微創(chuàng)快速康復外科技術治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸對呼吸功能的影響

王慶淮 譚寧

· 論著 ·

微創(chuàng)快速康復外科技術治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸對呼吸功能的影響

王慶淮 譚寧

目的 探討電視胸腔鏡手術(VATS)+快速康復外科(FTS)技術下單操作孔行肺大皰切除術與傳統(tǒng)開胸手術行肺大皰切除術治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸(PSP)術后對患者呼吸功能的影響。方法回顧性分析2008年1月至2015年12月在廣西貴港市人民醫(yī)院胸心外科收治的52例PSP合并肺大皰形成的患者，其中VATS+ FTS下單操作孔行肺大皰切除術30例(VATS+ FTS組)、傳統(tǒng)開胸手術行肺大皰切除術22例(傳統(tǒng)開胸組)，比較兩組患者手術前后肺功能指標[第一秒用力呼氣容積(FEV1)、每分最大通氣量(MMC)、用力肺活量(FVC)]、血氣分析指標[動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、剩余堿(BE)]以及術后并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結果 兩組患者術前肺功能和血氣分析指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但術后VATS+ FTS組的肺功能和血氣分析指標恢復均優(yōu)于傳統(tǒng)手術組，且VATS+ FTS組的肺部感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)開胸組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 VATS+ FTS下單操作孔行肺大皰切除術治療PSP患者術后對呼吸功能影響小，術后恢復快，有利于患者快速康復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是一種比較理想的治療手段。

原發(fā)性自發(fā)性氣胸； 肺大皰； 電視胸腔鏡手術； 快速康復外科； 呼吸功能

原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primary spontaneous pneumothorax，PSP)是指肺內(nèi)壓力升高，導致肺大皰突然破裂而出現(xiàn)的氣胸。PSP是一種常見的胸部疾病，外科手術是有效的治療方法，但采取不同的治療方法對療效會產(chǎn)生一定的影響，尤其會因不同的圍手術期流程產(chǎn)生不同的結果。快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念最早由丹麥醫(yī)生Kehlet等[1]在2001年提出，主旨是采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的優(yōu)化措施，以降低患者手術應激和并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，加快康復速度，縮短住院時間，節(jié)省住院費用[2]。這項技術最早是應用在腸道腫瘤的治療中并取得了良好的效果，相反在治療PSP方面的報道比較少。

本文回顧性分析了52例PSP合并肺大皰形成患者采用電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)+FTS下單操作孔行肺大皰切除術或傳統(tǒng)開胸手術，分析兩種術式對患者術后呼吸功能的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、 臨床資料

收集2008年1月至2015年12月廣西貴港市人民醫(yī)院胸心外科收治的52例PSP伴肺大皰形成患者。按照患者入院時的單雙數(shù)順序隨機分成VATS+ FTS組和傳統(tǒng)開胸組。

1. 病例納入標準：①發(fā)病時有胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難等臨床癥狀；②64排高分辨率螺旋CT(high resolution spiral，HRCT)檢查明確是PSP合并肺大皰形成，并符合診斷標準(HRCT檢查明確是PSP合并肺大皰形成)；③經(jīng)過保守治療后還有明顯的氣胸；④能夠耐受手術治療并具備手術指征；⑤患者愿意接受手術治療。

2. 病例排除標準：①有手術禁忌證；②合并嚴重感染；③合并肺結核、腫瘤或胸腔積液；④胸部第二次手術；⑤不同意手術治療；⑥無臨床癥狀。

最終納入病例為VATS+ FTS下單操作孔行肺大皰切除術30例，傳統(tǒng)開胸組22例，治療方案均獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理學會審批，并獲得患者知情同意。

二、 方法

1. 手術方法：①VATS+FTS組：采取雙腔氣管插管全身麻醉，健側單肺通氣，健側臥位，患側上肢固定于托手架上，術者站立于患者腹側，單孔操作(1個觀察孔、1個操作孔)，在腋中線第7、8肋間取一個1.5 cm切口為觀察孔，置入30°胸腔鏡；在胸腔鏡引導下方便肺大皰切除操作的位置取2.0～2.5 cm切口為操作孔，一般選擇患者腋前線第3、4肋或第4、5肋間。②傳統(tǒng)開胸組：采取傳統(tǒng)開胸手術，一般切口長10～20 cm。兩組患者均行肺大皰縫扎、切除或直線切割縫合器切除，術畢常規(guī)注射生理鹽水進行漏氣試驗，觀察是否出現(xiàn)漏氣、肺大皰遺留，再使用碘附紗布進行胸膜固定。常規(guī)在腋中線第7、8肋間置入18F或30F胸腔閉式引流管，術后接引流瓶負壓吸引，引流壓力5～10 cmH2O。

2. 圍手術期治療方法：①VATS+FTS組：術前禁食8 h、禁飲2 h，麻醉后插尿管，全身麻醉下行VATS手術治療，選擇18號胸腔引流管，術后36 h內(nèi)拔除胸腔閉式引流管，術后36 h內(nèi)拔除尿管，術中液體控制在25～30 ml/kg，以膠體輸液為主，術后自控鎮(zhèn)痛泵(靜脈留置應用2～36 h)鎮(zhèn)痛，術后6 h予以飲食，以碳水化合物為主，術后24～36 h下床活動。②傳統(tǒng)開胸組：術前禁食12 h、禁飲4 h，術前30 min插尿管，全身麻醉下行傳統(tǒng)開胸手術治療，選擇30號胸腔引流管，液體≤100 ml/d，拔除引流管，一般留置2～5 d；術后2～4 d內(nèi)拔除尿管，術中不控制輸液量，由麻醉師選擇液體量，術后按需要給予口服或肌注藥物鎮(zhèn)痛，一般在術后第2天進行飲食，第3～5天拔除胸腔閉式引流管后下床活動。

3. 觀察指標：檢測患者手術治療后第3天的肺功能指標，即第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)、每分最大通氣量(maximum minute ventilation，MMV)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)，以及血氣分析指標動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、剩余堿(residual alkali，BE)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)等情況。

4. 隨訪：兩組患者出院后通過電話或門診隨訪，其內(nèi)容包括是否出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難癥狀等，復查胸部CT是否有氣胸或出現(xiàn)新的肺大皰等情況，隨訪6個月至5年。

三、 統(tǒng)計學處理

結 果

一、 兩組患者基線資料比較

VATS+ FTS組與傳統(tǒng)開胸組患者的年齡、性別構成、病程、肺大皰位置比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

二、 兩組患者手術前后肺功能和血氣分析指標比較

VATS+ FTS組與傳統(tǒng)開胸組患者的術前肺功能和血氣分析指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但VATS+ FTS組的術后肺功能和血氣分析指標均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2、3)。

三、 兩組患者術后其他指標比較

與傳統(tǒng)開胸組比較，VATS+ FTS組患者的呼吸機應用時間和住院時間均顯著縮短，肺部感染率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

四、 兩組患者術后并發(fā)癥和隨訪情況

兩組患者術后出現(xiàn)的并發(fā)癥均是肺部感染，經(jīng)積極抗感染治療后，痊愈出院，無死亡病例發(fā)生。隨訪6個月至5年，均未見患側氣胸復發(fā)。

表1 VATS+ FTS組與傳統(tǒng)開胸組患者基線資料比較

表2 VATS+ FTS組與傳統(tǒng)開胸組患者手術前后肺功能指標比較±s)

表3 VATS+ FTS組與傳統(tǒng)開胸組患者手術前后血氣分析指標比較±s)

“-”表示無統(tǒng)計學意義

表4 VATS+ FTS組與傳統(tǒng)開胸組患者術后情況比較

討 論

PSP是胸外科常見疾病，是一種需要立即進行治療的急癥。臨床上一般會出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，主要病因多數(shù)是肺大皰破裂而引起自發(fā)性氣胸。近年來，PSP患者發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。在治療上一般包括內(nèi)科保守治療和外科手術治療兩種方法。內(nèi)科保守治療效果差，住院時間比較長；而手術因其可以避免或減少復發(fā)而成為治療PSP的主要方法，外科治療能夠在最短的時間內(nèi)治愈PSP。但是采取常規(guī)開胸手術治療還是VATS微創(chuàng)手術治療，對患者術后的呼吸功能是有影響的。目前關于不經(jīng)過內(nèi)科保守治療，而早期VATS+ FTS下單操作孔行肺大皰切除術對患者術后呼吸功能影響的文獻報道較少。

肺大皰主要繼發(fā)于細小支氣管的炎性病變，可以使細小支氣管黏膜發(fā)生水腫或管腔狹窄[3]。自發(fā)性氣胸患者輕則出現(xiàn)輕度活動受限、咳嗽、氣促、胸悶、胸部疼痛等癥狀，重則出現(xiàn)張力性氣胸，影響到患者的血液循環(huán)和呼吸，如果出現(xiàn)呼吸困難后沒有及時診治，將會出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，威脅到患者的生命安全[4]。PSP是因為肺大皰形成后出現(xiàn)的肺大皰破裂漏氣所致，也是肺大皰主要的并發(fā)癥，治療上一般予以實施手術切除肺大皰才能比較徹底治療，降低復發(fā)率，但是選擇何種手術方式治療，效果是有區(qū)別的。尤其是圍手術期對肺功能的影響比較明顯，患者術后因切口疼痛導致呼吸加快，從而影響呼吸功能，因此進行及時有效的外科手術治療非常必要，其目的在于切除病灶，促進肺功能的恢復，同時降低并發(fā)癥發(fā)生和肺大皰復發(fā)率。但傳統(tǒng)開胸手術因為手術切口比較長，一般在10～20 cm，手術損傷嚴重，肋骨間神經(jīng)損傷明顯，尤其是手術中牽開肋骨、胸壁、肩胛骨，大面積損傷肌肉、血管、神經(jīng)，破壞胸廓的完整性、穩(wěn)定性及對肋間神經(jīng)的擠壓，術中出血多，術后傷口疼痛明顯、出血概率大，對呼吸功能影響明顯，患者術后早期不敢進行呼吸功能鍛煉，平臥時容易壓到傷口，或進行肺功能鍛煉、拍背排痰時因背部疼痛而影響拍背，出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，目前這種手術方式的應用已逐漸減少。但VATS憑借其微創(chuàng)手術的優(yōu)勢和良好的治療效果逐漸被患者和醫(yī)生認可[5]。

20世紀90年代VATS逐步應用于胸部手術，成為處理氣胸和切除肺大皰的金標準，是較為理想成熟的手術[6]。VATS下手術治療自發(fā)性氣胸具有視野清、創(chuàng)傷小的優(yōu)點[7]。90%以上的VATS+FTS患者能夠在術后2 d內(nèi)進行早期肺功能鍛煉，而傳統(tǒng)開胸組只有10%～20%的患者能夠進行早期肺功能鍛煉，這可能與術后切口疼痛有明顯關系。胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸效果令人滿意[8]。胸腔鏡手術具有較好的視野，可以全方位清晰地檢查肺大皰的裂口和位置，能夠徹底將肺大皰切除或縫補[9]。不僅如此，單操作孔治療還能滿足廣大患者的美容要求，尤其對于女性患者而言，其切口位于乳房下緣，可將觀測孔與操作孔設計于同一水平面，且切口小、隱蔽性高，患者可通過穿戴寬帶胸罩將其完全遮蔽，不僅不會對治療效果造成影響，還不會對美觀性造成影響[10]。

本研究將FTS護理在VATS患者圍手術期護理中的應用效果從生命質量、睡眠質量、并發(fā)癥等方面進行探究及觀察，并與常規(guī)手術護理的患者比較，結果顯示觀察組術后并發(fā)癥明顯低于對照組，說明FTS理念護理模式在VATS患者圍手術期的應用效果較好[11]。而本研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者術后的并發(fā)癥主要是肺部感染，其中VATS+ FTS組并發(fā)癥發(fā)生率6.7%，傳統(tǒng)開胸組為18.2%，主要原因可能是開胸手術治療時間長、損傷大、出血多，患者術后早期不敢進行呼吸功能鍛煉等因素引起。兩組感染患者術后加強了抗感染治療，均治愈出院。隨訪6個月至5年，患者術后一般情況平穩(wěn)，未見患側氣胸復發(fā)。兩組患者術前肺功能和血氣分析指標比較差異均無統(tǒng)計學意義，但術后均有統(tǒng)計學差異，且VATS+ FTS組治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組。那么，在肺大皰切除治療中FTS是否也能加快患者機體康復，目前尚無同類研究。疼痛可以引起應激反應，使患者血壓升高、心動過速、心律失常；疼痛也可使患者潮氣量減少，呼吸頻率加快并抑制自發(fā)深吸氣，加重肺泡通氣不足；疼痛還可抑制患者的咳嗽反射，氣管及支氣管內(nèi)分泌物不易排出，嚴重者導致肺部感染或肺不張；VATS對胸壁完整性保護優(yōu)于傳統(tǒng)開胸術，術后疼痛明顯減輕[12]。自發(fā)性氣胸治療的目的主要是消除病原，促進患肺的復張，以及降低復發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生率等[13]。

而我們早期在VATS+ FTS下單操作孔行肺大皰切除術治療PSP是一種比較微創(chuàng)的手術模式，達到了手術切除病灶，又達到了治療效果，對患者手術損傷少，術后恢復快速，疼痛明顯減少，可以進行相應地呼吸功能鍛煉，促進術后快速康復，有利于肺功能的恢復。整合患者家屬、醫(yī)護人員的力量，術后及時有效地指導患者進行呼吸功能鍛煉，患者應用霧化噴喉后再進行拍背排痰，霧化吸入時患者一般采取坐位或半坐臥位，進行深吸氣、吸氣末屏氣，鼓勵患者用力咳嗽、排痰，及早進行功能鍛煉，早期下床活動，肺功能鍛煉，量力而行，循序漸進，最簡單而有效的方法是反復吹氣球進行肺功能鍛煉。

FTS 的內(nèi)容涉及多學科領域，并非外科學的獨立分支，而是對傳統(tǒng)外科學的重要補充與完善，F(xiàn)TS 宗旨是為患者提供最優(yōu)質的服務、最大的益處和最少的損傷，要實現(xiàn)FTS的宗旨需要外科醫(yī)師、麻醉師、康復治療師、護士與患者共同組成一個團隊，多方密切合作[14]。隨著腔鏡技術及微創(chuàng)器械的發(fā)展，VATS手術以其創(chuàng)傷小，以及患者恢復快、痛苦小、住院時間短，且無須較長的手術切口，對患者的美觀不產(chǎn)生影響等優(yōu)點獲得了廣大醫(yī)患人員的共同認可[15]。因此，我們認為VATS+ FTS下單操作孔手術切除肺大皰+胸膜固定術+最大限度保護肺功能是治療PSP伴肺大皰形成的標準手術模式，真正意義上達到了微創(chuàng)手術，同時也能夠讓患者達到了快速康復的效果，具有廣闊的臨床應用前景。

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(本文編輯：周珠鳳)

王慶淮，譚寧. 微創(chuàng)快速康復外科技術治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸對呼吸功能的影響[J/CD]. 中華胸部外科電子雜志，2017，4(2)：107-111.

Effects of minimally invasive rapid rehabilitation surgery on respiratory function in primary spontaneous pneumothorax

WangQinghuai,TanNing.
DepartmentofCardiothoracicSurgery,TheEighthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuigangCityPeople’sHospital,Guigang537100,China

WangQinghuai,Email:wqh168hy@126.com

Objective To evaluate video-assisted thoracoscopic surgery (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS) + rapid rehabilitation surgery (fast track surgery, FTS) technology of single operation hole for pulmonary bulla resection and conventional thoracotomy for pulmonary bulla resection in the treatment of primary spontaneous pneumothorax (PSP) for patients with respiratory function after operation. Methods A retrospective study was conducted on 52 cases of PSP with pulmonary bullae formation from January 2008 to December 2015. Among them, 30 cases (VATS+FTS group) underwent the the VATS+FTS operation for single hole pulmonary bullae resection, and 22 cases (traditional thoracotomy group)

the conventional thoracotomy for resection of lung bullae. The lung function indexes [forced expiratory volume in first second(FEV1), maximum per minute capacity (MMC), forced vital capacity (FVC)], blood gas analysis index [arterial partial pressure of carbon dioxide(PaCO2), arterial oxygen saturation (SaO2), residual alkali (BE)] and postoperative complications were compared between the two groups before and after surgeries. Results There was no significant difference in lung function and blood gas analysis between the two groups (P>0.05). However, the recovery of lung function and blood gas analysis in VATS+FTS group was better than that in traditional surgery group, and the incidence of pulmonary infection in VATS+FTS group was lower than that in traditional thoracotomy group (P<0.05). Conclusions Patients with PSP who underwent the VATS+FTS operation for single hole pulmonary bullae resection have better respiratory function, faster postoperative recovery rate, lower postoperative complications; thus it is an ideal treatment method.

Primary spontaneous pneumothorax; Lung bullae; Video-assisted thoracoscopic surgery; Rapid rehabilitation surgery; Respiratory function

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.02.08

廣西貴港市科學研究與技術開發(fā)計劃項目(貴科轉16070021)

537100 廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院 廣西貴港市人民醫(yī)院胸心外科

王慶淮，Email: wqh168hy@126.com

2017-02-25)