超聲引導頸叢阻滯復合右美托咪定用于頸動脈內膜剝脫術的觀察

凡浙錄，孫秀俊，王春燕，薛朝霞，楊春艷

超聲引導頸叢阻滯復合右美托咪定用于頸動脈內膜剝脫術的觀察

凡浙錄，孫秀俊，王春燕，薛朝霞，楊春艷

目的 探討頸叢阻滯復合右美托咪定用于頸動脈內膜剝脫術(EA)的效果。方法 60例ASAⅡ級～Ⅲ級接受頸動脈內膜剝脫術的病人隨機分為頸叢復合右美組(DC組)30例和頸叢組(C組)30例。DC組在超聲引導下頸深叢使用羅派卡因麻醉，同時復合右美托咪定持續(xù)泵注。C組在超聲引導下頸深叢使用羅派卡因麻醉，同時復合生理鹽水持續(xù)泵注。比較兩組病人CEA術中的血流動力學、手術時間、住院天數(shù)、圍術期并發(fā)癥情況。結果 DC組的高血壓、心動過速明顯低于C組。C組有些病人因不能配合手術改為全麻，兩組差異有統(tǒng)計學意義。而兩組的血壓降低、心動過緩、手術時間、住院天數(shù)、圍術期并發(fā)癥未見明顯差異。結論 在CEA術中右美托咪定可安全有效地用于頸叢阻滯中，并能維持穩(wěn)定的血流動力學，減少術中非計劃改全麻的發(fā)生。

神經(jīng)阻滯； 右美托咪定； 羅哌卡因；頸動脈內膜剝脫術

頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA )是治療頸動脈狹窄預防腦卒中的有效手段。CEA手術的麻醉方式可選擇頸叢神經(jīng)阻滯和全麻。頸叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點是術中血流動力學穩(wěn)定，術后恢復迅速，不足之處是需要病人配合。右美托咪定是具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的特異性α2受體激動劑，有研究認為右美托咪定具有穩(wěn)定血流動力學作用[1]。本研究旨在研究頸叢阻滯下行CEA手術使用右美托咪定的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年1月—2015年12月間行CEA 手術病人60例，ASA分級Ⅱ級～Ⅲ級，按照數(shù)字表法隨機分為兩組，頸叢復合右美組(DC組)30例，頸叢組(C組)30例。所有病人均經(jīng)血管造影證實需要行CEA術。排除標準為：有手術禁忌癥，合并心腦血管疾病。所有病人均簽署知情同意書。兩組年齡、體重、體重指數(shù)、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般情況對比

1.2 麻醉方法 所有病人入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)，脈搏血氧飽和度(SPaO2)，手術對側行橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測動脈壓。給予咪達唑侖2 mg，5 min血壓，心率穩(wěn)定后，記錄橈動脈壓，心率作為基礎值。兩組病人均由同一高年資主治醫(yī)師進行頸叢阻滯。記錄分析數(shù)據(jù)人員不了解分組情況。參考徐旭仲的超聲改良頸叢阻滯技術[2]給予0.375%的羅派卡因10 mL，頸淺叢0.375%的羅派卡因15 mL。待頸叢阻滯起效后，DC組15 min內給予負荷量0.03 μg/kg，后以0.3 μg/(kg·h)持續(xù)泵注至手術結束。C組等量泵注生理鹽水。如果術中病人疼痛不能配合則改為全麻，并記錄。

1.3 觀察指標 記錄血壓波動事件(高血壓定義為血壓高于180 mmhg，或者高于基礎值的30%)。低血壓定義為血壓低于65 mmhg，或者低于基礎值的30%，心率變化事件(心動過速定義為心率高于100次/min或高于基礎值的20%，心動過緩定義為心率低于50次/分或低于基礎值的20%)。記錄病人不能配合手術改為全麻的情況。記錄兩組手術時間、住院時間，術后至出院前發(fā)生心肌梗死、腦梗死情況。

2 結 果

DC組有1例因疼痛不適不能配合手術改為全身麻醉，C組有4例因為疼痛不適不能配合手術改為全身麻醉。兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血流動力學比較，DC組與C組比較，C組高血壓發(fā)生率明顯高于DC組，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組低血壓發(fā)生率未見存在統(tǒng)計學意義。心率變化兩組比較，DC組心動過速組明顯小于C組，有統(tǒng)計學意義，心動過緩兩組比無統(tǒng)計學意義差異。兩組手術時間和住院時間無明顯統(tǒng)計學意義 。兩組術后至出院前均未發(fā)生心梗，各發(fā)生一例腦梗死，兩組相比無統(tǒng)計學意義 。詳見表2。

表2 兩組血壓和手術時間、住院天數(shù)等指標比較

3 討 論

腦卒中是造成人類死亡的主要原因之一，治療頸動脈狹窄對降低缺血性腦卒中的發(fā)生率及死亡率有重要意義。CEA手術是治療頸動脈狹窄的金標準手術[3]。CEA手術可以選擇全身麻醉和局部麻醉(頸叢阻滯麻醉)。兩種麻醉方式用于CEA手術的優(yōu)劣性已有多篇文獻進行對比，尚無定論[4-5]。 對于CEA手術，頸叢阻滯可以直接監(jiān)測病人意識水平和神經(jīng)功能，術后恢復迅速，術中血流動力學指標穩(wěn)定。而當病人存在不能配合，或有頸叢阻滯禁忌的時候，可考慮全身麻醉。全身麻醉可以有效管理氣道，但存在血流動力學波動大，術后恢復較慢等不利因素。頸叢阻滯麻醉行CEA手術，病人存在焦慮和不適的情況，需給予鎮(zhèn)靜。選擇性α2受體激動劑右美托咪定有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，還具有不抑制呼吸，易喚醒的優(yōu)點[6]。

右美托咪定用于CEA手術的研究結果沒有定論，本研究結果提示，對于單獨使用頸叢阻滯技術，復合使用右美托咪定有效減少術中高血壓、心動過速的發(fā)生情況，保證了術中血流動力學的穩(wěn)定。這與Bekker等[7]的研究結果相似。而Shetty等[8]認為右美因增加腦血管阻力而減少腦血流量，故不推薦用于CEA手術。分析頸叢阻滯復合右美托咪定維持CEA術中血流動力學穩(wěn)定與右美托咪定的抗交感神經(jīng)作用有關。術中使用右美托咪定可以降低血漿去甲腎上腺素濃度，減少手術刺激引起的高血壓反應[9]。

頸叢阻滯較全麻的一個優(yōu)勢在于手術時間較短，恢復迅速[10]。本研究發(fā)現(xiàn)頸叢阻滯復合右美托咪定后手術時間與住院時間并未延長。給予頸叢阻滯后部分病人因為疼痛不適而不能配合手術，需改為全麻下手術。本研究發(fā)現(xiàn)，復合右美托咪定后，因右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，非計劃改全麻的可能性降低，利于病人的迅速恢復，同時還能減少因全麻引起的住院費用。

本研究的不足之處在于，因為我院病人較多來自邊遠山區(qū)，大部分病人出院后失去聯(lián)系。故未能進行長期隨訪比較兩種方法下行CEA手術的長期影響。綜上所述，右美托咪定復合頸叢阻滯不僅可以為CEA圍術期提供穩(wěn)定血流動力學環(huán)境，同時減少非計劃全麻的可能，保障病人在CEA圍術期的康復。所以右美托咪定用于CEA手術是安全有效的。

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(本文編輯王雅潔)

山西省科技攻關項目(No.20130313020-6)

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院(太原030001)

王春燕，E-mail：786739709@qq.com

R614.1

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.045

1672-1349(2017)09-1145-03

2016-10-27)

引用信息：凡浙錄，孫秀俊，王春燕，等.超聲引導頸叢阻滯復合右美托咪定用于頸動脈內膜剝脫術觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1145-1147.