PTA穿支島狀皮瓣逆行修復(fù)腓骨長短肌腱外露及軟組織缺損的研究*

劉 偉，肖 艷，陳銘青，李曉菲，曾愛貞，區(qū)廣鵬，嚴(yán)志強(qiáng),黃瑞良，余 斌

(1.佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院骨一科，廣東佛山 528500；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣州 510515)

PTA穿支島狀皮瓣逆行修復(fù)腓骨長短肌腱外露及軟組織缺損的研究*

劉 偉1，肖 艷1，陳銘青1，李曉菲1，曾愛貞1，區(qū)廣鵬1，嚴(yán)志強(qiáng)1,黃瑞良1，余 斌2

(1.佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院骨一科，廣東佛山 528500；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣州 510515)

目的 探討應(yīng)用攜帶腓腸肌的脛后動(dòng)脈(PTA)穿支島狀皮瓣逆行修復(fù)老年小腿外側(cè)腓骨長短肌腱外露及軟組織缺損的臨床療效。方法 對20例老年腓骨長短肌腱外露及軟組織缺損患者術(shù)前采用彩色多普勒血流成像(CDFI)檢查脛前后動(dòng)脈是否通暢。將患者分成兩組，一組采用傳統(tǒng)創(chuàng)面換藥+PTA穿支島狀皮瓣逆行修復(fù)；另一組采用負(fù)壓封閉引流(VSD)+PTA穿支島狀皮瓣逆行修復(fù)。比較兩組患者術(shù)后感染率、住院時(shí)間、疼痛評分、抗生素使用時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果 隨訪6～18個(gè)月，穿支皮瓣全部成活，供區(qū)植皮愈合良好，其中VSD組踝關(guān)節(jié)功能評分(kofoed評分)為(95.0±5.6)分，住院時(shí)間平均為(14.0±4.4)d;對照組2例皮瓣邊緣部分壞死，創(chuàng)口輕度感染，皮瓣不同程度臃腫，kofoed評分為(86.0±4.7)分,住院時(shí)間平均為(26.0±4.8)d。結(jié)論 PTA穿支島狀皮瓣VSD可以減少創(chuàng)面的感染率，縮短住院時(shí)間，獲得更好的踝關(guān)節(jié)功能。

脛后動(dòng)脈穿支皮瓣；腓腸肌；老年；軟組織缺損；顯微外科手術(shù)

嚴(yán)重創(chuàng)傷損傷后容易伴皮膚軟組織壞死，造成骨和肌腱等深部組織的外露，創(chuàng)面容易感染，軟組織缺損的修復(fù)仍然是外科醫(yī)生面臨的難題。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)展，穿支皮瓣已被廣泛應(yīng)用于皮膚軟組織缺損的修復(fù)，采用攜帶腓腸肌的脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣和負(fù)壓封閉引流(VSD)修復(fù)軟組織缺損，可達(dá)到肢體功能性重建的目的。本研究對攜帶腓腸肌的脛后動(dòng)脈(PTA)穿支島狀皮瓣發(fā)出的單一穿支修復(fù)腓骨長短肌腱外露及軟組織缺損20例進(jìn)行研究，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入患者20例，男16例，女4例；年齡60.0～75.0歲，平均70.6歲；重物砸傷12例，車禍8例?；颊叻譃樵囼?yàn)組和對照組。創(chuàng)面均為皮膚軟組織缺損伴腓骨長短肌腱外露，皮膚軟組織缺損面積10.0 cm×1.2 cm～15.0 cm×3.5 cm。術(shù)前兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 試驗(yàn)組行清創(chuàng)，VSD護(hù)創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮，感染控制后行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；對照組只是清創(chuàng)待創(chuàng)面新鮮行皮瓣修復(fù)?；颊呗樽沓晒ιШ螅⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，先用生理鹽水、碘伏、H2O2沖洗傷口，徹底清除創(chuàng)面失活的軟組織及炎性肉芽組織，形成相對新鮮的創(chuàng)面。小腿內(nèi)側(cè)脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣逆行修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣設(shè)計(jì)如下。點(diǎn)：結(jié)合術(shù)前彩超穿支定位，以內(nèi)踝尖上5～7 cm區(qū)域穿支穿出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；線：以內(nèi)踝后緣頂點(diǎn)至脛骨內(nèi)側(cè)髁的連線為軸線；面：以深筋膜淺層為解剖平面，面積根據(jù)皮膚厚薄，切取皮瓣較創(chuàng)面大于10%～15%；皮瓣解剖：先做皮瓣后側(cè)切口，在深筋膜淺層解剖皮瓣，保留3.0～4.0 cm寬的深筋膜，自腓腸肌內(nèi)側(cè)緣表面向前分離，找出術(shù)前定位的穿支血管，選取血管口徑較粗的穿支穿出點(diǎn)作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，調(diào)整皮瓣，切取皮瓣時(shí)將切取的肌肉組織和深筋膜縫合固定，解剖到進(jìn)入皮瓣的脛后動(dòng)脈穿支后，切開皮瓣前緣，同樣方法解剖皮瓣，不切取大隱靜脈和隱神經(jīng)，皮瓣完全游離只有穿支相連后，保留最低位的穿支，以血管夾暫時(shí)夾閉其余穿支，松止血帶，觀察皮緣滲血情況，如滲血活躍，血運(yùn)良好可切斷結(jié)扎其他穿支血管，逆行島狀脛后動(dòng)脈穿支蒂皮瓣移位修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣移位時(shí)血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在內(nèi)踝上5 cm處，然后直接切開皮膚，血管蒂防旋轉(zhuǎn)180°。通過明道將皮瓣移到受區(qū)覆蓋于創(chuàng)面，間斷縫合，皮瓣下放置橡皮片引流，皮瓣蒂部走行區(qū)域切開采用明道轉(zhuǎn)移，防止蒂部卡壓。小腿中段切取脛后動(dòng)脈穿支皮瓣寬度小于5～7 cm時(shí)，特別是以小腿近段為供區(qū)，老年患者，及小腿肌肉不發(fā)達(dá)、小腿比較松弛者可直接閉合，如果不能閉合者同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)取刃厚皮片植皮打包。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后皮瓣下放置引流24～48 h，下肢墊軟墊并將下肢抬高20～30 cm，細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏使用敏感抗生素3～5 d，根據(jù)皮瓣微循環(huán)情況適當(dāng)選用解痙藥物或抗凝藥物改善皮瓣微循環(huán)，如果皮瓣明顯淤腫，可間斷拆除部分縫線。

1.2.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)(BMRC)提出的感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)，感覺功能分5級(jí)，S0～S4。評價(jià)術(shù)后功能分級(jí)。觀察兩組外觀，比較兩組踝關(guān)節(jié)功能評分(kofoed評分)和平均住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果 本組20例脛后動(dòng)脈穿支皮瓣全部成活，供區(qū)愈合良好。隨訪6～18個(gè)月，18例皮瓣外形滿意，無局限性臃腫，色澤與受區(qū)近似，質(zhì)地柔軟，彈性好，無骨髓炎及竇道形成，足部感覺恢復(fù)良好。其中2例有不同程度臃腫，經(jīng)二期去脂整形后與周圍組織平齊。術(shù)后可負(fù)重行走且無疼痛。術(shù)后6個(gè)月，對隨訪的患者進(jìn)行感覺功能評定，20例患者皮瓣均恢復(fù)S3級(jí)及以上感覺。其中試驗(yàn)組kofoed評分為(95.0±5.6)分，住院時(shí)間為(14.0±4.4)d;對照組2例皮瓣邊緣部分壞死，創(chuàng)口輕度感染，皮瓣不同程度臃腫，kofoed評分為(86.0±4.7)分,平均住院時(shí)間為(26.0±4.8)d。

2.2 典型病例 70歲男性患者，因創(chuàng)傷致右小腿后外側(cè)軟組織缺損1年。查體：右小腿后外側(cè)有12.0 cm×10.0 cm軟組織缺損創(chuàng)面并腓骨長短肌腱外露，創(chuàng)面有較多的炎性肉芽組織(圖A)。因后外側(cè)也有損傷，不適宜用其他皮瓣修復(fù)，故按照上述方法切取攜帶腓腸肌的內(nèi)踝上脛后動(dòng)脈穿支帶蒂皮瓣修復(fù)肌腱外露創(chuàng)面。供區(qū)取對側(cè)腹股溝全厚皮片行網(wǎng)孔狀植皮修復(fù)。術(shù)后順利，皮瓣和植皮完全成活。隨訪6個(gè)月，供區(qū)愈合良好，踝關(guān)節(jié)未見明顯功能障礙，受區(qū)皮瓣顏色、質(zhì)地和厚薄均較好，取得滿意的效果，見圖1。

A：受傷1年后；B：術(shù)前；C：手術(shù)時(shí)；D：術(shù)后6個(gè)月。

圖1 典型病例傷口外觀圖

3 討 論

3.1 小腿部腓骨長短肌腱外露及軟組織缺損修復(fù)方法的選擇 靠踝部的軟組織覆蓋薄、血供表淺，骨性結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，嚴(yán)重的創(chuàng)傷多引起開放性損傷。由于該部位的組織缺乏彈性和緩沖性的特點(diǎn)，缺損的創(chuàng)面難于直接縫合，也不能用植皮等方法來處理，如果勉強(qiáng)縫合，可能造成組織進(jìn)一步的缺血和壞死，該處高能量的損傷易導(dǎo)致肌腱或者骨頭外露，因而多需要應(yīng)用皮瓣進(jìn)行修復(fù)。顯微外科的發(fā)展，為臨床施行皮瓣創(chuàng)造了很多有利的條件，并取得了很好的效果，皮瓣的選擇主要根據(jù)組織缺損的程度及功能的要求來確定。有研究提出的先簡后繁，就近不就遠(yuǎn)，損傷小，成活率高，缺多少補(bǔ)多少，盡可能恢復(fù)功能的原則。本組因患者年老，采用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣特別是下1/3的穿支血管多，且口徑相對粗，位于內(nèi)踝上5～7 cm處，不容易栓塞，皮瓣成活率提高[1-2]。

3.2 本術(shù)式的解剖學(xué)基礎(chǔ) 脛后動(dòng)脈發(fā)出2～7支肌間隙穿支，平均外徑為1.0～2.2 cm，分布于脛骨粗隆和內(nèi)踝最突出點(diǎn)之間，經(jīng)比目魚肌與趾長屈肌腱之間穿出小腿內(nèi)側(cè)，這些穿支穿出深筋膜后進(jìn)入脂肪層，形成上、下行支或呈樹枝狀分布，于鄰近的其他穿支的分支相互之吻合，進(jìn)入皮下后形成真皮下血管網(wǎng)，營養(yǎng)皮膚。肌間隔穿血管形成的深筋膜血管叢及其與隱神經(jīng)和大隱靜脈營養(yǎng)血管叢的縱向鏈?zhǔn)轿呛希瑯?gòu)成了脛后動(dòng)脈穿支皮瓣可切取較長血管的解剖學(xué)基礎(chǔ)[3-5]。

3.3 脛后動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 文質(zhì)君等[6]指出，小腿內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣的供皮區(qū)域血管恒定，每條穿支動(dòng)脈均有2條靜脈伴行，并回流至脛后靜脈。從而保證了轉(zhuǎn)移后皮瓣的血供及靜脈回流，增加皮瓣成活的概率，為脛后動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用提供了解剖學(xué)依據(jù)，并在臨床上應(yīng)用了7例，取得了良好的手術(shù)效果。本研究通過了20例患者的修復(fù)，筆者體會(huì)到該皮瓣具有以下的優(yōu)點(diǎn)：(1)皮瓣血管蒂的解剖位置相對恒定，手術(shù)操作較容易。(2)不損傷脛后動(dòng)脈主干血管，不影響小腿及足部的血運(yùn)。(3)皮瓣可設(shè)計(jì)成形狀多樣的皮瓣應(yīng)用。(4)皮瓣可以帶上小腿皮神經(jīng)，有穿支血管和神經(jīng)營養(yǎng)血管雙重供血，皮瓣可切取面積大；隱神經(jīng)與受區(qū)的腓腸神經(jīng)或者腓淺神經(jīng)吻合，形成感覺皮瓣。(5)供區(qū)相對隱蔽，不影響外觀。(6)無需吻合血管，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少血管痙攣的發(fā)生率。(7)根據(jù)創(chuàng)面就近修復(fù)的原則，小腿皮膚和創(chuàng)面受區(qū)皮膚顏色和質(zhì)地比較接近，修復(fù)后局部外觀比較相似。臨床上在應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)一些缺點(diǎn)：(1)大多數(shù)患者供區(qū)所取皮瓣面積較大，常常游離皮片植皮，無法直接縫合。(2)部分肥胖的患者皮瓣較為臃腫，需2期去脂整形處理，才與周圍組織相平[7-8]。

3.4 手術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng) 為了確保修復(fù)手術(shù)的成功，獲得滿意的臨床療效，筆者認(rèn)為在手術(shù)中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：(1)手術(shù)時(shí)根據(jù)術(shù)前超聲多普勒血流探測儀探得的脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支的定位，設(shè)計(jì)好皮瓣。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿支解剖位置過高，影響皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)的，或者穿支細(xì)小，皮瓣旋轉(zhuǎn)后影響血供的，應(yīng)考慮選擇其他方法修復(fù)；(2)皮瓣蒂部在術(shù)中修正皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)就應(yīng)做周詳?shù)目紤]，切取時(shí)的蒂部可保留2.0 cm皮膚蒂及保留3.0～4.0 cm寬的皮下筋膜蒂，保證皮瓣的血供，使皮瓣轉(zhuǎn)移后蒂部處于無張力的狀態(tài)，特別在供區(qū)植皮打包加壓時(shí)要防止壓迫皮瓣的蒂部，避免妨礙到轉(zhuǎn)移皮瓣的供血及回流；對于需要增大皮瓣時(shí)，建議術(shù)者寧可延長切口，切不可強(qiáng)力牽拉皮瓣，否則會(huì)影響皮瓣血運(yùn)；術(shù)中間斷縫合皮瓣邊緣，針距應(yīng)寬一點(diǎn)，縫線打結(jié)不可拉得太緊；遠(yuǎn)端的小靜脈可不結(jié)扎，有利于血液的回流。(3)為避免所移植皮瓣靜脈淤血性腫脹，術(shù)中要在蒂部結(jié)扎大隱靜脈，防止足部的血液通過肌間隙穿支的伴行靜脈回流入皮瓣，以利于皮瓣的成活。(4)針對一些需要皮瓣旋轉(zhuǎn)弧度較大的病例，在術(shù)中采取切斷皮膚而僅保留一支較粗大的皮支和筋膜組織為蒂，從而增加了皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度，可以滿足向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移修復(fù)的組織缺損[9-14]。(5)攜帶肌肉組織時(shí)，盡可能攜帶腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支，避免損傷肌肉和皮膚之間的筋膜。

脛后動(dòng)脈穿支蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可切取面積大，可以修復(fù)足踝部大部分創(chuàng)面及較大面積創(chuàng)面，攜帶腓腸肌可有效填塞骨外露及軟組織缺損，避免術(shù)后竇道或者腔隙的形成，且皮瓣質(zhì)地外觀與受區(qū)相近，如果要促進(jìn)術(shù)后皮瓣感覺恢復(fù)，尚需作隱神經(jīng)與受區(qū)的皮下神經(jīng)或者腓腸神經(jīng)吻合，這需作進(jìn)一步的研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.032

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究(A2015510)；佛山市十三五醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？坪吞厣珜？平ㄔO(shè)(FSZDZK135059)。 作者簡介：劉偉(1979-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)修復(fù)重建方面研究。

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1671-8348(2017)15-2113-03

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