曲美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年充血性心力衰竭患者血清肌鈣蛋白T、心肌酶及P波離散度的影響

郭麗蓉 李衛(wèi)華 孫常青

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部保健病房，福建 廈門 361000)

曲美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年充血性心力衰竭患者血清肌鈣蛋白T、心肌酶及P波離散度的影響

郭麗蓉 李衛(wèi)華 孫常青

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部保健病房，福建 廈門 361000)

目的 探討曲美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年充血性心力衰竭(CHF)患者血清肌鈣蛋白T(TnT)、心肌酶及P波離散度(Pd)的影響。方法 老年CHF患者89例，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照表分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，其中試驗(yàn)組45例，對(duì)照組44例，兩組均臥床休息，給予常規(guī)入院檢查，并給予降血壓、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療，實(shí)施抗菌、β受體阻滯劑、強(qiáng)心劑、利尿劑以及抗血小板制劑等常規(guī)對(duì)癥治療藥物，應(yīng)用洋地黃類藥物治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用曲美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀治療，密切監(jiān)護(hù)患者血常規(guī)、肝腎功能以及心電圖，治療結(jié)束后對(duì)比分析兩組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、6 min步行試驗(yàn)、血清TnT、心肌酶及Pd。結(jié)果 治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組相比總有效率較高(P<0.05)，LVEDD較低，LVEF、6 min步行試驗(yàn)距離高，血清(TnT)水平較低，肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)水平較低，P波最大寬度(Pmax)、Pd、P波最小寬度(Pmin)水平較低(P<0.05)。結(jié)論 曲美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年CHF患者優(yōu)于常規(guī)治療，提升LVEF，改善心功能，緩解病情發(fā)展，預(yù)防心肌重構(gòu)，阻止病情的進(jìn)一步惡化，改善臨床癥狀。

曲美他嗪；阿托伐他??；充血性心力衰竭；血清肌鈣蛋白T；心肌酶；P波離散度

充血性心力衰竭(CHF)是一種由于心血管疾病發(fā)展至終末階段導(dǎo)致長(zhǎng)期心功能不全的綜合征，機(jī)體出現(xiàn)心臟收縮和舒張功能障礙，靜脈回血量不足無(wú)法排出心臟。CHF臨床常見心慌氣短、心悸、呼吸困難以及急性肺水腫等癥狀和體征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)興奮、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦以及惡病質(zhì)等，常見于65歲以上的老年人，人群內(nèi)發(fā)病率為6%～10%〔1〕。研究顯示，曲美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年CHF患者臨床療效顯著，有效改善臨床癥狀〔2〕。血清肌鈣蛋白T(TnT)、心肌酶及P波離散度(Pd)是心肌受損的特異性主要研究指標(biāo)，對(duì)心血管疾病診斷、臨床治療以及預(yù)后具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值〔3〕。本研究旨在探討曲美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年CHF患者血清TnT、心肌酶及Pd的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年1月至2015年7月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的老年CHF患者89例，男57例，女32例，年齡43～79〔平均(63.74±4.14)〕歲，參照紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)〔4〕，Ⅲ級(jí)52例，Ⅳ級(jí)47例。采用隨機(jī)數(shù)字分配法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，其中試驗(yàn)45例，男30例，女15例，年齡44～79〔平均(64.63±8.14)〕歲；對(duì)照組44例，男27例，女17例，年齡43～78〔平均年齡(63.01±8.35)〕歲，兩組性別、年齡、體重、病程以及病情等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：陣發(fā)性的夜間呼吸困難，頸靜脈怒張，肺水腫，心界擴(kuò)大，急性肺水腫，第三心音奔馬律，肺部啰音，靜脈壓增高>16 cmH2O；②踝部水腫，夜間咳嗽，活動(dòng)后呼吸困難，肝腫大，胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3，循環(huán)時(shí)間>25 s，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，心動(dòng)過(guò)速；治療后5 d體重降低4.5 kg；③患者均為自愿參與本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。所有患者符合①或②，均符合③。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①藥物過(guò)敏史，接受免疫抑制劑治療的患者；②心肌梗死急性期、風(fēng)濕免疫性疾病、心源性休克、嚴(yán)重心律失常以及嚴(yán)重心、肝、腎等多臟器功能障礙或衰竭；③惡性腫瘤、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均臥床休息，給予血尿常規(guī)、血脂、血糖、凝血功能以及動(dòng)態(tài)心電圖等檢查，參照急慢性心力衰竭診斷和治療指南，低鹽低脂低糖飲食，醫(yī)護(hù)人員選擇合理方案治療，并給予降血壓、吸氧、利尿、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療，實(shí)施抗菌、硝酸酯類、β受體阻滯劑、強(qiáng)心劑、利尿劑以及抗血小板制劑等常規(guī)對(duì)癥治療藥物試驗(yàn)組應(yīng)用曲美他嗪(遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083806 ) 聯(lián)合阿托伐他汀(商品名立普妥，愛爾蘭 Pfizer Ireland Pharmaceuticals，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120050)治療，曲美他嗪60 mg/24 h，3次/d，1片/次，三餐時(shí)服用；阿托伐他汀20 mg/d晚間服用，療程6個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) 于治療前以及治療后6個(gè)月根據(jù)NYHA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)心功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)定，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)；進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)：平直道路里盡可能快的行走，觀察并記錄6 min內(nèi)的最大步行距離。

1.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《心血管病治療指南和建議》〔6〕中的相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定：顯效：治療結(jié)束后臨床癥狀和體征完全消失，心電圖基本恢復(fù)正常，心功能Ⅰ級(jí)；有效：臨床癥狀和體征明顯改善，心電圖ST段于治療前壓相比低于0.05 mV，心功能I級(jí)或Ⅱ級(jí)證實(shí)；無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)改善或加重，心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.2.4 兩組TnT、心肌酶譜水平檢測(cè) 于患者治療前后采取空腹外周靜脈血5 ml，置于無(wú)菌無(wú)抗凝管內(nèi)，靜置30 min，3 000 r/min離心15 min，取上清液，收集其血清標(biāo)本于-70℃冰柜內(nèi)冷凍保存。實(shí)驗(yàn)時(shí)，取出并進(jìn)行解凍，采用人心肌特異性TnT酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒，實(shí)施免疫散射比濁法檢測(cè)TnT水平；采用人肌酸激酶(CK)ELISA試劑盒、CK同工酶(CK-MB)試劑盒與乳酸脫氫酶(LDH)檢測(cè)試劑盒，實(shí)施ELISA法檢測(cè)CK、CK-MB、LDH水平。

1.2.5 Pd檢測(cè) 患者取仰臥位，囑自由平穩(wěn)呼吸，確保呼吸頻率、心率以及PR間期等均與平時(shí)相近，擦拭干凈放置導(dǎo)聯(lián)處皮膚，降低肌電干擾，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，紙速50 mm/s，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)量P波時(shí)限，并取3個(gè)清晰圖形取平均值為該導(dǎo)聯(lián)P波持續(xù)時(shí)間，測(cè)量最少8個(gè)導(dǎo)聯(lián)，采用心電圖自動(dòng)分析軟件進(jìn)行P波最大寬度(Pmax)與最小寬度(Pmin)檢測(cè)，Pd是Pmax與Pmin的差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后試驗(yàn)組臨床總有效率(95.56%，顯效22例，有效21例，無(wú)效2例)高于對(duì)照組(79.55%，顯效18例，有效17例，無(wú)效9例)(P<0.05)。

2.2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 治療前兩組LVEF、 LVEDD 和6 min步行試驗(yàn)距離比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后兩組LVEDD下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF、6 min步行試驗(yàn)距離升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組LVEF、 LVEDD和6 min步行試驗(yàn)比較

與治療前比較:1)P<0.05；與對(duì)照組比較:2)P<0.05；下表同

2.3 兩組血清TnT水平比較 治療前兩組血清 TnT水平比較〔試驗(yàn)組：(1.02±0.02)μg/L，對(duì)照組(1.03±0.03)μg/L〕無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組均下降(P<0.05)，且試驗(yàn)組〔(0.18±0.02)μg/L〕低于對(duì)照組〔(0.46±0.02)μg/L，P<0.05〕。

2.4 兩組心肌酶比較 治療前兩組CK、CK-MB、LDH水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組均下降，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心肌酶水平比較

2.5 兩組Pd比較 治療前兩組Pmax、Pd、Pmin水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組均下降，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組相比(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Pd水平比較

3 討 論

各類心血管疾病晚期的共同結(jié)局為CHF，患者出現(xiàn)心室泵血低下，可見肺瘀血、心排血量降低，機(jī)體各種體液指標(biāo)發(fā)生改變，長(zhǎng)期的CHF誘發(fā)心臟結(jié)構(gòu)及功能不斷受損，到一定程度后引起心室重構(gòu)〔7〕。

臨床常規(guī)藥物利尿劑、β受體阻滯劑、強(qiáng)心劑以及洋地黃等可改善患者癥狀，緩解心功能障礙，但是長(zhǎng)期應(yīng)用療效較差，病情易復(fù)發(fā)。曲美他嗪是一種抗心絞痛藥物，具有維持細(xì)胞在缺氧或缺血情況下正常的能量代謝，抑制游離脂肪酸代謝，提高乳酸的利用率，保護(hù)離子泵的正常功能，鈉-鉀流運(yùn)轉(zhuǎn)正常，阻礙心肌細(xì)胞內(nèi)氧自由基產(chǎn)生，預(yù)防心肌內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)作用〔8〕。他汀類藥物是新型羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑，具有降血脂，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的作用〔9〕，阿托伐他汀是一線他汀類藥物，臨床降血脂療效顯著，已證實(shí)其可通過(guò)阻礙內(nèi)源性膽固醇的合成，抑制CHF患者的炎癥反應(yīng)，預(yù)防心肌重構(gòu)的發(fā)生。曲美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年CHF患者臨床療效顯著，降低住院率以及住院天數(shù)，通過(guò)干預(yù)心肌能力中的代謝環(huán)節(jié)，改善心肌功能修復(fù)，改善患者臨床癥狀和體征，預(yù)防心肌重構(gòu)。本研究結(jié)果表明曲美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年CHF患者優(yōu)于常規(guī)治療，提升LVEF，降低LVEDD，有效阻止病情的進(jìn)一步惡化，改善臨床TnT是一種存在于橫紋肌的高效調(diào)節(jié)蛋白，抑制肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白的相互作用，通過(guò)對(duì)鈣控制肌肉收縮〔10〕。機(jī)體出現(xiàn)心肌損傷時(shí)，TnT與原肌球蛋白結(jié)合后大量釋放入血，血液中TnT的含量與心肌受損程度呈正相關(guān)。曾有研究顯示，CHF患者與正常對(duì)照組相比，TnT水平升高，可以作為應(yīng)心肌損傷以及受損程度的主要指標(biāo)〔11〕。心肌酶譜CK、CK-MB、LDH大量存在于心肌細(xì)胞中，心肌受損越嚴(yán)重CK、CK-MB、LDH入血水平越高，是在心肌及骨骼肌中含量以及變化較高的指標(biāo)，對(duì)臨床綜合檢測(cè)價(jià)值高。證實(shí)曲美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年CHF患者可有效降低血清TnT、心肌酶譜水平，改善心功能，緩解病情發(fā)展。

Pd是反映心房?jī)?nèi)存在部位依從性非均質(zhì)電活動(dòng)的新觀念。當(dāng)患者Pd超過(guò)40 ms時(shí)，證實(shí)心房出現(xiàn)心律失常，心肌細(xì)胞受損，患者可能出現(xiàn)心肌缺血、心房肌纖維化以及心力衰竭等，有效預(yù)測(cè)房性心律紊亂以及心功能狀況。老年CHF患者出現(xiàn)心律失常，不同部位心房電活動(dòng)的心電向量以及彌散度出現(xiàn)顯著差異，隨病情加重引起Pd增高，有效區(qū)分高危人群。本研究表明曲美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年CHF患者，降低Pd，改善心功能，預(yù)防心律失常以及心肌重構(gòu)。

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〔2016-12-21修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

國(guó)家自然科學(xué)基金(No.81641020)

李衛(wèi)華(1962-)，男，碩士，教授，主要從事動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制的研究。

郭麗蓉(1977-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病研究。

R54

A

1005-9202(2017)10-2416-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.029