腓骨中上段截骨治療不均勻沉降性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎效果

張林鋒 郭得辛 王順利 史迎賓 辛?xí)粤?/p>

(鄭州市骨科醫(yī)院骨腫瘤骨?、窨?，河南 鄭州 450052)

腓骨中上段截骨治療不均勻沉降性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎效果

張林鋒 郭得辛 王順利 史迎賓 辛?xí)粤?/p>

(鄭州市骨科醫(yī)院骨腫瘤骨?、窨?，河南 鄭州 450052)

目的 評(píng)估腓骨中上段截骨治療不均勻沉降性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的手術(shù)效果。方法 76例(92膝)明確診斷為脛骨近端不均勻沉降性KOA患者，給予腓骨中上段截骨，切除長(zhǎng)度1.5～2 cm。通過視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)、美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS)評(píng)估手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、患者滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況，X線觀察術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)間隙變化情況。結(jié)果 隨訪1～13(平均7.3)個(gè)月，VAS、KSS術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。患者滿意度優(yōu)良86膝(93.5%)。X線測(cè)量短期臨床影像改善59膝(64.1%)。結(jié)論 腓骨截骨通過力學(xué)原理恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡，不干擾膝關(guān)節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定性，可以有效緩解KOA所致的疼痛，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，避免了脛骨高位截骨內(nèi)固定、人工膝關(guān)節(jié)置換假體植入手術(shù)并發(fā)癥。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；不均勻沉降；腓骨截骨

調(diào)查顯示，國(guó)外膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)影像發(fā)病率為15%，60歲以上群體發(fā)病率可達(dá)50%〔1〕；我國(guó)55歲、65歲以上人群X線KOA表現(xiàn)分別可達(dá)60%、80%。該病主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)彈響等，病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，傳統(tǒng)往往采取減少負(fù)重、活血化瘀及營(yíng)養(yǎng)軟骨藥物等保守治療或關(guān)節(jié)鏡清理、脛骨高位截骨、關(guān)節(jié)置換手術(shù)等對(duì)癥治療。張英澤等〔2〕研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不均勻沉降的是誘發(fā)KOA重要因素。本文觀察腓骨中上段截骨治療中老年脛骨平臺(tái)不均勻沉降性KOA效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月至2015年12月腓骨截骨治療不均勻沉降KOA患者中女56例(69膝)，男20例(23膝)，年齡56～83(平均73.2)歲。根據(jù)美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS)，KOA分級(jí)Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)56例。病程4～11(平均5.4)年。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：中老年KOA；臨床表現(xiàn)以內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹鳎孩傧リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄；②膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛為主要癥狀(可為活動(dòng)性疼痛，靜息痛或者指壓痛)；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙軟骨存在破壞。負(fù)重位X線片下肢力線測(cè)量存在膝內(nèi)翻畸形〔3〕。保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)外翻畸形伴外側(cè)間隙狹窄、疼痛；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾??；有外傷史，膝關(guān)節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂；存在半月板撕裂或關(guān)節(jié)游離體導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛及交鎖。

1.3 手術(shù)方法 采用基礎(chǔ)+局部麻醉，仰臥位，術(shù)側(cè)大腿根部扎氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，以截骨段為中心，取1%利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉，于小腿外側(cè)距腓骨小頭6～8 cm沿腓骨走向由近向遠(yuǎn)行縱向直切口3～5 cm，依次切開皮膚、皮下、筋膜，于腓骨長(zhǎng)短肌和比目魚肌間隙鈍性分離，切開剝離腓骨骨膜，顯露腓骨截骨區(qū)，截除1.5～2.0 cm腓骨，骨銼鈍化截骨斷端，骨蠟封堵截骨髓腔，放松止血帶，術(shù)區(qū)止血，根據(jù)創(chuàng)面滲血情況決定是否放置橡皮引流條，縫合切口，包扎固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后基礎(chǔ)麻醉代謝完畢即可離床行走，為減少局部腫脹、滲出，建議術(shù)后第1、2天適當(dāng)減少活動(dòng)量，以臥床靜息股四頭肌鍛煉為主，必要時(shí)扶助行器輔助活動(dòng)，嚴(yán)密觀察傷口滲血情況，對(duì)癥支持治療。術(shù)后12 d拆線。

1.5 隨訪及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后7 d、4 w、半年隨訪，分別采用視覺模擬評(píng)分(VAS)，以0～10分表示，0分表示無痛，10分難以忍受的最劇烈的疼痛，“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為“可”，>“8”分為“差”；KSS分別從患者對(duì)疼痛的主觀感覺、關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性及活動(dòng)功能的評(píng)價(jià)、X線片，評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后疼痛緩解情況、記錄患者內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)間隙寬度變化、關(guān)節(jié)力線健側(cè)移位及滿意度情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行F檢驗(yàn)，Mann-Whitney檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)一般情況及并發(fā)癥情況 手術(shù)時(shí)間15～30(平均21.5)min；失血量10～20(平均14.5)ml；72例切口Ⅰ期愈合，4例脂肪液化、切口滲出，其中1例合并踝關(guān)節(jié)腫脹、腓淺神經(jīng)麻痹，分別給予局部換藥、指導(dǎo)功能鍛煉、理療后痊愈，無化膿性感染病例發(fā)生；患者均隨訪1～13(平均7.3)個(gè)月。

2.2 療效評(píng)價(jià) 術(shù)前術(shù)后VAS、KSS得分差異顯著(P<0.01)，見表1。

表1 腓骨近端截骨術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間VAS和KSS比較分)

2.3 滿意度 滿意度優(yōu)75膝(81.5%)，良11膝(12.0%)，可5膝(5.4%)，差1膝(1.1%)，無效0，優(yōu)良86膝(93.5%)。

2.4 影像學(xué)評(píng)價(jià) X線測(cè)量?jī)?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬32膝(34.8%)，關(guān)節(jié)力線健側(cè)移位27膝(29.3%)，短期臨床影像改善59膝(64.1%)。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)通過髕韌帶、髕骨支持帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板、附著于股骨髁腓腸肌、附著于脛骨內(nèi)側(cè)的縫匠肌、半腱肌、半膜肌及腓骨近端股二頭肌共同維持膝關(guān)節(jié)的功能與穩(wěn)定，是人體解剖最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，是人體主要的負(fù)重與運(yùn)動(dòng)裝置，其功能的優(yōu)劣直接決定著人們的生活質(zhì)量高低。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正常狀態(tài)下脛骨平臺(tái)承擔(dān)3/4以上載荷，由于脛骨平臺(tái)周圍除表面薄層皮質(zhì)骨外，主要由松質(zhì)骨組成，外側(cè)有腓骨支撐，而內(nèi)側(cè)無骨性阻擋，隨著骨量丟失，脛骨平臺(tái)相同負(fù)荷作用下，內(nèi)側(cè)平臺(tái)因支撐強(qiáng)度弱于外側(cè)，久而久之，造成脛骨平臺(tái)不均勻沉降〔1～3〕，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡丟失，膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線內(nèi)移，內(nèi)側(cè)間隙變窄，膝內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)卡壓受累，出現(xiàn)負(fù)重疼痛及伸屈活動(dòng)功能受限。初期發(fā)病患者常常采取減少負(fù)重、口服止痛藥物、局部涂抹藥物、理療、外敷膏藥等方法減輕疼痛，短期內(nèi)可能會(huì)有一定程度緩解癥狀，但膝關(guān)節(jié)內(nèi)部環(huán)境及負(fù)重力學(xué)因素?zé)o法徹底改變，因而治療效果難以維持，易反復(fù)發(fā)作〔4〕；隨病情進(jìn)展，部分患者因難以忍受的疼痛選擇脛骨高位截骨、人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，其有術(shù)后骨愈合、創(chuàng)傷大、花費(fèi)多、技術(shù)水平要求高、高齡患者合并疾病、心理恐懼及花費(fèi)較多等多方面不利因素，患者往往選擇忍受疼痛而放棄手術(shù)治療〔5～7〕。

腓骨截骨術(shù)采取小腿外側(cè)距腓骨小腿約8 cm截?cái)嗖⑶谐s2 cm腓骨，該術(shù)式治病機(jī)制尚不明確，可能機(jī)制是截?cái)嗖⑶谐糠蛛韫?，消除其?duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)的支撐，減輕內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力，促使膝關(guān)節(jié)周圍軟組織“力矩再平衡”，下肢負(fù)重力線向外側(cè)偏移，緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力，阻斷脛骨平臺(tái)發(fā)生不均勻沉降的促發(fā)因素〔3，8～10〕。楊延江等〔5〕將近端脛腓骨關(guān)節(jié)與外側(cè)副韌帶等軟組織分別比作弓、弦，截骨前，上脛腓關(guān)節(jié)結(jié)合緊密，外側(cè)軟組織張力低；腓骨截骨后，小腿后外側(cè)的比目魚肌、腓骨長(zhǎng)肌等小腿肌群將腓骨近端向下牽拉，將脛骨外側(cè)平內(nèi)側(cè)臺(tái)作為一個(gè)杠桿的支點(diǎn)，可將股骨內(nèi)髁撬起，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)壓力減低，受力力線向外側(cè)平臺(tái)轉(zhuǎn)移，股骨下端機(jī)械軸復(fù)位，消除弓弦張力，解除內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎癥狀，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善功能。腓骨截骨手術(shù)為關(guān)節(jié)外手術(shù)，日后若需人工膝關(guān)節(jié)則不會(huì)產(chǎn)生不良影響〔9〕。本組滿意度與文獻(xiàn)〔11〕報(bào)道的70%接近。

本研究臨床效果顯著，但存在不足之處：樣本量小，代表不充分；隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效尚需持續(xù)觀察評(píng)估；本研究為回顧性研究，可能存在回憶偏差，評(píng)分主觀性較強(qiáng)，分值客觀性不足；納入對(duì)象范圍較局限。

綜上，腓骨近端截骨手術(shù)操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，早期臨床效果良好，可延緩或避免膝關(guān)節(jié)置換，不影響后期人工關(guān)節(jié)置換，為治療因不均勻沉降所致KOA提供了一種安全有效的途徑，其長(zhǎng)期療效有待于觀察。

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〔2016-12-19修回〕

(編輯 苑云杰)

張林鋒(1972-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事骨科疾病研究。

R684.3

A

1005-9202(2017)10-2500-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.068