和肽素、乳酸及D—二聚體對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)后的影響

周暉東　晏斌林　杜娟

【摘要】 目的：探究和肽素、乳酸及D-二聚體對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)后的影響。方法：選取2015年5月-2016年12月本院收入ICU并行機(jī)械通氣的患者67例，其中發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的患者27例，作為VAP組，其余40例患者作為非VAP組。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩組患者的血和肽素、乳酸及D-二聚體水平，根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)VAP組患者危重程度進(jìn)行評(píng)分，分析上述三項(xiàng)指標(biāo)與VAP患者APACHEⅡ評(píng)分及預(yù)后的關(guān)系，并計(jì)算三項(xiàng)指標(biāo)的靈敏度和特異度。結(jié)果：VAP組插管48、72、96、120 h的和肽素、乳酸及D-二聚體水平均高于非VAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡組患者的和肽素、乳酸、D-二聚體及APACHEⅡ評(píng)分均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。和肽素、乳酸、D-二聚體均具有較好的靈敏度和特異度。結(jié)論：和肽素、乳酸及D-二聚體對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及其預(yù)后都有較好的提示作用，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 和肽素； 乳酸； D-二聚體； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

The Effect of Copeptin，Lactic Acid and D-dimer on the Prognosis of Ventilator-associated Pneumonia/ZHOU Hui-dong，YAN Bin-lin，DU Juan.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：041-044

【Abstract】 Objective：To explore the effects of copeptin，lactic acid and D-dimer on the prognosis of ventilator associated pneumonia.Method：A total of 67 patients were enrolled in the ICU parallel mechanical ventilation in our hospital from May 2015 to December 2016，27 patients with ventilator-associated pneumonia（VAP） were selected as the VAP group，the remaining 40 patients were selected as the non-VAP group.The levels of blood copeptin，lactic acid and D-dimer were measured in the two groups，the criticality of VAP group was scored according to APACHE Ⅱ scoring system，the relationship between the above three indexes and the APACHE Ⅱ score and prognosis of VAP patients was analyzed and the sensitivity and specificity of the three indexes were calculated.Result：At 48，72，96，120 h of intubation，the levels of copeptin，lactic acid and D-dimer of VAP group were higher than those of non-VAP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The peptide，lactic acid，D-dimer and APACHE Ⅱ score of the death group were higher than those in survival group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The copeptin，lactic acid and D-dimer all have good sensitivity and specificity.Conclusion：Copeptin，lactic acid and D-dimer have a good role in suggesting on the ventilator-associated pneumonia and its prognosis，which has important clinical values.

【Key words】 Copeptin； Lactic acid； D-dimer； Ventilator-associated pneumonia

First-authors address：The Seventh Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518081，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.012

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指患者接受機(jī)械通氣治療后48 h至拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的累及肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥反應(yīng)[1-2]。VAP是ICU患者機(jī)械通氣最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，呼吸道管道中冷凝水是細(xì)菌寄居的重要場(chǎng)所[3-4]，VAP病情重、預(yù)后差、嚴(yán)重者可危及患者生命，給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，尋找合適的監(jiān)測(cè)指標(biāo)來(lái)提示VAP危重程度及預(yù)后，及時(shí)用藥治療，改善預(yù)后，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)尤為重要。本研究就和肽素、乳酸、D-二聚體等炎性指標(biāo)對(duì)VAP預(yù)后的提示作用進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2016年12月本院收入ICU并行機(jī)械通氣的患者67例，其中發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的患者27例作為VAP組，男16例，女11例，年齡38～80歲，平均（68.7±8.8）歲；根據(jù)預(yù)后，死亡9例（死亡組），好轉(zhuǎn)18例（存活組）。其余40例患者作為非VAP組，其中男25例，女15例，年齡45～86歲，平均（71.5±7.3）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[5-6]，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)?。唬?）與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變；（3）肺部實(shí)變體征或肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音，并具有下列條件之一者，①血細(xì)胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移；②發(fā)熱，體溫>37.5 ℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）低血容量及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；（2）具有免疫缺陷性疾病；（3）中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L；（4）拒絕入選研究或在觀察期間放棄治療者；（5）排除糖尿病、惡性腫瘤晚期、肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張患者。

1.3 方法 （1）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并比較VAP組和非VAP組患者插管時(shí)以及插管后24、48、72、96、120 h六個(gè)時(shí)間點(diǎn)的和肽素、乳酸及D-二聚體水平。（2）對(duì)VAP組患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分[7-9]。APACHEⅡ評(píng)分由APS、年齡及CPS三部分組成，總分值為0～71分，總分值越高，患者病情越危重。比較存活組和死亡組的和肽素、乳酸及D-二聚體水平，分析3項(xiàng)指標(biāo)與VAP患者APACHEⅡ評(píng)分及預(yù)后的關(guān)系。（3）利用ROC曲線比較各炎癥指標(biāo)的敏感性、特異性，評(píng)價(jià)各種炎癥指標(biāo)對(duì)疾病判斷能力[10-11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選擇SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用（x±s）來(lái)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法）進(jìn)行，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP組和非VAP組患者不同時(shí)間點(diǎn)的和肽素、乳酸及D-二聚體水平比較 兩組插管時(shí)、插管24 h的和肽素、乳酸及D-二聚體水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；VAP組插管48、72、96、120 h的和肽素、乳酸及D-二聚體水平均高于非VAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 存活組和死亡組的相關(guān)指標(biāo)比較 死亡組患者的和肽素、乳酸、D-二聚體及APACHEⅡ評(píng)分均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 死亡組患者和肽素、乳酸及D-二聚體的靈敏度和特異度分析 和肽素、乳酸、D-二聚體的靈敏度和特異度分別為83.6%、81.8%、82.6%和76.7%、78.6%、78.2%，對(duì)VAP患者的預(yù)后具有很好的提示作用

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，呼吸機(jī)作為人工替代自主呼吸的重要手段，已廣泛應(yīng)用于各種呼吸障礙的疾病中[12-13]，ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：（1）患者年齡大，自身免疫力下降，空間相對(duì)較小，病情危重，感染幾率增加；（2）患者長(zhǎng)期臥床，有痰不易咳出；（3）長(zhǎng)期使用藥物，胃酸缺乏，細(xì)菌寄居在消化道內(nèi)，細(xì)菌易位或內(nèi)容物反流致VAP發(fā)生[14-15]；（4）廣譜抗生素的長(zhǎng)期使用產(chǎn)生耐藥菌株；（5）呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng)，管道內(nèi)冷凝水易滋生細(xì)菌。VAP病情重、預(yù)后差，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，尋找合適的監(jiān)測(cè)指標(biāo)來(lái)提示VAP的危重程度及預(yù)后，及早臨床用藥治療尤為重要。

和肽素是精氨酸加壓素（AVP）前體的羧基肽，在血液中變化趨勢(shì)和與AVP是一致的[16]。感染、酸中毒、低氧低壓、滲透壓降低等均可引起AVP的釋放，但AVP半衰期短且不穩(wěn)定，而和肽素更穩(wěn)定更易測(cè)量[17]，臨床上常用和肽素來(lái)反映AVP水平。乳酸是無(wú)氧酵解途徑產(chǎn)物之一[18]，當(dāng)機(jī)體缺氧或血液灌注減少時(shí)，無(wú)氧酵解增強(qiáng)，乳酸堆積，對(duì)重癥患者預(yù)后的評(píng)估有重要意義。D-二聚體來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，是纖溶過(guò)程標(biāo)記物[19-21]，醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在心腦血管疾病、惡性腫瘤、手術(shù)或創(chuàng)傷后、肝腎等重要臟器疾病時(shí)，均可不同程度的激活體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)，使血液D-二聚體水平升高。

本研究旨在探討和肽素、乳酸、D-二聚體對(duì)VAP預(yù)后的提示作用，結(jié)果顯示，機(jī)械通氣48 h后VAP患者的血和肽素、乳酸、D-二聚體水平均明顯高于非VAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。VAP組中死亡患者體內(nèi)的和肽素、乳酸及D-二聚體及APACHEⅡ評(píng)分均高于存活患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明和肽素、乳酸及D-二聚體水平越高，APACHEⅡ評(píng)分越高，患者預(yù)后越差。且該三項(xiàng)指標(biāo)在提示VAP預(yù)后方面均有較高的靈敏度和特異度，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，和肽素、乳酸及D-二聚體對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及其預(yù)后都有較好的提示作用，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-03-09） （本文編輯：張爽）