基層醫(yī)院開展用藥咨詢服務(wù)的實(shí)踐與思考

杜鵑 谷瑞紅 馬營(yíng)營(yíng) 劉建華

基層醫(yī)院開展用藥咨詢服務(wù)的實(shí)踐與思考

杜鵑 谷瑞紅 馬營(yíng)營(yíng) 劉建華*

（北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，北京102200）

目的分析我院開展用藥咨詢的工作情況，提高基層醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量及藥師自身專業(yè)技術(shù)水平，促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用。方法采用回顧性方法，收集我院2016年1月—12月331例用藥咨詢實(shí)例，分析總結(jié)咨詢?nèi)巳簶?gòu)成、咨詢內(nèi)容構(gòu)成和咨詢藥物類別構(gòu)成等。結(jié)果咨詢?nèi)巳憾鄶?shù)為患者或其家屬（80.97%），咨詢內(nèi)容多樣以用法用量（24.48%）較多，咨詢的藥物種類以中草藥（20.54%）及心血管系統(tǒng)用藥（18.73%）居多。結(jié)論我院用藥咨詢服務(wù)在指導(dǎo)醫(yī)生和患者安全合理用藥方面取得了一定的成績(jī)，但目前工作中也存在一些問題，還有待進(jìn)一步提高和完善。

基層醫(yī)院；用藥咨詢；合理用藥

開展用藥咨詢服務(wù)是為患者提供藥學(xué)服務(wù)最直接的途徑之一，其既是全程化藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容，也是患者就醫(yī)診療過程中不可或缺的環(huán)節(jié)；不僅能體現(xiàn)藥師的價(jià)值，也能構(gòu)建和諧藥患關(guān)系、提升社會(huì)效應(yīng)[1]。為此，2014年以來(lái)，北京市醫(yī)管局為配合醫(yī)藥分開改革舉措，在22家市屬醫(yī)院設(shè)立了用藥咨詢中心，為患者提供用藥指導(dǎo)服務(wù)，推動(dòng)藥師轉(zhuǎn)型。我院作為一所郊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，已開展用藥咨詢工作多年，2016年初率先在區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)中專門設(shè)置了用藥咨詢室取代了用藥咨詢窗口服務(wù)。用藥咨詢室由臨床藥師解答患者和醫(yī)護(hù)人員提出的藥物咨詢，一年來(lái)取得了良好的效果?，F(xiàn)將我院2016年1月—12月的用藥咨詢記錄進(jìn)行整理，為進(jìn)一步提高用藥咨詢質(zhì)量和更好地開展藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

收集整理我院2016年用藥咨詢室331例記錄完整的用藥咨詢記錄，按照咨詢者性別、年齡、咨詢?nèi)巳?、咨詢藥物類別、咨詢內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 咨詢者一般資料分布情況331例用藥咨詢者中，男性145例，占43.81%；女性186例，占56.19%。咨詢者年齡分布見表1。咨詢年齡項(xiàng)是按照用藥患者的年齡進(jìn)行登記，因此兒童均由家長(zhǎng)進(jìn)行咨詢。

表1 咨詢者年齡分布[例(%)]

2.2 咨詢?nèi)巳悍植甲稍內(nèi)巳阂曰颊呒捌浼覍倬佣?，?0.97%，醫(yī)護(hù)人員占14.50%，其他人員占4.53%。咨詢?nèi)巳悍植冀y(tǒng)計(jì)見表2。

表2 咨詢?nèi)巳悍植糩例(%)]

2.3 咨詢藥物類別咨詢者提問數(shù)按藥物類別統(tǒng)計(jì)，見表3。

表3 咨詢藥物類別[例(%)]

2.4 咨詢內(nèi)容咨詢者咨詢內(nèi)容統(tǒng)計(jì)見表4。

表4 咨詢內(nèi)容分類[例(%)]

3 討論

3.1 一般資料由表1可知，咨詢者女性多于男性，50歲以上老年人明顯多于其他人群。這可能是由于老年患者對(duì)藥品說(shuō)明書及醫(yī)囑的理解力相對(duì)較弱，更需要藥師的進(jìn)一步指導(dǎo)；老年患者可能同時(shí)患有幾種疾病，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用較為普遍，因此藥物之間相互作用的可能性增大[2]，較多的老年患者需長(zhǎng)期用藥，對(duì)藥物依賴性很強(qiáng)，但對(duì)說(shuō)明書上的不良反應(yīng)又有恐懼心理。因此，藥師應(yīng)根據(jù)患者的年齡及所患疾病，運(yùn)用藥學(xué)相關(guān)知識(shí)予以指導(dǎo)，提醒患者用藥過程中的注意事項(xiàng)，采用恰當(dāng)?shù)姆绞?，提出患者易于接受的建議，提高患者用藥依從性，做到合理用藥[3]。

3.2 咨詢?nèi)巳河杀?可知，患者及其家屬咨詢占相當(dāng)高的比例（80.97%），說(shuō)明在用藥方面患者及其家屬需要得到藥師更多的幫助。藥師作為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)利用自己掌握的專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)患者用藥，保證用藥安全，有效。醫(yī)師的咨詢側(cè)重于合理用藥方面的問題，如是否存在藥物相互作用，藥物治療方案和藥品選擇，藥品不良反應(yīng)等。藥師在這些方面需要給予醫(yī)師們以信息支持，為臨床合理用藥提供依據(jù)。護(hù)士的工作在于執(zhí)行醫(yī)囑，因此更關(guān)注正確給藥的操作問題，如是否需要皮試、皮試液如何配制、注射液之間的配伍、給藥方式等信息，藥師應(yīng)當(dāng)積極給予配合[4]。

3.3 咨詢藥物類別由表3可知，在咨詢藥物類別排序前5位的是中草藥、心腦血管系統(tǒng)用藥、中成藥、抗菌藥物、消化系統(tǒng)用藥。其中中草藥的相關(guān)問題就占了咨詢藥物的20.54%。這可能是由于我院作為一家中醫(yī)醫(yī)院，接受中醫(yī)藥治療的患者較多、中草藥處方占比較大，同時(shí)我院用藥咨詢室設(shè)置在門診大廳草藥房的旁邊，等待取草藥的患者更方便咨詢有一定關(guān)系。而心腦血管系統(tǒng)用藥由于品種較多，一直以來(lái)都是患者比較關(guān)心的。我院的中醫(yī)治療特色，使得中成藥的使用以及中西藥聯(lián)用情況比較廣泛，這可能也是中成藥問題受到關(guān)注的原因之一。由于抗菌藥物使用面較廣，加之新聞媒體對(duì)細(xì)菌耐藥問題的報(bào)道，使得患者對(duì)抗菌藥物的使用問題也較為關(guān)心?，F(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和工作壓力的加大，消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率也逐漸升高，因此患者對(duì)此類藥物也比較關(guān)心[5]。

3.4 咨詢內(nèi)容由表4可知，患者咨詢藥物用法用量的最多，占24.48%。其次為咨詢藥物藥理作用的占15.71%。此外，詢問、求購(gòu)藥物與藥物相互作用及藥物的比較也占了一定比例。由此不難看出大部分的患者都不是很明確某種藥的具體使用方法和用量，出于安全用藥考慮，都會(huì)詢問藥房的藥師。這也是因?yàn)橛行┧幬锊煌m應(yīng)癥和治療目的決定了相同藥物在用法用量上會(huì)有一定區(qū)別，這也造成了患者對(duì)藥物用量的不確定性。隨著人們醫(yī)療保健意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的患者希望更多的了解用藥的相關(guān)知識(shí)，藥理作用和相互作用，以此來(lái)更合理地使用藥物。而近年來(lái)隨著藥物的種類和品種越來(lái)越多，患者面對(duì)各種不同廠家生產(chǎn)的同一種藥物選擇時(shí)也越來(lái)越趨于理性。作為基層中醫(yī)醫(yī)院的藥師真切的感受到中醫(yī)中藥越來(lái)越得到患者的青睞，所以咨詢中草藥的煎煮和適宜服用時(shí)間的患者也占到了一定比例。

3.5 典型案例分析

案1患者，女性，52歲。咨詢：在我院代煎的中藥飲片，要求留藥渣，回家后發(fā)現(xiàn)藥渣中包煎的中藥發(fā)芽了，質(zhì)問是不是藥品質(zhì)量原因？

藥師解答：幫助患者查閱了處方和藥渣，告知“發(fā)芽”的是其中的中藥菟絲子。其實(shí)所謂的“發(fā)芽”是鑒別該藥的一個(gè)要點(diǎn)。菟絲子加沸水浸泡后，表面有粘性，加熱煮至種皮破裂時(shí)，可露出黃白色卷旋狀的胚，形如吐絲，也就是患者所說(shuō)的發(fā)芽。

分析：出現(xiàn)這種情況恰恰證明了菟絲子為正品中藥飲片，同時(shí)我院煎藥的火候是符合要求可以信任的?；颊卟粌H消除了對(duì)藥品質(zhì)量的誤解也對(duì)我們藥師的答復(fù)表示非常滿意和肯定。

案2患者，女性，35歲。咨詢：枸杞應(yīng)該怎樣保存？最近我將枸杞放在報(bào)紙上想曬得干些方便保存，可越曬越濕了而且還有些變黑了什么原因？

藥師解答：枸杞中果糖成分占到40%左右，因其含糖分較多是不能被曬干的，放在報(bào)紙上攤曬反而使枸杞容易吸潮變色變質(zhì)。最好將枸杞置于冰箱中0—4℃密閉保存。

分析：涉及中草藥的問題不僅集中在煎煮、服用和飲片的功效方面，也涵蓋了中藥的成分、儲(chǔ)存和養(yǎng)護(hù)等諸多方面，這也促使咨詢藥師不斷多方面的充實(shí)自己，儲(chǔ)備實(shí)用的知識(shí)和技能。

案3住院醫(yī)生咨詢：有沒有海浮石這味藥，錄入拼音碼是什么？

藥師解答：有這味藥，需要輸入浮海石的拼音首字母即可。按照《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》（2011年版）該藥處方名稱應(yīng)為浮海石，處方常用名海浮石、煅浮海石。處方藥味應(yīng)付煅浮海石。

分析：中藥存在同物異名的情況，有些住院醫(yī)生不常用某些藥味偶爾會(huì)出現(xiàn)上述問題，我院已為全體醫(yī)生分批次進(jìn)行了《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》（2011年版）的培訓(xùn)，針對(duì)每年新入職的醫(yī)生可能是畢業(yè)于全國(guó)各大中醫(yī)藥院校的情況，還應(yīng)在入職培訓(xùn)中加入相關(guān)內(nèi)容。該藥就屬于處方直寫藥名即付煅制的品種[6]。

案4患者，女，42歲。咨詢：新開的沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）和原來(lái)用的包裝不一樣了，而且感覺味道也稍稍有些變化，來(lái)詢問原因。

藥師解答：2015年11月以后生產(chǎn)的舒利迭確實(shí)更換了包裝，并且產(chǎn)地由英國(guó)變?yōu)榉▏?guó)，效期由18個(gè)月變?yōu)?4個(gè)月，說(shuō)明書由彩色變?yōu)楹诎住Ｆ溆喑煞值确矫鏇]有變化，味道方面藥粉有微微的甜味?？梢苑判氖褂谩Ｇ杏浻盟幹吧詈粑聝魵?，再吸藥。用藥后屏氣后，漱口。

分析：該問題咨詢藥師也是猜測(cè)廠家更換了包裝，為確認(rèn)特致電說(shuō)明書后的服務(wù)熱線才加以證實(shí)，將準(zhǔn)確的信息告知患者。建議今后藥品生產(chǎn)廠家如有更換包裝等情況可以通過配送商或其他途徑及時(shí)通知醫(yī)院和藥師，以便更好的服務(wù)患者。

案5患者，男，68歲。咨詢：因胃潰瘍?cè)瓉?lái)一直口服奧美拉唑，三個(gè)月前做完心臟支架術(shù)后醫(yī)生給換成了雷貝拉唑，但因雷貝拉唑是部分自費(fèi)藥品價(jià)格較貴能不能換回奧美拉唑，這樣可以節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用？

藥師解答：詢問患者得知其支架術(shù)后同時(shí)還在服用硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀等藥物，告知患者奧美拉唑是肝藥酶抑制劑會(huì)影響氯吡格雷的活化從而影響其抗凝效果同時(shí)還會(huì)延長(zhǎng)他汀類藥物的半衰期[7]。而雷貝拉唑主要經(jīng)還原消除且無(wú)需代謝酶介導(dǎo)，一般不對(duì)肝藥酶產(chǎn)生影響而干擾其他藥物的代謝[8]，因此與其他藥物間相互作用較少，同時(shí)服用較多藥物的老年患者服用雷貝拉唑更為安全。告知患者千萬(wàn)不能自行更換。

分析：藥師需要熟悉常用藥物的理化性質(zhì)，及注意肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑對(duì)其他藥物代謝的影響，并能快速查閱說(shuō)明書及其他參考資料，更好的指導(dǎo)患者合理用藥。

4 問題及建議

4.1 改變用藥咨詢室較冷清的局面我院作為一家基層中醫(yī)醫(yī)院，雖然開設(shè)了用藥咨詢室，臨床藥師也在幫助患者及家屬解決用藥疑惑方面做了積極的工作，但相比各臨床科室候診患者較多的情況，用藥咨詢室還是顯得門庭冷落。這可能與患者對(duì)醫(yī)院開設(shè)用藥咨詢室的功能不夠了解，而且患者心中更信任的是醫(yī)師而不是藥師有關(guān)[9]。我們今后還將加大宣傳力度，更加規(guī)范的開展這項(xiàng)工作，而不是形式上的設(shè)置；同時(shí)積極向開展用藥咨詢服務(wù)較為成熟的市屬三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，藥師也需要在主觀上積極努力，不斷提高自身的技能和業(yè)務(wù)水平。

4.2 應(yīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)不能及時(shí)回答的問題藥師在接受咨詢中，會(huì)面對(duì)各種各樣的問題，尤其我院作為中醫(yī)醫(yī)院，中藥、西藥問題都會(huì)有所涉及。這就存在對(duì)某一藥物不太熟悉，或同時(shí)使用多種中西藥物的聯(lián)合用藥禁忌情況，一時(shí)較難準(zhǔn)確回答。此時(shí)應(yīng)向患者多了解一些相關(guān)的用藥情況和病情，再告知患者由于其用藥較復(fù)雜需要查閱資料認(rèn)真分析后給予詳細(xì)回復(fù)，并留下患者聯(lián)系方式。

4.3 解答看似簡(jiǎn)單的問題對(duì)于詢問、求購(gòu)藥物的患者，可以告知患者該藥的適應(yīng)證，以及目前我院目前還有沒有其他同類藥品，也可以起到同樣的治療作用。解答用法用量問題時(shí)，藥師除了回答正確的服用時(shí)間外，還可以告知服用時(shí)的注意事項(xiàng)。另外可將咨詢中出現(xiàn)的常見問題歸納總結(jié)印制成小宣傳冊(cè)發(fā)放給患者。這樣患者就會(huì)感到藥師服務(wù)的專業(yè)性和周到性，在提高患者用藥依從性的同時(shí)對(duì)和諧藥患關(guān)系起到積極的作用。

5 小結(jié)

隨著藥品可及性的提升，人民群眾對(duì)安全合理用藥的需求也將更為迫切。提供更為全面、便捷的用藥咨詢服務(wù)就是為了呼應(yīng)人民群眾對(duì)安全合理用藥的實(shí)際需求。這就要求藥師要在醫(yī)療服務(wù)中不斷提升自身的價(jià)值，樹立特色服務(wù)品牌，為廣大患者解決實(shí)際問題，在開展用藥咨詢服務(wù)中，藥師的專業(yè)形象可以在此過程中逐漸樹立，讓民眾在用藥的問題上更認(rèn)同藥師，體現(xiàn)藥師服務(wù)的功能和價(jià)值。相信隨著患者用藥安全意識(shí)的不斷提高，用藥咨詢服務(wù)也將會(huì)越來(lái)越受到患者的青睞。

[1]方維軍.淺析我院藥物咨詢的規(guī)范化設(shè)計(jì)與服務(wù)模式[J].中國(guó)藥房，2011，22（45）：4306-4308.

[2]蘇瓊花，王豫輝.從心腦血管疾病患者中西藥聯(lián)用的合理性談醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)[J].中國(guó)藥房，2008，19（5）：395-396.

[3]畢津蓮，黃明菊，李湘斌.我院開展以患者為中心的藥物咨詢服務(wù)的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)藥房，2011，22（42）:4010-4012.

[4]謝雯熙，吳小楊，賴敏玲.我院450例門診用藥咨詢調(diào)查分析[J].海峽藥學(xué)，2016，28（6）:225-226.

[5]朱鵬祥，魏潤(rùn)新，朱露莎.我院開展臨床藥物咨詢服務(wù)的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)藥房，2010，21（34）:3248-3251.

[6]北京市衛(wèi)生局，北京市中醫(yī)管理局.北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程[M].北京市衛(wèi)生局，2011，10.

[7]中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì).質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[M].人民衛(wèi)生出版社，2013：6，27-29.

[8]李海燕，胡斌.質(zhì)子泵抑制劑與其他藥物相互作用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐[J].中國(guó)藥物警戒，2016，13（7）:429-430.

[9]姚寶瑩.冷清的藥物咨詢室[J].首都醫(yī)藥，2010，17（5）:28-29.

Practice and Consideration of Drug Consultation in Primary Hospital

DU Juan,GU Ruihong,MA Yingying,LIU Jianhua
(Pharmacy Department,Changping District Hospital of Traditional Chinese Medecine,Beijing 102200,China)

Objective To analyze the status quo of drug consultation in our hospital so as to improve the level of pharmacy service in primary hospitals,and to promote rational drug ues.Methods A total of 331 cases of drug consultation from Januray 2016 to December 2016 were collected from our hospital.The compositions of consultants,problems consulted and the categories of the drugs consulted were analyzed.Results 80.97%of the consultants are patients or their families,24.48%of the problems consulted were related to usage and dosage,20.54%of the drugs consulted were Chinese herbal medicine,and 18.73%of the drugs consulted were cardiovascular disease medication.Conclusion The drug consultation service in our hospital achieved a remarkable efficacy in guiding physicians and pharmacists on rational drug use.However,it has its promblems and remains to be improved further.

primary hospital;medication consultation;rational drug use

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.11.021

1672-2779（2017）-11-0048-04

：楊杰本文校對(duì)：谷玉紅

2017-03-27）

*通訊作者：cpzyy1486@sina.com