血管內(nèi)超聲結合血流儲備分數(shù)對不穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動脈臨界病變介入治療的指導價值

李 松，吳志華，林 茴，吳劍勝，張東輝

（深圳市第四人民醫(yī)院，廣東深圳518033）

血管內(nèi)超聲結合血流儲備分數(shù)對不穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動脈臨界病變介入治療的指導價值

李 松，吳志華，林 茴，吳劍勝，張東輝

（深圳市第四人民醫(yī)院，廣東深圳518033）

目的研究血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）聯(lián)合血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）檢查對于不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）患者冠狀動脈臨界病變介入治療的臨床指導價值。方法收集2013年3月至2014年12月期間，深圳市第四人民醫(yī)院收治的冠狀動脈造影（CAG）證實為UA冠狀動脈臨界病變患者62例，根據(jù)FFR及IVUS檢查結果指導臨床治療。結果62例患者中，22例FFR≤0.75實施經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療，23例FFR>0.75且IVUS檢查提示存在不穩(wěn)定性斑塊患者接受他汀類藥物強化治療，17例FFR>0.75且IVIS顯示穩(wěn)定性斑塊患者接受藥物保守治療。3組的主要心血管事件（MACE）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論FFR結合IVUS對于判斷UA冠狀動脈臨界病變患者是否需要實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療具有重要指導意義，能夠避免不必要的介入操作，改善臨床預后。

不穩(wěn)定型心絞痛；冠狀動脈臨界病變；血管內(nèi)超聲；血流儲備分數(shù)；臨床療效

冠狀動脈臨界病變主要是指經(jīng)冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）顯示其狹窄率在50%～ 70%之間，屬于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑囊环N早期病變，但也具有心肌梗死或心源性猝死發(fā)生風險［1］。我國對于經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的相關指南中，將PCI治療標準規(guī)定為冠狀動脈狹窄程度≥70%，但對于臨界病變尚缺乏相應的PCI治療標準，而CAG檢出的冠狀動脈臨界病變多不是不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）患者，而實際上UAP患者中有相當一部分屬于冠狀動脈臨界病變，這給臨床治療決策造成一定的困擾［2］。心肌血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）與血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）的應用則有效解決了上述問題，為UAP冠狀動脈臨界病變的治療提供了有利條件。本研究對UAP冠狀動脈臨界病變患者擬用FFR聯(lián)合IVUS檢查指導臨床治療，以優(yōu)化PCI治療，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2013年3月至2014年12月期間，深圳市第四人民醫(yī)院收治的CAG證實為UAP冠狀動脈臨界病變患者62例，CAG顯示冠狀動脈狹窄率在50%～70%之間，均自愿接受FFR以及IVUS檢查。排除標準：（1）既往心肌梗死病史或PCI治療史的患者；（2）既往冠狀動脈旁路移植手術史的患者；（3）合并嚴重心肌病、心臟瓣膜病、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、凝血功能障礙、支氣管哮喘以及肝和腎功能不全的患者；（4）心臟左主干病變或彌散性病變的患者；（5）對本研究所用肝素以及造影劑過敏的患者；（6）預計生存期<12個月的患者?；颊吒鶕?jù)FFR及IVUS檢查結果決定治療方法：22例FFR≤0.75的患者，不考慮IVUS檢查結果即實施PCI治療（PCI組），23例FFR>0.75且IVUS檢查提示存在不穩(wěn)定性斑塊的患者接受他汀類藥物強化治療（強化組），17例FFR>0.75且IVIS顯示穩(wěn)定性斑塊的患者接受藥物保守治療（保守組）。

1.2 方 法

1.2.1 冠狀動脈造影檢查方法 使用SIEMENS單C臂心臟介入X光系統(tǒng)。以股動脈和橈動脈為穿刺徑路，穿刺成功后經(jīng)鞘管內(nèi)注入肝素50 IU/kg，按Judkins法將造影管分別送到左、右冠狀動脈開口，依次行選擇性CAG，常規(guī)多體位曝光投照。以冠狀動脈狹窄率在50%～70%之間定義為冠狀動脈臨界病變，且冠狀動脈直徑≥2.5 mm。結果判定均由2名經(jīng)驗豐富的CAG檢查醫(yī)師獨立檢查、分析并給出一致診斷。

1.2.2 心肌血流儲備分數(shù)檢查方法 應用St. Jude Medical公司生產(chǎn)的RadiAnalyzer Xpress動脈生理檢測儀以及有創(chuàng)血壓傳感器進行FFR檢查，所有患者均由外周靜脈內(nèi)給予50 IU/kg普通肝素，左側肘正中靜脈留置靜脈留置針，準備三磷腺苷給藥用，選用6 F指引導管調(diào)整至左冠狀動脈或右冠狀動脈開口，壓力導絲體外校準歸零送出指引導管后再次同步壓力，然后壓力導絲遠端通過靶病變送至冠狀動脈遠端（離病變至少10 mm），按照120 μg/（kg·min）速度左肘正中靜脈給予三磷腺苷并開始記錄FFR測量曲線，記錄得最低點后停止記錄。

1.2.3 血管內(nèi)超聲檢查方法 應用美國Jomed公司生產(chǎn)的In-vision Gold型血管超聲顯象系統(tǒng)進行檢查和分析。超聲導管為CLEARVIEWTM型號的單軌機械式探頭，外徑為2.9 F，頻率30 MHz。換6 F的指引導管放置到冠狀動脈口，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg，把引導導絲送入靶血管遠端，將超聲探頭在指引導管口去除偽影后沿導絲送入靶血管遠端，將其與超聲顯像儀連接后，啟動自動回撤裝置，按照0.5 mm/s的IVUS速度將探頭勻速回撤至病變區(qū)域近端，采集罪犯病變血管以及參照血管的圖像數(shù)據(jù)，進行定性和定量分析。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 3組基線資料比較

3組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義［（61.52± 3.48）歲vs.（62.48±4.45）歲vs.（59.69±3.79）歲，P> 0.05］。3組其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。

表1 3組基線資料比較 ［n（%）］

2.2 3組主要不良心血管事件發(fā)生率比較

所有患者均順利完成檢查與治療，均接受為期12個月的門診隨訪，隨訪結果顯示，患者的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率均較低，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討 論

目前，關于冠狀動脈臨界病變的臨床治療方案選擇尚存在較大爭議，CAG是臨床評估冠狀動脈狹窄情況的主要影像學手段，但在評估冠狀動脈狹窄是否可誘發(fā)心肌缺血方面存在較大的局限［3］。臨床實踐表明，根據(jù)CAG等影像學結果判斷輕、中度冠狀動脈狹窄無需實施PCI治療，往往具有較高的MACE發(fā)生風險。尤其是在UAP患者中，多表現(xiàn)為冠狀動脈臨界病變，如直接根據(jù)CAG判定無需實施PCI治療，遠期MACE發(fā)生率較高，嚴重影響患者的臨床預后［4-5］。

表2 3組1年MACE發(fā)生情況比較 ［n（%）］

IVUS是臨床評價冠狀動脈狹窄程度、冠狀動脈病變長度以及冠狀動脈斑塊性質(zhì)的主要手段，特別是對于冠狀動脈病變性質(zhì)的評價較CAG檢查更具優(yōu)勢［6］。既往文獻報道顯示，應用IVUS檢查指導冠狀動脈臨界病變的PCI治療能夠獲得較好的遠期預后［7］。但近年來，越來越多的學者認為，無論是CAG檢查抑或IVUS檢查，均主要針對冠狀動脈病變的解剖學以及影像學進行檢查，對于冠狀動脈的生理功能并不能很好地反映，故PCI治療后仍存在較高的MACE發(fā)生風險［8］。

FFR是臨床評價冠狀動脈狹窄程度及其是否會導致心肌缺血的一種有創(chuàng)性檢查手段，目前已經(jīng)被廣泛地應用于穩(wěn)定型心絞痛（SAP）中，但關于其在UAP中的應用價值目前尚不完全明確。機體血管內(nèi)壓力與血管內(nèi)血流速度呈正比關系，故當血管舒張壓處于最大值時，心肌微血管阻力將直接被消除，此時FFR測定結果表示冠狀動脈遠端與主動脈壓力之比，即可直接反映冠狀動脈的生理功能［9-10］。Corban等［11］研究表明，UAP患者的FFR>0.80與<0.80時冠狀動脈狹窄程度并無顯著性差異。由此可見，單純根據(jù)冠狀動脈狹窄程度并不能評價UAP冠狀動脈臨界病變患者是否存在心肌缺血，故單純CAG檢查可能導致一些并無心肌缺血的冠狀動脈臨界病變患者實施不必要的PCI治療，而又可導致部分需要接受PCI治療的冠狀動脈臨界患者被遺漏。陳弢等［12］研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR與IVUS指導冠狀動脈臨界病變患者的PCI治療可獲得相似的臨床療效，但FFR能夠減少冠狀動脈支架植入數(shù)。李琪等［13］回顧性研究顯示，F(xiàn)FR檢查相比于CAG檢查能夠更為準確地識別UAP伴冠狀動脈臨界病變患者是否存在心肌缺血，從而更加準確地治療PCI治療，降低術后MACE發(fā)生率。FFR能夠克服IVUS無法提供冠狀動脈組織學特點及生理功能等缺點，目前多認為FFR≤0.75時可判定為該冠狀動脈影響其相應供區(qū)的血流動力學狀態(tài)，即可判定存在心肌缺血，而FFR>0.75則提示狹窄并不影響血流動力學［14］。基于上述認識，本研究應用FFR聯(lián)合IVUS檢查指導UAP伴冠狀動脈臨界病變患者的臨床治療，結果顯示，22例FFR≤0.75直接行PCI治療獲得成功，23例FFR>0.75及時行IVUS檢查發(fā)現(xiàn)存在不穩(wěn)定性斑塊，及時予以他汀類藥物強化治療有效，另17例經(jīng)FFR>0.75及時行IVUS檢查發(fā)現(xiàn)斑塊為穩(wěn)定性斑塊，僅予以藥物保守治療成功，有效避免了不必要的PCI治療或PCI治療遺漏。隨訪顯示，3組的MACE發(fā)生率均較低，且3組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），遠期預后較好，與嚴新美等［15］報道相似。

綜上所述，應用IVUS聯(lián)合FFR檢查指導UAP患者冠狀動脈臨界病變的PCI治療能夠減少不必要的PCI治療，同時，也可避免部分需要積極行PCI治療的患者被遺漏，并可減少MACE發(fā)生風險，為冠狀動脈臨界病變患者的PCI治療提供優(yōu)化治療方案，值得推廣應用。

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Effect of intravascular ultrasound combined with fractional flow reserve on guiding interventional treat?ment for critical coronary disease in patients with unstable angina pectoris

LI Song，WU Zhi-hua，LIN Hui，WU Jian-sheng，ZHANG Dong-hui
（The Fourth People′s Hospital of Shenzhen，Shenzhen，Guangdong 518033，China）

ObjectivesTo investigate the effect of intravascular ultrasound（IVUS）combined with fractional flow reserve（FFR）on guiding interventional treatment for critical coronary disease in patients with unstable angina pectoris（UAP）.MethodsFome March 2013 to December 2014，62 patients with borderline lesions of UAP in The Fourth People′s Hospital with coronary angiography（CAG）confirmed were collected，all

clinical treatment based on FFR and IVUS findings.ResultsIn the 62 patients，22 cases with FFR≤0.75 implemented percutaneous coronary intervention（PCI）treatment，23 cases with FFR>0.75 and IVUS examination revealed the presence of plaque instability accepted statin intensive treatment，17 cases with FFR>0.75 and IVIS displayed unstable plaque received conservative treatment.Differences of incidence of major adverse cardiovascular events（MACE）among the three groups were not statistically significant（P>0.05）.ConclusionsFFR combining with IVUS to determine whether UAP critical coronary lesions need to implement PCI treatment has important guiding significance，can avoid unnecessary interventional procedures，improve clinical outcomes.

unstable angina pectoris；critical coronary disease；intravascular ultrasound；fractional flow reserve；clinical efficacy

R541.4

：A

：1007-9688（2017）01-0052-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.13

2016-03-14）

李松（1971-），男，副主任醫(yī)師，研究方向為冠心病、血管內(nèi)超聲。