兩種手術(shù)方式治療輸尿管上段較大崁頓性結(jié)石的療效分析

李凡 賈占奎 田向永 宋金桐 李松超 王軍 楊錦建

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450052

兩種手術(shù)方式治療輸尿管上段較大崁頓性結(jié)石的療效分析

李凡 賈占奎 田向永 宋金桐 李松超 王軍 楊錦建*

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450052

目的 比較經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RPUL)治療崁頓性上段輸尿管結(jié)石(>2.5 cm)的臨床效果。方法 將98例崁頓性上段輸尿管結(jié)石患者按手術(shù)方法的不同分為2組，采用RPUL治療的52例患者作為RPUL組，采用PCNL治療的46例患者作為PCNL組。比較2組一次性清石率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 2組手術(shù)一次性清石率及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RPUL組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于PCNL組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用RPUL或PCNL治療崁頓性上段輸尿管結(jié)石(>2.5 cm)一次性清石率高，其中RPUL創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

輸尿管結(jié)石；RPUL；PCNL

輸尿管結(jié)石是泌尿外科一種常見疾病，臨床常應(yīng)用體外沖擊波碎石(ESWL)、經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石(URL)治療上段結(jié)石。但嵌頓性輸尿管上段結(jié)石體積大、邊緣尖銳且形狀不規(guī)則；結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓，可引起炎性狹窄或息肉形成, 易導(dǎo)致周圍組織粘連使結(jié)石以下發(fā)生下尿路梗阻，故ESWL治療效果欠佳。而URL治療中，由于受結(jié)石嵌頓在輸尿管管壁上導(dǎo)致結(jié)石嵌頓處與管壁發(fā)生嚴(yán)重粘連及術(shù)野受管壁嚴(yán)重限制，導(dǎo)致視野清晰度降低， 影響術(shù)者的置鏡及碎石等手術(shù)操作。同時(shí)采用大量液體沖洗可能造成結(jié)石移位，亦影響腎功能及結(jié)石的順利排出，且均易增加尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]。2015-06—2016-07間，我院對(duì)98例崁頓性輸尿管上段結(jié)石(結(jié)石長(zhǎng)徑>2.5 cm)分別采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RPUL)，并對(duì)臨床療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例患者均以腰部疼痛、血尿?yàn)橹髟V入院，其中38例伴有反復(fù)發(fā)熱。經(jīng)B超、CTU等檢查后診斷為崁頓性輸尿管上段結(jié)石伴不同程度積水。根據(jù)病史，確認(rèn)結(jié)石停留在同一位置超過2個(gè)月。術(shù)前常規(guī)行抗生素治療，同時(shí)針對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性者給予敏感抗生素治療。按照手術(shù)治療方式不同分為RPUL組(52例)和PCNL組(46例)。患者均簽署治療知情同意書。2組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況

1.2 方法 PCNL組：行氣管插管全身麻醉，先取截石位。膀胱鏡下置入6F輸尿管支架管。改仰臥位，超聲引導(dǎo)下于患側(cè)背部穿刺腎臟中或上盞，建立經(jīng)皮腎通道。置入腎鏡，采用氣壓彈道或EMS超聲碎石系統(tǒng)碎石。術(shù)后絕對(duì)臥床3 d，復(fù)查KUB評(píng)估碎石效果。RPUL組：采用氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位。于患者腋后線12肋下(A點(diǎn))切開2 cm，止血鉗鈍性穿入腹膜后間隙，用手指向前推開后腹膜分離出間隙。置入氣囊，注入空氣500～600 mL，留置1 min后取出。于髂前上棘上2 cm處(B點(diǎn))、腋前線11肋下(C點(diǎn))分別穿刺置入10 mm和5 mm(左側(cè))或12 mm(右側(cè))Trocar。腋后線點(diǎn)(A)置入12 mm Trocar。建立氣腹，壓力12～15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。根據(jù)術(shù)前CTU顯示的結(jié)石位置，以腰大肌、腎下極為標(biāo)志分離輸尿管，暴露結(jié)石段輸尿管。于結(jié)石處及其近端縱行切開輸尿管壁，分離鉗剝離結(jié)石并取出。經(jīng)輸尿管切口置入6F雙J管[2]，5-0可吸收線縫合切口，留置腹膜后引流管[3-4]。術(shù)后第2天復(fù)查KUB了解雙J管位置。術(shù)后1～2個(gè)月返院拔出雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間。復(fù)查KUB或腹部CT，顯示無(wú)殘留結(jié)石或結(jié)石碎碎片≤3 mm，且無(wú)臨床癥狀為取石成功[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PCNL組中，1例因術(shù)中出血較多暫停，擇期行二次手術(shù)。1例因穿刺出膿液一期造瘺，擇期行二次手術(shù)。1例因結(jié)石向下位移超過鏡體長(zhǎng)度導(dǎo)致結(jié)石未能取凈。術(shù)后出現(xiàn)3例感染，1例再發(fā)出血，經(jīng)對(duì)癥治療均獲痊愈。RPUL組，52例均成功完成手術(shù)，術(shù)后1例出現(xiàn)皮下氣腫。2組患者手術(shù)一次性清石率及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)及術(shù)后情況

注：*P<0.05

3 討論

PCNL在超聲引導(dǎo)下穿刺腎盞治療崁頓性上段輸尿管結(jié)石，可降低對(duì)周圍血管及輸尿管的損傷，并能準(zhǔn)確定位結(jié)石嵌頓部位而實(shí)施碎石、取石等操作，結(jié)石清除率較高。對(duì)較大、較堅(jiān)硬的梗阻性結(jié)石或復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，腎臟積水嚴(yán)重伴有輸尿管遠(yuǎn)端狹窄等患者，明顯的集合系統(tǒng)積水有利于操作通道的建立。而RPUL不需切開后腹膜,受腹腔內(nèi)臟器干擾小, 可避免經(jīng)腹腔途徑所致的腸粘連、腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。暴露簡(jiǎn)便, 且有微創(chuàng)、安全性高、恢復(fù)快等特點(diǎn)。本組兩種治療方法的一次性清石率均獲得滿意療效。但與RPUL比較，PCNL因建立治療通道需穿過腎實(shí)質(zhì)，創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，勢(shì)必增加腎盂穿孔及鄰近器官損傷、漏尿、術(shù)中出血和繼發(fā)性出血及術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。RPUL組術(shù)后僅出現(xiàn)1例皮下氣腫， PCNL組發(fā)生術(shù)中出血和繼發(fā)性出血各1例、術(shù)后感染3例。與PCNL組比較，RPUL術(shù)中出血量少，術(shù)后住院時(shí)間短。實(shí)施RPUL中需注意：(1)術(shù)前結(jié)石的定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，特別是穿刺點(diǎn)的選擇需通過KUB或CT 等影像資料確定A、B、C3個(gè)穿刺點(diǎn)，并視結(jié)石位置可適當(dāng)向下調(diào)整trocar位置，以利于手術(shù)視野顯露及操作。(2)術(shù)中雙J管的合理留置對(duì)保證輸尿管的引流通暢，減少發(fā)生尿漏具有關(guān)鍵性作用。術(shù)中要注意盡量降低氣腹壓力，縮短手術(shù)時(shí)間，可有效減少皮下氣腫等并發(fā)癥。

我們認(rèn)為對(duì)于治療>2.5 cm的崁頓性輸尿管上段結(jié)石，或ESWL及URL治療無(wú)效的輸尿管上段結(jié)石，應(yīng)用RPUL或PCNL治療，一次性清石率高，均能達(dá)到迅速解除梗阻的療效。但RPUL創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可酌情予以選擇。

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(收稿 2017-01-13)

Comparing the difference between theretroperitoneoscopic ureterolithotomy and percutaneous nephrolithotomy in curative effect of impacted proximal ureteral calculus that more than 2.5cm

LiFan,JiaZhankui,TianXiangyong,SongJintong,LiSongchao,WangJun,YangJinjian.
DepartmentofUrology,Zhengzhouuniversityfirstaffiliatedhospital,ZhengZhou450052,China

Objective Comparative study of percutaneous nephrolithotomy and laparoscopic ureterolithotomy in two groups of patients in the treatment of incarcerated ureteral calculi (>2.5cm) clinical effect. Methods In our hospital from 2015-06 to 2016-07 totally 98 cases of incarcerated ureteral calculi patients, according to different surgical methods into two groups, 52 patients were treated with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RPUL) as the RPUL group, and the patients were treated with percutaneous nephrolithotomy (PCNL) as the PCNL group. The rate of stone extraction, operation time, postoperative hospital stay and complication rate were compared between the 2 groups.Results Comparison of 2 groups of patients with one-time stone clearance rate and operation time, there was no statistically significant difference (P>0.05), but the amount of intraoperative bleeding, perioperative complication rate and postoperative hospitalization time were compared, there were statistically significant difference (P<0.05).Conclusion The application of RPUL or PCNL in the treatment of incarcerated ureteral calculi (>2.5cm) one-time stone clearance rate, which after laparoscopic ureterolithotomy has small trauma, quick recovery, low incidence of postoperative complications.

Ureteral calculus;Laparoscopic;Retroperitoneoscopic ureterolithotomy

R693+.4

B

1077-8991(2017)03-0009-03

*通訊作者：楊錦建，E-mail：yangjinjian2011@126.com