癥狀性大腦中動脈狹窄支架治療的短期療效及隨訪分析

殷志鋒　李洪寅　蔣寶華　宋有維　薛德友

[摘要]目的評價癥狀性大腦中動脈（MCA）狹窄支架治療的安全性和短期療效。方法對46例經(jīng)Wingspan支架治療的癥狀性MCA狹窄患者的臨床資料進行分析，觀察其癥狀、狹窄率改善及嚴重不良事件的發(fā)生率。術(shù)后6個月行腦血管造影術(shù)或CTA檢查明確再狹窄發(fā)生率。結(jié)果患者術(shù)前平均狹窄率為（84.2±9.6）%，Wingspan支架置入后平均殘余狹窄率為（20.2±9.1）%，手術(shù)成功率100%。術(shù)后30天、6個月同側(cè)卒中或死亡的發(fā)生率分別為6.5%和10.9%。81.4%患者癥狀改善明顯，術(shù)后腦出血2例，其中1例死亡，亞急性期斑塊脫落1例，支架處閉塞導(dǎo)致腦梗死1例。13例獲得影像學(xué)復(fù)查，術(shù)后6個月再狹窄率為15.4%。結(jié)論Wingspan支架治療癥狀性MCA狹窄的手術(shù)并發(fā)癥嚴重，需謹慎選擇病例，個體化選擇治療方案。

[關(guān)鍵詞]大腦中動脈狹窄；Wingspan支架；并發(fā)癥

中圖分類號：R743.1

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2017）02-0093-04

doi：10.3969/i.issn.1009-816x.2017.04

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中的重要原因。華法林一阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（WASTD）實驗結(jié)果第1年累計復(fù)發(fā)性狹窄動脈區(qū)域缺血性卒中概率顯示中等程度狹窄者（50%～69%）為6%，嚴重狹窄者則高達18%，且狹窄動脈區(qū)域缺血性卒中累計概率隨狹窄程度的增加而增加。倪俊等，報道：雖然給予規(guī)律的口服抗血小板聚集治療，癥狀性大腦中動脈（MCA）狹窄患者的腦卒中復(fù)發(fā)率可達14.0%。近年來Wingspan支架已廣泛用于顱內(nèi)動脈狹窄的治療，本文探討癥狀性MCA狹窄支架成形術(shù)的療效和安全性。

1.資料與方法

1.1一般資料：選擇2007年7月至2011年3月在天津武警后勤學(xué)院附屬腦科醫(yī)院住院，采用Gateway球囊Wingspan支架系統(tǒng)治療的癥狀性MCA狹窄患者46例，男29例，女17例，平均（56.8±9.1）歲。入選標準：（1）腦血管造影術(shù)證實MCA狹窄≥70%；（2胖有相應(yīng)供血區(qū)域的腦缺血表現(xiàn)；（3）腦缺血癥狀發(fā)作時間在6個月內(nèi)。排除非動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞及腦梗死急性期病例。

1.2方法：術(shù)前口服阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，至少5天。

1.2.1介入操作：實施全身麻醉，腦血管造影測量狹窄段MCA直徑及長度，選擇合適的球囊、支架。將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動脈的巖骨段，在路徑圖的指引下將0.014英寸微導(dǎo)絲送至M3水平。沿導(dǎo)絲將Gateway球囊送至狹窄段，緩慢擴張球囊。壓力為6～10atm（1atm=101.325kPa）。沿導(dǎo)絲送入Wingspan支架，釋放，再次造影觀察支架位置及殘余狹窄。

1.2.2術(shù)后處理：控制血壓，防止腦過度灌注，尼莫通靜脈滴注防止血管痙攣。術(shù)后3天使用低分子肝素鈉抗凝，口服阿司匹林、氯吡格雷（劑量同術(shù)前）聯(lián)合抗血小板聚集，6個月后改為阿司匹林或氯吡格雷一種抗血小板聚焦。

1.2.3評估及隨訪：手術(shù)成功定義為Gateway球囊預(yù)擴成功、Wingspan支架準確釋放、術(shù)中無不良反應(yīng)。住院期間每天對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察癥狀改善情況及有否并發(fā)癥。出院后采用門診或住院復(fù)查（部分為電話隨訪）方式觀察患者癥狀改善及嚴重不良事件（同側(cè)腦卒中、死亡）的發(fā)生情況。部分患者行DSA或CTA檢查明確有否再狹窄（支架內(nèi)和支架兩側(cè)邊緣5mm的狹窄，狹窄率≥50%或血管直徑較術(shù)后減少≥20%）。46例患者中，1例死亡，3例失訪，42例平均隨訪時間（17.2±11.3）個月，最長的40個月。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS16.0版軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1介入操作結(jié)果：46例患者的Wingspan支架手術(shù)成功率為100%，術(shù)前平均狹窄率為（84.2±9.6）%，按Mori顱內(nèi)血管狹窄分型，A型23處、B型20處、C型3處。Wingspan支架置人后平均殘余狹窄率為（20.2±9.1）%。見圖1。

2.2臨床隨訪結(jié)果：除3例失訪病例外，35例患者（81.4%，35/43）癥狀改善明顯。30天和6個月內(nèi)同側(cè)惱卒中或死亡的發(fā)生率分別為6.5%（3/46）和10.9%（5/46）。1例左側(cè)MCA狹窄患者，女性，72歲，支架術(shù)后3小時出現(xiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)大量血腫，開顱手術(shù)，病情危重，家屬放棄搶救，死亡。另1例患者術(shù)后第一天出現(xiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，開顱清除血腫，術(shù)后恢復(fù)尚好。1例左側(cè)MCA狹窄患者于術(shù)后第7天突發(fā)右側(cè)肢體偏癱，急行腦血管造影顯示支架遠端不顯影，微導(dǎo)管通過困難，考慮硬斑塊脫落所致，給予球囊擴張，近端及額支通暢，顳支顯影差，經(jīng)治療右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅲ級。1例右側(cè)MCA支架術(shù)后兩個月出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，頭顱CT見右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，DSA顯示支架處閉塞；另1例患者支架術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，兩個月后死于腦出血。

2.3影像學(xué)隨訪：42例患者中13例行影像學(xué)隨訪（9例DSA，4例CTA），6個月的再狹窄率為15.4%（2/13）。其中l(wèi)例術(shù)后6個月DSA檢查、術(shù)后23個月CTA檢查支架處均通暢。

3.討論

Wingspan支架應(yīng)用于臨床10年來，國內(nèi)外關(guān)于其治療顱內(nèi)動脈狹窄的報道逐年增多。最近國內(nèi)一項研究納入了196例癥狀性MCA嚴重狹窄病例，其手術(shù)成功率98%，30天內(nèi)任何卒中或死亡發(fā)生率為7.1%，嚴重致殘或死亡2.6%，30天內(nèi)單側(cè)卒中或死亡4.8%，1年內(nèi)為9.6%，2年內(nèi)為12.1%。另一項研究表明61例癥狀性MCA嚴重狹窄病例應(yīng)用Wingspan支架治療的技術(shù)成功率為98.4%，30天內(nèi)不良事件的發(fā)生率為5.0%，1年內(nèi)累計不良事件發(fā)生率為11.7%，51例超過1年無新的不良事件發(fā)生。上述結(jié)果表明，對于藥物治療無效的MCA病例，Wingspan支架置人治療的安全性與近中期療效值得肯定。

顱內(nèi)動脈管壁薄、相應(yīng)供血區(qū)功能極其重要、介入治療風(fēng)險增高，因此支架相關(guān)的并發(fā)癥作為評定其可行性的主要指標之一。其中包括血管痙攣、血管損傷、穿支事件、再灌注損傷等，而血管破裂出血是最嚴重并發(fā)癥。王等報道了86例重度MCA狹窄Wingspan支架成形術(shù)，手術(shù)成功率100%，但3例發(fā)生血管痙攣，5例發(fā)生高灌注綜合征，其中1例死亡。按Moil分型標準，B型、C型手術(shù)風(fēng)險高，A型是顱內(nèi)支架成形術(shù)最佳適應(yīng)證。Lew等報道2例術(shù)中動脈破裂出血均為Moil C型；本組A型23處、B型20處、C型3處；術(shù)后出血的2例，狹窄段均有彎曲，可能行球囊擴張時位于彎曲頂側(cè)的豆紋動脈受牽拉斷裂，導(dǎo)致出血。其中一例為Moil C型。另外術(shù)后發(fā)生亞急性期斑塊脫落的1例亦為Moil C型。Moil等的經(jīng)驗表明：狹窄病變較短、血管較直的患者行支架成形術(shù)效果較佳。因此，我們認為病變長度小于lcm，血管無明顯扭曲、狹窄兩端血管形態(tài)正常的MCA狹窄才適合行支架成形術(shù)。對于Moil C型病例，特別是狹窄段彎曲的頂側(cè)有細小分支的可以考慮藥物治療或血管搭橋。

支架置入后的再狹窄率是衡量介入治療遠期療效的重要指標之一。一項關(guān)于Wingspan支架治療的研究表明：前循環(huán)的再狹窄率明顯高于后循環(huán)，其對61例患者進行了5.9個月的隨訪，25例發(fā)生再狹窄，4例完全閉塞，其中前循環(huán)再狹窄42%，后循環(huán)13%。而另一研究對46例患者進行了平均9.9個月的影像隨訪，12例發(fā)生再狹窄（26.1%），其中7例（58.3%）為癥狀性狹窄，其研究結(jié)果表明：年齡和殘余狹窄與再狹窄顯著相關(guān)。本組中隨訪6個月再狹窄率為15.4%（2/13），稍低于上述報道，但影像學(xué)隨訪病例較少，代表性稍差。Elezi等報道了在顱內(nèi)動脈狹窄支架治療時，血管直徑對再狹窄率產(chǎn)生巨大影響，血管直徑<2.8mm的支架術(shù)后再狹窄率是38.6%，血管直徑2.8～3.2mm之間的再狹窄率為28.4%，而血管直徑>3.2mm的再狹窄率為20.4%。大腦中動脈M1段的血管直徑為2.5mm左右，極易發(fā)生支架術(shù)后再狹窄。本研究中發(fā)生了1例術(shù)后2個月支架內(nèi)閉塞，男性，46歲，有20年吸煙史，甘油三脂2.88mmol/L，略高于正常，無其它動脈硬化危險因素，術(shù)前及術(shù)后規(guī)律應(yīng)用抗血小板藥物，可能血管直徑較小、年齡偏輕為支架內(nèi)閉塞的原因。

正當顱內(nèi)介入治療方興未艾之時，一項國際多中心的支架植入和強化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動脈狹窄卒中復(fù)發(fā)（SAMMPRIS）研究卻因顱內(nèi)支架成形術(shù)的嚴重終點事件而被迫提前終。其30天內(nèi)卒中和死亡高達14.7%，遠高于藥物組的5.8%，支架組1年、3年主要終點事件分別為19.7%和23%，明顯高于藥物組的12.6%和15%，提示藥物治療在顱內(nèi)動脈狹窄方面的安全性和有效性優(yōu)于支架治療。國內(nèi)多個中心的報道與之不符。相關(guān)專家詳細分析了SAMM.PRIS研究的設(shè)計不足，已啟動國人多中心的隨機對照（CASSISS）研究。2015年11月9日至13日在澳大利亞舉辦的第13屆世界介入神經(jīng)放射學(xué)聯(lián)合會（WFITN）上，焦力群教授做了有關(guān)《中國大陸癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄不同療法的多中心、前瞻性、隨機對照研究（CASSISS）》專題報告。其第一階段的成果已經(jīng)公布，歷時2年，人組1124例顱內(nèi)支架，完成了世界范圍內(nèi)最大宗的前瞻性、隊列研究。圍手術(shù)期并發(fā)癥為9.7%，死亡率1.6%，明顯低于SAMMPRIS的14.7和VISSIT研究的24.1%。姜衛(wèi)劍認為，嚴格納入標準和個性化手術(shù)有助于降低手術(shù)風(fēng)險。從優(yōu)先治療角度出發(fā)，僅選擇藥物治療高危而顱內(nèi)動脈支架成形術(shù)低危的患者或盡管為手術(shù)高?；颊?，但術(shù)者具備防范并發(fā)癥的措施和技術(shù)?？偟膩碚f，Wingspan支架治療癥狀性MCA并發(fā)癥嚴重，需謹慎選擇病例，個體化選擇治療方案。