早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃的臨床應用研究

張桂英

早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃的臨床應用研究

張桂英

目的 對前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)替代腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)在早期乳腺癌患者中的應用以及安全性研究及探討。方法 回顧性分析行SLNB和ALND手術(shù)的503例早期乳腺癌病例，對患者住院時間、拔管時間及住院費用進行對比,以及對患者上肢并發(fā)癥、腋窩局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移情況進行隨訪，隨訪至2016年06月，中位隨訪時間為32(6～52)個月。結(jié)果 在住院時間、拔管時間、住院費用以及上肢并發(fā)癥方面，SLNB組明顯優(yōu)于ALND組，差異有統(tǒng)計學意義，而在腋窩局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移情況方面兩組無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 在SLN陰性早期乳腺癌中，SLNB與ALND可以取得相同的療效,而且，SLNB與ALND相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，麻木疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，且可縮短患者住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢；腋窩淋巴結(jié)清掃

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:562～564)

乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，近年來已經(jīng)成為女性患病死亡率最高的疾病，嚴重威脅女性的身心健康。盡管綜合治療水平近年來有很大提高，仍以外科手術(shù)為主，但外科治療模式仍是影響乳腺癌患者生活質(zhì)量及生存時間的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。因傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者上肢功能可能造成不利影響；手術(shù)創(chuàng)傷小，對患者上肢功能影響少的手術(shù)方法-前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biop-sy，SLNB)應用而生，并已成為目前熱門的早期乳腺癌腋窩標準治療方法之一[1-3]。暨南大學第二臨床醫(yī)學院乳腺外科自2012年6月開始開展SLNB，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

我院乳腺外科自2012年6月至2016年6月收治的乳腺癌患者共746例，共入選503例，全為女性患者，入選條件：①術(shù)前臨床分期為T1～2N0M0；②空心針穿刺或腫物切除病理活檢確診為乳腺癌；③臨床查體腋窩未捫及腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)針吸細胞學涂片陰性或彩超提示淋巴結(jié)為反應性增生。④患者術(shù)前簽署知情同意書；⑤無手術(shù)禁忌癥。其中T1期230例，T2期273例，腫瘤平均直徑2.3(0.4～5.0)cm；中位年齡52(21～84)歲；術(shù)前將患者病情及行SLNB及ALND的利弊向患者及家屬交代清楚，再根據(jù)患者意愿分為SLNB組(302例)和ALND組(201例)。

1.2 手術(shù)操作方法

前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)的定位：采用染料法:染料選用亞甲藍，注射時間為SLNB前15 min，注射部位通常選擇乳房外上象限乳暈旁皮下或原發(fā)腫瘤表面的皮下，如果患者在術(shù)前已行腫塊活檢術(shù)，則術(shù)后在患者殘腔的四周皮下組織內(nèi)注射亞甲藍溶液；一般通常使用1支亞甲藍(2 ml),如果已行腫物切除活檢，且腫物位于外上象限，破壞的淋巴管道可能性較大，建議使用亞甲藍(3 ml)，分別在患側(cè)外上象限乳暈旁皮下及患者殘腔的四周皮下組織內(nèi)，然后對相應注射部位周圍給予按摩護理，按摩時動作輕柔,按摩8～10 min,這樣找到淋巴管的可能性大。前哨淋巴結(jié)活檢可采用一切口(與乳房全切同一切口)，也可取二切口。找到藍染的淋巴管后，沿淋巴管找到藍染的淋巴結(jié)，藍染的淋巴結(jié)定義為SLN。藍染淋巴管可一根或多根，藍染的淋巴結(jié)可一個，也可多個，切除所有藍染的淋巴結(jié)，同時還要探查周圍有無腫大、偏硬淋巴結(jié)，如有也可切除。將切除藍染淋巴結(jié)及周圍腫大淋巴結(jié)均送冰凍病理檢查，如淋巴結(jié)陰性，無需行ALND,如陽性，行ALND。對于未發(fā)現(xiàn)SLN的改行ALND。

1.3 乳房手術(shù)(全乳房切除或保乳手術(shù)或乳房重建術(shù))

乳房手術(shù)：根據(jù)腫瘤的大小、部位、患者的意愿決定行乳房全切除術(shù)或保乳術(shù)或乳房重建術(shù)。新輔助化療后根據(jù)新輔助化療前紋身標記的腫瘤范圍及部位，可采取乳房全切或腫塊擴大切除術(shù)，腫塊擴大切除范圍以化療后腫瘤大小為依據(jù)，同時取腫瘤切緣組織送冰凍病理檢查，保乳成功者在切緣處要放置鈦夾以備手術(shù)后放療。保乳失敗者改為全乳切除術(shù)。術(shù)后一般放置2根引流管(腋下及胸壁)。

1.4 輔助治療

根據(jù)患者年齡、腫瘤大小、部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、免疫組化結(jié)果及患者手術(shù)方式及患者的意愿，制定患者的輔助治療方案，如化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。

1.5 并發(fā)癥的評估、局部復發(fā)及遠期生存隨訪

完成化療、放療后，患者再進行內(nèi)分泌治療或靶向治療的同時進入術(shù)后復查階段。根據(jù)患者最近的一次復診情況評估并發(fā)癥，包括測量患側(cè)上肢感覺、肌力及活動度；全部患者行雙側(cè)腋窩、鎖骨區(qū)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)者行細針穿刺涂片檢查，必要時行異常淋巴結(jié)切除活檢術(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔管時間、住院時間及住院費用比較

研究組平均拔管時間、住院時間、住院費用均顯著優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(表1)。

表1 兩組拔管時間、住院時間及住院費用比較±s)

2.2 SLNB快速冰凍病理診斷的準確率

對患者一般取3～5個SLN，對SLNB組302例的1205枚SLN進行了術(shù)中病理診斷。SLNB快速冰凍病理診斷結(jié)果：陽性125例，陰性177例；術(shù)后病理診斷結(jié)果：陽性138例，陰性164例。以患者為單位，假陰性率=假陰性數(shù)(術(shù)后病理陽性數(shù)-SLNB快速冰凍病理數(shù))÷標準陽性數(shù)(術(shù)后病理陽性數(shù))。SLN術(shù)中快速冷凍病理診斷的假陰性率為9.4%(13/138)，假陽性率為0%，準確率為98.9%(1192/1205)；術(shù)中陽性者行ALND,假陰性的13例術(shù)后行第二次手術(shù)，補充行ALND術(shù)。

2.3 術(shù)后上肢并發(fā)癥的發(fā)生情況

對復查的患者進行評估，詢問并觀察患者情況、疼痛麻木等主觀癥狀及雙上肢活動及肌力情況，SLNB組疼痛麻木、活動受限、肌力減退發(fā)生率均較ALND組明顯下降(P<0.005)，故行SLNB術(shù)可明顯提高患者的生活質(zhì)量(表2)。

2.4 腋窩局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移情況

中位隨訪時間SLNB組和ALND組均為32個月，且均未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)，2組間沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)；12例SLNB假陰性，術(shù)后石蠟病理為陽性，行第二次補充ALND，術(shù)后隨訪仍未發(fā)生腋窩局部區(qū)域復發(fā)。到隨訪結(jié)果,SLNB組及ALND組均有遠處轉(zhuǎn)移，其中有1例行ALND術(shù)，且淋巴結(jié)陰性、HER-2(+)的患者，正在使用靶向治療時出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移而死亡。但兩組無瘤生存率和總生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 SLNB組和ALND組患者并發(fā)癥比較/%

3 討論

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是在乳腺癌治療中必不可缺的重要環(huán)節(jié)，因為腋窩淋巴結(jié)陰性或陽性不僅是影響患者預后的重要因素，也是決定術(shù)后輔助治療方案的重要依據(jù)之一，是局部控制和獲取預后信息的重要手段。自1993年Krag等用γ探測儀及1994年Giuliano等用染料示蹤法進行乳腺癌SLNB以來，SLNB用于預測ALN轉(zhuǎn)移目前已被國際上普遍接受[2，4，5]。SLN示蹤定位方法有3種：染料法、核素法和聯(lián)合法。我國于2000年開始有關(guān)于乳腺癌SLNB研究的報道，隨后國內(nèi)對乳腺癌SLNB的研究較活躍，水平逐步提高[6-9]。甚至有嘗試使用腔鏡技術(shù)行SLNB的報道[10]。

我院于2012年初開始進行曲線學習，利用亞甲藍染色進行前哨淋巴結(jié)活檢，經(jīng)過嚴格培訓來提高前哨淋巴結(jié)活檢的準確性和操作技術(shù)，于2012年6月開始進行亞甲藍染色行SLNB替代ALND手術(shù)。隨著SLNB技術(shù)的成熟，我院已將SLNB替代ALND作為治療早期乳腺癌的主要術(shù)式。本研究回顧性分析暨南大學第二臨床醫(yī)學院乳腺外科SLNB患者臨床資料，對SLNB組302例的1205枚SLN進行了術(shù)中快速冷凍病理診斷，SLNB術(shù)中快速冷凍病理診斷的假陰性率為9.4%，診斷準確率為98.9%。診斷準確率與國內(nèi)率先開展該項臨床工作的單位相似。ALND術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率各家報道不一，如上肢麻木疼痛的發(fā)生率為35%～85%，上肢腫脹的為12%～37%。相比之下，SLNB手術(shù)創(chuàng)傷小，患肢麻木疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等術(shù)后并發(fā)癥少，再加上患者拔管時間和住院時間縮短、住院費用減少等優(yōu)勢。表明SLNB患者術(shù)后恢復快，對提高患者的生活質(zhì)量、減輕患者經(jīng)濟負擔有重要臨床應用價值。許多大型的、隨機對照研究已經(jīng)證實SLNB術(shù)后短期、中長期并發(fā)癥均較ALND少。本研究對比結(jié)果顯示與國內(nèi)外的研究相似[2，5，7，9]。

綜上所述，對于SLN陰性患者，SLNB取代ALND已經(jīng)成為毋庸置疑的標準治療模式，該術(shù)式安全有效，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，復發(fā)率低，具有良好的應用前景。

[1] 沈世紅,許 斌.前哨淋巴結(jié)活檢對乳腺癌的診斷價值〔J〕.實用癌癥雜志,2015,30(5):771-773.

[2] Burak WE,Hollenbeck ST,Zervos EE,et al.Sentinel lymph node biopsy results in less postoperative morbidity-compared with axillary lymph node dissection for breast cancer〔J〕.Am J Surg,2013,183(1):23.

[3] 郭 繁.保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢保腋窩在早期乳腺癌治療中的臨床價值觀察〔J〕.世界最新醫(yī)學信息文摘,2015,15(90):1-2.

[4] Kim T,Giuliano AE,Lyman GH.Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early-stage breast carcinoma〔J〕.Cancer,2006,106(1):4-16.

[5] Crane-Okada R,Wascher RA,Elashoff D,et al.Long-term morbidity of sentinel node biopsy versus complete axillary dissection for unilateral breast cancer〔J〕.Ann Surg Oncol,2008,15(7):1996-2005.

[6] 劉 奇,左文述,王永勝,等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)臨床意義的研究〔J〕.腫瘤防治雜志,2000,7(3):247-253.

[7] 何向明,陳麗羽,陳 波,等.亞甲藍聯(lián)合彩超在早期乳腺癌腋前哨淋巴結(jié)活檢替代腋淋巴結(jié)清掃手術(shù)中的應用研究〔J〕.中國腫瘤,2015,24(7):603-604.

[8] 郭如琪,高晉南,田 佳.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢研究新進展〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(12):150-153.

[9] 王 宏,曹旭晨,楊紹時,等.保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療早期乳腺癌患者80例臨床觀察〔J〕.山東醫(yī)藥,2015,55(45):54-56.

[10] 張 月,王耀一,孫光源,等.腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃在早期乳腺癌手術(shù)中的應用〔J〕.實用癌癥雜志,2015,30(9):1335-1338.

(編輯：吳小紅)

Clinical Application of Sentinel Lymph Node Biopsy Instead of Axillary Lymph NodeDissection for Early Breast Cancer

ZHANGGuiying.

Ji'nanUniversity2ndClinicalMedicineCollege,Shenzhen,518020

Objective To discuss the application value and safety of sentinel lymph node biopsy(SLNB) instead of axillary lymph node dissection(ALND)for patients with early breast cancer.Methods Retrospective analysis was performed on 503 early breast cancer cases treated by SLNB and ALND surgery.The time of hospitalization ,the time of extubation and the cost of hospitalization were compared,and the complication of upper extremity,axillary recurrence and distant metastasis were followed up untill June 2016,Median follow-up time was 32(range,6 to 52)months.Results The time of hospitalization,the time of extubation ,the cost of hospitalization and the complications of upper extremity,SLNB group was obviously superior to ALND group ,the difference was statistically significant.There was no statistical difference in local recurrence and distant metastasis.Conclusion SLNB and ALND can achieve the same effect in SLN negative early-stage breast cancer .Compared with ALND,SLNB had less postoperative complications,such as postoperative pain ,numbness and pain,and limited shoulder movement,and shortened the length of hospital stay,reduced the economic burden of patients.

Breast cancer;Sentinel lymph node biopsy(SLNB);Axillary lymph node dissection(ALND)

518020 暨南大學第二臨床醫(yī)學院(深圳市人民醫(yī)院)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.012

R737.9

A

1001-5930(2017)04-0562-03

2017-01-06

2017-02-14)