒于母體中失血的程度[3]。對(duì)此，本研究通過檢測(cè)疑似胎母輸血綜合征的孕產(chǎn)婦母血中的HbF、AFP水平，以分娩結(jié)果為對(duì)照，探討不同檢測(cè)方法對(duì)胎母輸血綜合征預(yù)測(cè)的效能，以尋找一種準(zhǔn)確、有效、快速預(yù)測(cè)該疾病的手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2016年11月期間于本院門診產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦178例為研究對(duì)象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒監(jiān)護(hù)出現(xiàn)正弦波、胎心基線變異減少、晚期減速者[4]；②胎動(dòng)減少或消失者；③本人或其家屬簽署知情同意書的孕產(chǎn)婦；④臨床癥狀、病史、超聲和血尿常規(guī)等檢查疑似胎母輸血綜合征，且均為單胎的初產(chǎn)婦。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②巴氏水腫兒者；③精神病病史或腦部嚴(yán)重性疾病者；④拒絕或中途退出本次研究者。依據(jù)分娩后檢查結(jié)果將所有孕產(chǎn)婦分為綜合征組（23例）和非綜合征組（155例）。其中綜合征組年齡21～43歲，平均（31.89±5.81）歲；孕周33～41周，平均（37.01±2.32）周；陰道分娩4例，剖宮產(chǎn)19例；足月產(chǎn)17例，早產(chǎn)6例。非綜合征組年齡22～42歲，平均（31.47±5.73）歲；孕周33～41周，平均（37.21±2.37）周；陰道分娩31例，剖宮產(chǎn)124例；足月產(chǎn)110例，早產(chǎn)45例。兩組孕產(chǎn)婦年齡、孕周、生產(chǎn)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批且通過，所有資料均收集完整且來源真實(shí)可靠。

1.2. 方法 所有孕產(chǎn)婦均給予紅細(xì)胞酸洗脫試驗(yàn)法（KB）檢測(cè)母血HbF水平，即于孕14、30、36抽取孕產(chǎn)婦左上臂靜脈血8 mL，置入無菌抗凝試管中，取4 mL母血常規(guī)制作涂片并自然干燥1 h后用80%乙醇固定5 min，用檸檬酸鹽抗凝血，在4 ℃冰箱內(nèi)保存3 d后置于酸性緩沖液（磷酸鹽檸檬酸，37 ℃，pH 3.3）中5 min，流水沖洗，待干后在蘇木素染色液中染白細(xì)胞1 min，加入0.5%伊紅染色1 min，水洗待干后鏡檢。同時(shí)取4 mL母血常規(guī)血清分離后（3000 r/min，持續(xù)12 min），取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)母血AFP水平（試劑盒均由湖州英創(chuàng)生物科技有限公司提供，所有操作均嚴(yán)格依據(jù)說明書相關(guān)規(guī)定進(jìn)行）。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有孕產(chǎn)婦均進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)、B超、胎動(dòng)檢查，對(duì)新生兒行血常規(guī)、血色素（或引產(chǎn)胎兒行臍血檢查）等檢查以證實(shí)胎母輸血綜合征的發(fā)生[5]，統(tǒng)計(jì)分析所有孕產(chǎn)婦母血HbF、AFP水平及不同方法預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征發(fā)生的情況。其中HbF紅細(xì)胞呈紅色，母體血紅細(xì)胞呈蒼白色，計(jì)數(shù)1000個(gè)紅細(xì)胞中陽性紅細(xì)胞所占百分率即為母血HbF水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，采用ROC曲線分析不同方法預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征的效能，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組母血HbF、AFP水平比較 本研究中，分娩后檢查結(jié)果顯示有23例（12.92%）產(chǎn)婦發(fā)生胎母輸血綜合征，綜合征組母血HbF、AFP水平均高于非綜合征組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 單獨(dú)檢測(cè)母血HbF預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征的ROC曲線分析 結(jié)果顯示母血HbF以>3%為界限時(shí)，6例發(fā)生者漏診，16例未發(fā)生者誤診，單獨(dú)檢測(cè)其水平預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為73.91%（17/23）、89.68%（139/155）、87.64%（156/178），見表2，圖1。

2.3 單獨(dú)檢測(cè)母血AFP預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征的ROC曲線 結(jié)果顯示母血AFP以>1000 ng/mL為界限時(shí)，6例發(fā)生者漏診，14例未發(fā)生者誤診，單獨(dú)檢測(cè)其水平預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為73.91%（17/23）、90.97%（141/155）、88.76%（158/178），見表3，圖2。

2.4 聯(lián)合檢測(cè)母血HbF和AFP預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征的ROC曲線分析 結(jié)果顯示母血HbF以>3%、AFP以>1000 ng/mL為界限時(shí)，5例未發(fā)生者誤診，兩者聯(lián)合檢測(cè)其水平預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100%（23/23）、96.77%（150/155）、97.19%（173/178），見表4，圖3。

2.5 不同方法對(duì)胎母輸血綜合征的預(yù)測(cè)效能比較 聯(lián)合檢測(cè)母血HbF和AFP預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均高于單獨(dú)檢測(cè)母血AFP或HbF，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但單獨(dú)檢測(cè)母血AFP或HbF時(shí)兩者敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

胎母輸血綜合征是指因某種原因胎兒血液通過胎盤時(shí)發(fā)生出血并引起胎兒貧血或母體溶血性反應(yīng)的癥候群，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重貧血、水腫，甚至死亡，其治療關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)與治療[6-9]。近年來，有研究顯示，由于胎母輸血綜合征發(fā)病隱匿且缺乏特異性的先驅(qū)癥狀和診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)胎兒在發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于嚴(yán)重貧血的狀態(tài)，其病死率達(dá)30%～50%，故如何準(zhǔn)確、有效、快速地預(yù)測(cè)該疾病的發(fā)生對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要的臨床價(jià)值[10-13]。有研究顯示，正常情況下胎兒血液不能進(jìn)入母體血循環(huán)，但當(dāng)胎盤屏障受損時(shí)，可導(dǎo)致胎兒血液進(jìn)入母體血循環(huán)引起胎兒失血及母嬰間的溶血性反應(yīng)，從而導(dǎo)致胎母輸血綜合征的發(fā)生[14-16]。有關(guān)研究表明，甲胎蛋白（AFP）是一種主要在胎兒肝中合成的糖蛋白，可經(jīng)過胎盤屏障進(jìn)入母體，其水平變化可有效反映胎盤屏障的完整性[17-20]。

對(duì)此，本研究通過檢測(cè)疑似胎母輸血綜合征的孕產(chǎn)婦母血有核紅細(xì)胞（HbF）、AFP水平，以分娩后檢查結(jié)果為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)綜合征組母血HbF、AFP水平明顯高于非綜合征組，ROC曲線分析結(jié)果顯示，單獨(dú)檢測(cè)母血HbF并以>3%為界限時(shí)，預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為73.91%、89.68%、87.64%，單獨(dú)檢測(cè)母血AFP并以>1000 ng/mL為界限時(shí)，預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為73.91%、90.97%、88.76%，兩者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100%、96.77%、97.19%，表明胎母輸血綜合征的發(fā)生與孕產(chǎn)婦產(chǎn)前母血HbF、AFP水平有關(guān)。檢測(cè)上述因子水平在預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征中具有良好的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，這可能是由于胎母輸血綜合征在發(fā)生發(fā)展過程中，胎盤屏障被破壞而使其完整性被打破，引起AFP通過緩慢彌散以外的方式經(jīng)胎盤屏障進(jìn)入母體，進(jìn)而使AFP直接進(jìn)入母體循環(huán)而表現(xiàn)為母血AFP水平顯著上升。且可能由于胎盤屏障被破壞使胎兒血液可直接少量或大量迅速流入母體血循環(huán)，導(dǎo)致胎兒出血的發(fā)生，即表現(xiàn)為HbF水平上升，同時(shí)過多的胎兒血液進(jìn)入母體血循環(huán)會(huì)引起母嬰間的溶血性反應(yīng)，進(jìn)而引起胎母輸血綜合征的發(fā)生，故檢測(cè)上述因子水平可在一定程度上預(yù)測(cè)該病的發(fā)生。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測(cè)母血AFP和HbF預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均高于二者單獨(dú)檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明二者聯(lián)合檢測(cè)具有更為良好的預(yù)測(cè)效能，更有利于指導(dǎo)該疾病的防治。在本研究中單獨(dú)檢測(cè)母血HbF時(shí)，可能由于母紅細(xì)胞與胎兒紅細(xì)胞耐酸性不同并經(jīng)染色等操作，母血HbF于孕早期開始會(huì)逐漸增加，不同個(gè)體間增加的幅度存在一定的差異，檢測(cè)操作過程中易受血涂片的厚薄、人為計(jì)數(shù)主觀誤差、pH值等因素，導(dǎo)致了漏診誤診發(fā)生。單獨(dú)檢測(cè)母血AFP時(shí)，可能由于AFP本身能夠通過胎盤進(jìn)入母血，其他如子癇前期、染色體異常等疾病可提高AFP通過胎盤進(jìn)入母血的水平等原因影響其預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征發(fā)生的準(zhǔn)確性。但兩者聯(lián)合檢測(cè)可有效彌補(bǔ)兩者存在的不足，避免上述因素對(duì)胎母輸血綜合征預(yù)測(cè)效能的影響，進(jìn)而提高對(duì)該疾病預(yù)測(cè)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，且兩者檢測(cè)方式均具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，易被孕產(chǎn)婦接受，故聯(lián)合檢測(cè)兩者水平有利于指導(dǎo)對(duì)該疾病的防治。

綜上所述，胎母輸血綜合征的發(fā)生與孕產(chǎn)婦產(chǎn)前母血HbF、AFP水平有關(guān)，且兩者聯(lián)合檢測(cè)具有更好的預(yù)測(cè)效能，有利于指導(dǎo)對(duì)該疾病的防治。

參考文獻(xiàn)

[1]鄧璐莎，郭曉玲，鐘進(jìn)，等.1例胎母輸血綜合征的臨床處理分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（33）：138-139.

[2] Bellussi F，Perolo A，Ghi T，et al. Diagnosis of severe fetomaternal hemorrhage：personal experience and systematic review[J].Uhrasound in Obstetrics & Gynecology，2014，44（1）：153-154.

[3] Diver E，May T，Vargas R，et al.Changes in clinical presentation of postterm choriocarcinoma at the New England Trophoblastic Disease Center in recent years[J].Gynecol Oneo1，2013，130（3）：483-486.

[4]瞿琳.胎母輸血綜合征致胎兒窘迫一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（12）：1401-1403.

[5] Christensen R D，Lamnbert D K，Baer V L，et al.Severe neonatal anemia from fetomaternal hemorrhage：report from a multihospital health-care system[J].Journal of Perinatology，2013（33）：429-434.

[6]張志偉.胎母輸血綜合征[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（3）：238-240.

[7] Stroustrup A，Trasande L.Demographics，clinical characteristics and outcomes of neonates diagnosed with fetomaternal haemorrhage[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal & Neonatal Edition，2012，97（6）：405-410.

[8]李玥，張媛，范琴.胎母輸血綜合征1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（3）：231-232.

[9]賈俊松，平莉莉，袁琳，等.胎母輸血綜合征21例臨床分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（12）：756-757.

[10]褚艷俠，孫統(tǒng)超，尹丹.胎母輸血綜合征的診治[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（32）：118-119.

[11] Hanssens S A，Coulon C D，Clouqueur E M，et al.Suspected hemorrhagic ovarian cyst causing fetal anemia measured by the peak systolic velocity in the middle cerebral artery[J].Eur Jour Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，171（1）：187-188.

[12]汪萍，傅丹.胎母輸血綜合征2例報(bào)道[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（3）：237-238.

[13]王娜，田秀英.胎母輸血綜合征致新生兒重度貧血1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（4）：554-557.

[14] Mizuho K，Hiromi K，Akihiko K，et al.Effect of neonatal hemoglobin concentration on long-term outcome of infants affected by fetomaternal hemorrhage[J].Early Human Development，2014，90（9）：431-434.

[15]楊秋紅，吳向華，韓愛卿，等.胎母輸血綜合征8例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22（11）：904-906.

[16]楊樹法，翟燕紅，王文娟.Kleihauer-Betke實(shí)驗(yàn)診斷胎母輸血綜合征[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（2）：52-54.

[17]姜秀娟，胡玉紅，劉雪凈，等.胎母輸血綜合征致胎兒宮內(nèi)窘迫一例分析[J].臨床誤診誤治，2013，26（10）：71-72.

[18] Chambers B，Davies L，Bvana S，et al.Comparison of haemoglobin F detection by the acid elution test，flow cytometry and high-performance liquid chromatography in maternal blood samples analysed for fetomaternal haemorrhage[J].Transfus Med，2012，22（3）：199-204.

[19]劉學(xué)梅，韓秀平，張正良.產(chǎn)前超聲征象評(píng)分聯(lián)合甲胎蛋白檢測(cè)對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的診斷價(jià)值探究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2016，8（10）：45-48.

[20] Gül?en Kutluer，Nedim Mahmut ?i?ek，?zlem Moralo?lu，et al.Low VEGF expression in conceptus material and maternal serum AFP and β-hCG levels as indicators of defective angiogenesis in first-trimester miscarriages[J].Jour of Turk Ger Gynecol Assoc，2012，13（2）：111-117.

（收稿日期：2017-02-13） （本文編輯：周亞杰）