醫(yī)保政策宣傳在醫(yī)院管理中的需求及效果

譚　楓，莫春榮

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醫(yī)保政策宣傳在醫(yī)院管理中的需求及效果

譚楓，莫春榮

100080，北京市海淀區(qū)婦幼保健院醫(yī)保辦

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保政策宣傳；需求；效果

隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的不斷深入和發(fā)展,為廣大參保人員提供方便、快捷、滿意的醫(yī)療服務(wù)已成為當(dāng)今醫(yī)保工作的重點(diǎn)[1]。醫(yī)保政策宣傳是個(gè)導(dǎo)向問(wèn)題，筆者針對(duì)我院具體情況淺談醫(yī)保政策宣傳在醫(yī)院管理中的需求及效果。

1醫(yī)院管理對(duì)醫(yī)保政策的需求現(xiàn)狀

1.1醫(yī)院發(fā)展對(duì)醫(yī)保政策的需求現(xiàn)狀醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制“三項(xiàng)改革”之一，是通過(guò)立法而強(qiáng)制實(shí)施的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)和諧發(fā)展和穩(wěn)定。醫(yī)院處在醫(yī)保改革的最前沿，承擔(dān)著提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用兩大任務(wù)，醫(yī)保改革的各項(xiàng)規(guī)定只有通過(guò)醫(yī)院的貫徹落實(shí)，才能最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的初衷，達(dá)到醫(yī)保改革的目的。目前，北京市醫(yī)保局為了從付費(fèi)機(jī)制上控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，正多方調(diào)研新的醫(yī)保監(jiān)管方式。例如疾病診斷相關(guān)分類系統(tǒng)(DRGs)管理模式，已在多家三級(jí)醫(yī)院定點(diǎn)試行。我院若想在當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的社會(huì)體系中，具有更強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力，運(yùn)轉(zhuǎn)良好地可持續(xù)發(fā)展下去，從院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)到中層管理者，必須重視醫(yī)保政策，實(shí)時(shí)掌握醫(yī)保改革動(dòng)態(tài)。在醫(yī)院管理工作中，結(jié)合本院實(shí)際，運(yùn)用產(chǎn)出模式，制定、統(tǒng)計(jì)、分析各項(xiàng)指標(biāo)，管理醫(yī)院內(nèi)部流程，努力做到各部門各司其職，各負(fù)其責(zé)。

1.2一線醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)醫(yī)保政策的需求現(xiàn)狀我院以婦科、產(chǎn)科為主，同時(shí)開展內(nèi)科、眼科、兒科、乳腺、計(jì)劃生育、口腔等相關(guān)醫(yī)?？剖?。基本醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)同等重要，就診科室的多樣化使我院醫(yī)療保險(xiǎn)種類并不單一。且北京流動(dòng)人口眾多，不同參保人群的報(bào)銷政策各有差異，造成了臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)保政策的需求各不相同。另外，所有面對(duì)患者的窗口人員以及各類服務(wù)人員，亦必須熟悉醫(yī)保政策，做好解釋及醫(yī)保操作工作，所以對(duì)一線醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行有效準(zhǔn)確的醫(yī)保政策宣傳必不可少[2]。

1.3就診患者對(duì)醫(yī)保政策的需求現(xiàn)狀隨著醫(yī)保改革的進(jìn)展，我國(guó)參保總?cè)藬?shù)超過(guò)13億，基本醫(yī)療雖然覆蓋全民，卻因?yàn)獒t(yī)保身份不同也有報(bào)銷比例的區(qū)分。城鎮(zhèn)居民、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)制度是針對(duì)部分特定人群，戶籍改革與新型城鎮(zhèn)化建設(shè)又導(dǎo)致醫(yī)保身份更替快且多。再者，不是有了醫(yī)?？ň涂上硎茚t(yī)療報(bào)銷。從進(jìn)醫(yī)院第一步掛號(hào)開始，患者就應(yīng)明確自己有享受醫(yī)保的權(quán)利，以及應(yīng)負(fù)擔(dān)的責(zé)任，需要獲取或提供的證明材料，以及如何正確使用社?？?，才能避免誤操作導(dǎo)致醫(yī)保數(shù)據(jù)不能被記錄等等。這些政策除在參保單位獲知外，最主要的是靠醫(yī)院的政策宣傳、提醒和告知，設(shè)立簡(jiǎn)捷、明確的就診流程，易出錯(cuò)環(huán)節(jié)張貼明顯提示。這樣不僅節(jié)省參保人員就診時(shí)間，又可減少因操作錯(cuò)誤引起的醫(yī)患糾紛。

2我院醫(yī)保政策宣傳效果

2.1醫(yī)保政策宣傳方式

2.1.1強(qiáng)化醫(yī)保管理人員的素質(zhì)組織醫(yī)保管理人員認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)，全面掌握國(guó)家新醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定。通過(guò)培訓(xùn)，我院醫(yī)保辦管理人員已全部取得醫(yī)保管理師資格，為更好地指導(dǎo)醫(yī)保工作奠定了基礎(chǔ)。

2.1.2加強(qiáng)臨床及相關(guān)科室培訓(xùn)醫(yī)保辦定期舉辦醫(yī)保政策宣講，深入各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)與科室相應(yīng)的醫(yī)保知識(shí)，在院內(nèi)辦公平臺(tái)開設(shè)醫(yī)保專頁(yè)，組織外出培訓(xùn)，知識(shí)競(jìng)賽，問(wèn)卷調(diào)查，還在各科設(shè)立醫(yī)保員重點(diǎn)培訓(xùn)，讓其負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)，使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，準(zhǔn)確和自覺貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策。

2.1.3規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為用好信息化工具，改善院HIS系統(tǒng)，讓每個(gè)環(huán)節(jié)都有跡可查，利用審核反饋機(jī)制對(duì)醫(yī)保政策細(xì)致點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)。醫(yī)保辦通過(guò)審核發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤點(diǎn)，反饋給一線人員，經(jīng)過(guò)交流認(rèn)證，對(duì)責(zé)任人會(huì)有相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，以此加深印象，正確理解應(yīng)用。年終考核還會(huì)將醫(yī)務(wù)人員處方規(guī)范納入考評(píng)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)保管理成績(jī)顯著的科室專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

2.1.4加大宣傳力度為方便就診患者知曉醫(yī)保政策，順利享受醫(yī)保待遇，還在院內(nèi)擺放各種我院常見險(xiǎn)種醫(yī)保政策宣傳板，醫(yī)?；颊邟焯?hào)同時(shí)發(fā)放就診流程小冊(cè)，各門診護(hù)士站、對(duì)外窗口貼有提示標(biāo)語(yǔ)，院公共網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)亦開設(shè)醫(yī)保政策專頁(yè)，坐席電話實(shí)時(shí)為就診患者答疑相關(guān)政策，發(fā)放住院需知，對(duì)疑惑較大患者，反復(fù)講解醫(yī)保政策，盡可能公正地解決糾紛。

2.2宣傳效果2013年至2015年三季度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院藥費(fèi)所占比例逐年下降到18%左右(表1)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者門診藥占比2013年為48.9%，到2015年下降至40.0%，門診次均費(fèi)用(醫(yī)保支付)2013年為469元，到2015年下降至232元；2014年至2015年三季度基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者門診實(shí)時(shí)結(jié)算拒付金額逐漸下降到1000元左右(表2)。醫(yī)患溝通更和諧，投訴逐年減少。

表1　我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院藥費(fèi)比例　(%)

表2　我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者門診實(shí)時(shí)結(jié)算拒付金額　(元)

3建議

院醫(yī)保管理人員，要走出辦公室，下病房、到門診，建立醫(yī)保員微信群，向患者發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，更快捷全面了解一線工作人員及患者的困惑，提高辦公效率，并通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題，協(xié)調(diào)各部門，強(qiáng)化政策精神。在我院孕婦學(xué)校對(duì)患者集中政策宣講，分期、分險(xiǎn)種授課，做患者就診、報(bào)銷案例分析。充分利用我院專屬APP，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；颊咄ㄟ^(guò)自己手機(jī)得到智能提示，指引正確流程，增強(qiáng)醫(yī)患溝通，化解醫(yī)療糾紛。多樣化、隨時(shí)隨地、有針對(duì)性地做好政策宣傳工作，以達(dá)到提高臨床醫(yī)師費(fèi)用控制意識(shí)、部門間互相監(jiān)督促進(jìn)、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為、保證參保人員利益的目的[3]。

【參考文獻(xiàn)】

[1]陳琳,楊麗.臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策認(rèn)知的調(diào)查分析[J].全科護(hù)理,2014,12(26):2485-2486.

[2]諸曉靜,王繼偉,李愉.強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高[J].醫(yī)藥監(jiān)管,2012,9(8):143-145.

[3]王詩(shī)俊,杜鑫,康敬然,等.北京開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查效果分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015(9):40-42.

(2015-12-15收稿2016-03-20修回)

(責(zé)任編輯張楠)

作者簡(jiǎn)介：譚楓，本科學(xué)歷，醫(yī)師。

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R197.321