醫(yī)療機構(gòu)舉證責(zé)任演變過程及分析

摘 要 醫(yī)療機構(gòu)不同于一般的民事主體，其舉證責(zé)任帶有一定的特殊性。隨著我國歷次立法活動的推進，醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任也幾度變更。立法者的本意是最大限度維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護正常的醫(yī)療秩序，推動我國衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。但無論是過去抑或現(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)舉證責(zé)任規(guī)則，均有其明顯的漏洞及不足之處，在今后的相關(guān)法律法規(guī)制定過程中，應(yīng)盡量科學(xué)地制定醫(yī)療機構(gòu)的舉證規(guī)則，以達(dá)到法律公平的最大化。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療機構(gòu) 舉證責(zé)任 合法權(quán)益

基金項目：福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題資助（項目編號：X2013047）。

作者簡介：吳帆，福建中醫(yī)藥大學(xué)。

中圖分類號：D920.4 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.05.409

隨著我國依法治國方針的施行，群眾的法治意識逐步加強。在醫(yī)患關(guān)系中則體現(xiàn)為患者及醫(yī)療機構(gòu)均有強烈的維權(quán)意識，能運用法律武器保護自身的合法權(quán)益。但由于醫(yī)療行為本身的特殊性及法律規(guī)定的不健全，在醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛時，證據(jù)方面往往導(dǎo)致極大的爭議，而舉證責(zé)任的不明朗，正是爭議的根源所在。

一、舉證責(zé)任的概念及分類

舉證責(zé)任，又稱證明責(zé)任，是在民事訴訟過程中對于自身的訴求進行證明的義務(wù)。 在民事訴訟中，舉證責(zé)任往往與過錯責(zé)任緊密相關(guān)，目前我國民事訴訟中的舉證責(zé)任主要有以下幾類：

（一）由當(dāng)事人雙方就自己的主張承擔(dān)全部的證明責(zé)任

這是民事訴訟最基本的舉證責(zé)任形式，也就是通常所說的“誰主張，誰舉證”原則。因為絕大部分的民事糾紛中，原被告雙方的證明能力是相當(dāng)?shù)?，任何一方都?yīng)該為自己的主張承擔(dān)全部的舉證責(zé)任，否則就應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

（二）人民法院承擔(dān)舉證責(zé)任

《民事訴訟法》第六十四條第二款規(guī)定：“當(dāng)事人及其訴訟代理人因客觀原因不能自行收集的證據(jù)，或者人民法院認(rèn)為審理案件需要的證據(jù)，人民法院應(yīng)當(dāng)調(diào)查收集?！痹谀承┟袷略V訟中，當(dāng)事人由于搜集證據(jù)能力有限，無法取得支持自己主張的證據(jù)，而這些證據(jù)又是必要的定案依據(jù)，則人民法院可以依申請或依職權(quán)調(diào)查收集證據(jù)。

（三）舉證責(zé)任倒置

在某些特殊侵權(quán)訴訟中，侵權(quán)人的證明能力強于被侵害人，因此法律規(guī)定在損害發(fā)生后，被侵害人只要證明損害后果的存在及侵權(quán)人存在侵權(quán)行為的初步證據(jù)即可。要由侵權(quán)人舉證證明其行為不存在過錯或其行為與被侵害人的損害后果之間不存在因果關(guān)系。

二、醫(yī)療機構(gòu)舉證責(zé)任的特點

（一）舉證人與行為人分離

醫(yī)療損害責(zé)任的行為人是有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員，是最直接面對患者的人，也是實施侵權(quán)行為的主體。但是在醫(yī)療損害糾紛中的舉證人并非直接侵權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，而是醫(yī)務(wù)人員供職的醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)提供證據(jù)。

（二）具有一定的舉證優(yōu)勢

醫(yī)療行為專業(yè)性強，有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員都具有醫(yī)學(xué)知識及實踐經(jīng)驗。且作為最重要的證據(jù)材料——病歷資料系由醫(yī)務(wù)人員書寫并由醫(yī)療機構(gòu)保管。而大部分患者并不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，對于醫(yī)學(xué)術(shù)語及診療手段都不甚明了，在舉證能力上有明顯劣勢，醫(yī)患雙方在訴訟地位上是平等的，但是在舉證能力上卻是不對等的。

（三）有條件地證明不存在過錯

《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布使醫(yī)患糾紛之前施行的由醫(yī)療機構(gòu)證明其不存在過錯或其行為與患者的損害結(jié)果沒有關(guān)聯(lián)性變更為由患者一方要首先證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯，只有在幾種特定條件下才推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯及由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)無過錯責(zé)任。

（四）提供的證據(jù)材料系鑒定重要依據(jù)

無論是醫(yī)療事故糾紛還是醫(yī)療損害糾紛，幾乎都要通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或醫(yī)療損害司法鑒定來確定醫(yī)療機構(gòu)是否應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。由于大部分關(guān)鍵證據(jù)均由醫(yī)療機構(gòu)保管，因此醫(yī)療機構(gòu)提供的證據(jù)系鑒定的重要依據(jù)。

三、醫(yī)療機構(gòu)舉證責(zé)任的變化過程及分析

舉證責(zé)任分配問題在醫(yī)療糾紛訴訟中，不僅直接影響訴訟雙方當(dāng)事人的權(quán)益問題，還影響醫(yī)療糾紛的審判模式，進而影響整個法律價值的實現(xiàn)。 醫(yī)療機構(gòu)舉證責(zé)任幾經(jīng)演變，立法者煞費苦心，力圖在醫(yī)患利益中尋求平衡，雖然效果沒有凸顯，依然體現(xiàn)了法治的進步。

（一）醫(yī)患雙方各自為自己的主張?zhí)峁┳C據(jù)階段

在《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》施行之前，也就是2002年4月1日之前，醫(yī)療侵權(quán)糾紛的舉證責(zé)任并未與其他普通的侵權(quán)糾紛區(qū)別開，實行的是民事訴訟最基本的舉證規(guī)則——“誰主張，誰舉證”。最高人民法院在1992年7月頒布的《關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法）若干問題意見》中羅列了舉證責(zé)任倒置的6種情形，也未將醫(yī)療侵權(quán)列入其中。這與當(dāng)時的社會情況有關(guān)，彼時醫(yī)務(wù)工作者的社會地位較高，患者普遍對醫(yī)生較尊重，醫(yī)患關(guān)系較和諧，醫(yī)患沖突并不多，醫(yī)療機構(gòu)與患者發(fā)生糾紛，大部分均能協(xié)商解決，或依靠行政調(diào)解力量達(dá)成一致意見，起訴至法院的情況較少。即使在訴訟過程中，醫(yī)療機構(gòu)一方也會積極舉證，證明己方不存在過錯。因此在此階段由醫(yī)患雙方各自為自己的主張?zhí)峁┳C據(jù)是較為合理的，在當(dāng)時解決醫(yī)患糾紛的過程中也發(fā)揮了積極的作用。

（二）舉證責(zé)任倒置階段

如前所述，醫(yī)學(xué)知識專業(yè)性強，患者與醫(yī)療機構(gòu)信息不對稱，醫(yī)療機構(gòu)在舉證能力上具有一定優(yōu)勢。因此在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，患者一方勝訴的情況較少。但隨著社會的進步，患者的維權(quán)意識逐漸加強，紛紛用法律武器來維護自己的合法權(quán)益?；颊呒庇诰S權(quán)，但又苦于舉證能力的不足，在這種背景下，立法者試圖通過制定新的法律規(guī)定來平衡醫(yī)患之間的舉證能力。

2002年4月1日出臺的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。這意味著在醫(yī)療損害訴訟中首先推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯，然后由醫(yī)療機構(gòu)舉證證明自己沒有過錯，如果醫(yī)療機構(gòu)不能證明自己沒有過錯， 以及醫(yī)療行為與自己的過錯之間沒有因果關(guān)系的話， 則醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)就患者受到的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。

舉證責(zé)任倒置使醫(yī)療機構(gòu)的舉證負(fù)擔(dān)大大加重，而患者僅需證明與醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療關(guān)系，并造成損害即可。如此規(guī)定與當(dāng)時醫(yī)療服務(wù)市場化等大環(huán)境有關(guān)，亦是為了減輕患者的舉證責(zé)任，使其能夠盡量避免因舉證不足而承擔(dān)敗訴的后果。

患者減輕了舉證責(zé)任，而醫(yī)療機構(gòu)為了免除責(zé)任，與患者溝通減少，或者大量增加不必要的檢查手段，使用大劑量昂貴的藥物，或者不敢大膽使用針對性強、有效的治療方案，而趨向于使用保守方法治療，使患者的病情延誤。這兩種極端的做法實際上都使患者的健康權(quán)受到極大損害。患者的舉證責(zé)任減輕了，更為重要的疾病診療卻變得愈加不規(guī)范，最終的受害者還是患者，這種現(xiàn)象與立法者的初衷是相悖的。

另一方面，由于醫(yī)患矛盾日益尖銳，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象頻發(fā)，患者一方雖然在專業(yè)知識上有所欠缺，但沖擊醫(yī)療機構(gòu)、擾亂醫(yī)療秩序卻表現(xiàn)得相當(dāng)強勢，醫(yī)療機構(gòu)基本上處于防御、被動的狀態(tài)，在談判時往往為了息事寧人而不得不作出極大讓步。

通過以上的分析可見，醫(yī)患雙方實際上已不存在絕對的弱勢一方，醫(yī)療機構(gòu)雖然有專業(yè)知識上的優(yōu)勢，但在實際工作中卻時時感受到來自患者一方的質(zhì)疑與壓力?；颊咭环诫m然對醫(yī)學(xué)知識不甚明了，卻往往能動用社會力量對醫(yī)療機構(gòu)施壓，醫(yī)療侵權(quán)糾紛中實行完全的舉證責(zé)任倒置已不適應(yīng)時代的發(fā)展。

（三）有條件的“誰主張、誰舉證”原則階段

醫(yī)療行為具有高度專業(yè)性、高度風(fēng)險性和不確定性等特點，而由此所引發(fā)的醫(yī)療糾紛卻關(guān)系到全人類的生命、健康和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。因而，對醫(yī)療糾紛的處理應(yīng)慎重，既要注重對患者生命健康等絕對權(quán)利的保護，充分考慮患者在醫(yī)療糾紛中所處的弱勢地位，又要兼顧醫(yī)療行業(yè)自身所具有的高風(fēng)險性、醫(yī)療行為的不確定性及其涉及社會整體利益的特殊性。 2010年7月1日生效施行的《侵權(quán)責(zé)任法》中關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的相關(guān)規(guī)定正是在以上背景下應(yīng)運而生的。

相較于之前的舉證規(guī)則，現(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)舉證責(zé)任分配原則已趨近科學(xué)?？此萍又亓嘶颊咭环降呐e證責(zé)任，實際上醫(yī)療機構(gòu)倒置的舉證責(zé)任并未得到真正逆轉(zhuǎn)，主要體現(xiàn)在以下方面：

1.從《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條及五十七條的規(guī)定來看，患者雖然要證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯造成其損害，但可以看出法條的立法本意是患者只要提供其存在損害事實，醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中有過錯或未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，并與患者的損害后果之間有關(guān)聯(lián)性的初步證據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)則要提供專業(yè)完善的反駁證據(jù)來證明自己不存在過錯。

2.《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯的三種情形中，除了“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”這一情形因為專業(yè)性較強，對于患者而言舉證有一定難度之外，另外兩種情形（隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料）中患者的舉證難度并未高于其余的侵權(quán)糾紛，患者的舉證責(zé)任沒有加重，患者只要證明醫(yī)療機構(gòu)存在上述三種情形中的一種，即可推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。

3.《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條規(guī)定的醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任適用的是無過錯責(zé)任。即患者只要證明其損害是因為有缺陷的醫(yī)療產(chǎn)品造成的，無需證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯，醫(yī)療機構(gòu)則需要證明自己在給患者使用醫(yī)療產(chǎn)品過程中不存在任何過錯，否則就要承擔(dān)賠償責(zé)任。

對《侵權(quán)責(zé)任法》的上述規(guī)定加以分析可以得出結(jié)論：患者與醫(yī)療機構(gòu)一旦不能就損害賠償達(dá)成協(xié)議，患者起訴至法院，訴訟過程中患者作為醫(yī)學(xué)知識外行人身份所舉證據(jù)，只要達(dá)至表面證據(jù)成立，患方的舉證責(zé)任即告完成，醫(yī)療機構(gòu)對表面證據(jù)的反駁程度和能力，將成為決定案件結(jié)果的關(guān)鍵因素。

《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定進一步平衡了醫(yī)患雙方的權(quán)益，醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任也在幾經(jīng)演變之后逐漸確立了科學(xué)的舉證規(guī)則。雖然現(xiàn)有的規(guī)定還存在一定的缺陷，但隨著實踐中的運用，以及立法者的不斷深入研究，在今后的相關(guān)規(guī)定中，必將不斷完善醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任分配規(guī)則。

注釋：

褚維英.略論醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任.吉林廣播電視大學(xué)學(xué)報.2015（12）.

楊鑫鑫.我國醫(yī)療損害訴訟舉證責(zé)任分配.證據(jù)科學(xué).2011（19）.

祝彬.醫(yī)療損害訴訟舉證責(zé)任配置的演變.臨床誤診誤治.2011（4）.

余德厚.試析醫(yī)療損害舉證責(zé)任分配規(guī)則的理解與適用.醫(yī)學(xué)與法學(xué).2016（6）.

劉華.舉證責(zé)任逆轉(zhuǎn)不樂觀.中國醫(yī)院院長.2010（10）.