類風(fēng)濕性嗜中性皮炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孫亞琪，蘇婷，蘇忠蘭

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京210029）

·論著·

類風(fēng)濕性嗜中性皮炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孫亞琪，蘇婷，蘇忠蘭

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京210029）

報(bào)告1例類風(fēng)濕性嗜中性皮炎?；颊吲?，56歲，軀干四肢紅斑丘疹膿皰伴痛癢8個(gè)月余。組織病理：淺表結(jié)痂，輕度角化過度，局部表皮輕度增生，可見少量角化不良細(xì)胞，表皮下膿腫形成，真皮淺中層見較彌漫中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血管內(nèi)皮腫脹伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，未見明確血管炎改變。診斷：類風(fēng)濕性嗜中性皮炎。結(jié)合病例及相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)此少見病發(fā)病機(jī)制、臨床及病理、治療等進(jìn)行綜合分析。

類風(fēng)濕性嗜中性皮炎；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；真皮中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

皮膚病變構(gòu)成了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的一部分，其中，類風(fēng)濕性嗜中性皮炎（Rheumatoid neutrophilic dermatitis，RND）是一種少見的皮膚表現(xiàn)，并且似乎是一種嚴(yán)重的疾病形式。

1 臨床資料

患者女，56歲，因“軀干四肢紅斑丘疹膿皰伴痛癢8個(gè)月余”于2016年4月7日至我科就診?；颊?個(gè)月前間斷口服“頭孢類”藥物1個(gè)月后，始于雙下肢出現(xiàn)紅斑、丘疹、膿皰、血痂，逐漸蔓延至軀干四肢，伴有痛癢。2015年8月因“雙手遇冷后變白變紫6年余，全身皮疹1個(gè)月余”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院風(fēng)濕科就診，診斷為“系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、間質(zhì)性肺病、藥物性皮炎、急性發(fā)熱性嗜中性皮病”，住院予“醋酸潑尼松、羥氯喹、沙利度胺、雷公藤、環(huán)磷酰胺及改善微循環(huán)、抗過敏”等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，皮疹減少，2個(gè)月前皮疹再次加重，1個(gè)月前雙手背、面頸部出現(xiàn)色素減退斑。病程中雙手皮膚無明顯發(fā)硬。既往史：“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”1年半，平素偶有肩、膝關(guān)節(jié)疼痛；“干燥綜合征”1年余，自覺無明顯眼干、口干。

體格檢查：體型肥胖，余系統(tǒng)體檢未見明顯異常；皮膚科檢查：軀干四肢廣泛分布紅斑、丘疹、膿皰、結(jié)痂，腰背部、大腿屈側(cè)皮疹融合成片，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，雙手背、面頸部見片狀色素減退斑，境界清楚，見圖1~3。實(shí)驗(yàn)室檢查：（2016年4月我院）RF 409.00 IU/mL；血常規(guī)：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.03×109/L↓，淋巴細(xì)胞14.40%↓，中性粒細(xì)胞80.80%↑；抗核抗體（ANA）陽性；抗SSA/Ro52kD、抗SSA/Ro60kD陽性。（2015年8月外院）RF 284.00 IU/mL，抗核抗體9.63，抗SSA/Ro52kD、抗SSA/Ro60kD陽性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體75.20 Ru/mL；胸部CT示兩肺間質(zhì)性炎癥；皮膚病理檢查：組織內(nèi)以中性粒細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)為主，有大量核碎片，局部見微膿腫形成，未見血管炎。直接免疫熒光示C3、IgG、M、A和Fib均陰性，特染：D-PAS陰性，革蘭氏陰性。（2014年12月外院）唇腺病理檢查：符合干燥綜合征Ⅳ級(jí)；雙手正位片：雙手退行性變，雙手近節(jié)指間關(guān)節(jié)軟組織腫脹；甲襞微循環(huán)示重度異常。我院皮膚病理檢查：（臀部）淺表結(jié)痂，輕度角化過度，局部表皮輕度增生，可見少量角化不良細(xì)胞，表皮下膿腫形成，真皮淺中層見較彌漫中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血管內(nèi)皮腫脹伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，未見明確血管炎改變，見圖4、5。診斷：類風(fēng)濕性嗜中性皮炎。

圖1 軀干四肢廣泛分布紅斑、丘疹、膿皰、結(jié)痂，腰背部、大腿屈側(cè)皮疹融合成片

圖2 雙手背較密集分布的丘疹、膿皰、結(jié)痂，片狀色素減退斑

圖3 面頸部片狀色素減退斑，境界清楚，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張

圖4 淺表結(jié)痂，輕度角化過度，局部表皮輕度增生，可見少量角化不良細(xì)胞，表皮下膿腫形成，真皮淺中層見較彌漫中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血管內(nèi)皮腫脹伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，未見明確血管炎改變（HE染色×40）

圖5 表皮下膿腫形成，真皮淺中層較彌漫的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（HE染色×100）

2 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis,RA）是以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，亦可累及諸多關(guān)節(jié)外器官，如肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚。RA最常見的皮膚表現(xiàn)包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、下肢潰瘍、壞疽性膿皮病，可能相關(guān)的少見皮膚病變有皮膚變透明、掌紅斑、蕁麻疹、白癜風(fēng)、間質(zhì)肉芽腫性皮炎、中性粒細(xì)胞小葉性脂膜炎、類風(fēng)濕性嗜中性皮炎[1]。

RND是一種少見疾病，1978年由Ackerman首次報(bào)道[2]，發(fā)生于血清學(xué)陽性的嚴(yán)重RA患者，大多數(shù)是中年婦女，但亦可見于血清學(xué)陰性患者，并可能是RA早期的初始表現(xiàn)[1,3]。

RND最常見的臨床表現(xiàn)為蕁麻疹樣丘疹、紅至黃色丘疹、可觸及性紫癜、斑塊、結(jié)節(jié)。環(huán)形、水皰性、潰瘍或結(jié)痂性病變較少見[1，3]。亦可表現(xiàn)為下肢緊張性大皰，疹間皮膚正常。國(guó)內(nèi)有呈匍行性回狀紅斑表現(xiàn)的報(bào)道[4-5]。軀干、肩膀、頸部和四肢伸側(cè)好發(fā)，皮損往往對(duì)稱分布。大多數(shù)情況下無臨床癥狀，可能有輕度瘙癢、壓痛。皮疹可自發(fā)或隨RA病情的改善而消退，但也往往隨RA惡化而復(fù)發(fā)。愈后通常無瘢痕，可出現(xiàn)暫時(shí)性色素沉著。組織病理：表皮通常正常，可能會(huì)出現(xiàn)角化過度、角化不全、海綿水腫、表皮內(nèi)大皰形成或局灶性潰瘍，上覆鱗屑性痂皮。最突出的特點(diǎn)是真皮密集的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可延伸至皮下脂肪。中性粒細(xì)胞可形成真皮乳頭微膿腫，類似皰疹樣皮炎?？梢娒黠@的白細(xì)胞破碎，而不存在血管炎和纖維蛋白沉積。浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞中可能混合散在的嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞，以及紅細(xì)胞外滲。亦可見膠原嗜堿性變。大皰性類風(fēng)濕性嗜中性皮炎病理示表皮下皰。RND皮損直接免疫熒光顯示免疫反應(yīng)陰性結(jié)果[1,3-4]。

鑒別診斷包括Sweet綜合征、持久性隆起性紅斑、壞疽性膿皮病、Behcet病、皰疹樣皮炎等。RND與Sweet綜合征最難鑒別，兩者組織學(xué)上相似，都有突出的白細(xì)胞破碎而缺乏血管炎。Sweet綜合征通常具有更致密、彌漫的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但單獨(dú)用組織學(xué)特征進(jìn)行鑒別可能比較主觀，臨床特征此時(shí)是必要的。典型的Sweet綜合征發(fā)生在中年婦女呼吸道或胃腸道非特異性感染后，表現(xiàn)為疼痛性、隆起性、水腫性斑塊，好發(fā)于胸部、四肢、頸部、面部，常伴有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、眼部疾病如結(jié)膜炎等全身癥狀；常與淋巴組織增生性疾病如白血病、妊娠和炎癥性疾病相關(guān)，RND則缺乏上述特點(diǎn)。由于組織學(xué)相似，有人認(rèn)為兩者是與潛在疾病相關(guān)的反應(yīng)性中性粒細(xì)胞反應(yīng)[3]。血管炎的缺乏使RND不同于持久性隆起性紅斑。壞疽性膿皮病表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性疼痛性壞死性潰瘍，組織病理無特異性。Behcet病是口腔阿弗他潰瘍、外生殖器潰瘍和虹膜炎三聯(lián)綜合征，組織病理基本病變?yōu)檠苎住Ｖ苯用庖邿晒馐景捳顦悠ぱ自谡嫫と轭^部IgA的顆粒狀沉積，RND則無。此外，大皰性類風(fēng)濕性嗜中性皮炎還應(yīng)與大皰性類天皰瘡鑒別[3-4,6]。

總的來說，RND發(fā)病機(jī)制還不是很清楚。免疫復(fù)合物的活化、細(xì)胞遷移和黏附以及趨化因子的釋放（如IL-6和IL-8），一直被認(rèn)為是可能的發(fā)病機(jī)制。膠原蛋白的早期改變，即纖維素樣變性也可能是發(fā)病機(jī)制的一部分[1]。

因?yàn)榧膊〉南∮行?，RND治療方案難以建立。治療方法包括羥氯喹、氨苯砜、環(huán)磷酰胺、外用及系統(tǒng)使用皮質(zhì)類固醇。部分患者的皮疹可自發(fā)或隨潛在的RA改善而消退[1]。而大皰性類風(fēng)濕性嗜中性皮炎似乎對(duì)抗中性粒細(xì)胞的藥物如氨苯砜或秋水仙堿反應(yīng)更好，可考慮為一線治療[4]。本例患者回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療，予“雷公藤、羥氯喹”口服及靜脈滴注藥物等（具體不詳），電話隨訪自訴皮疹消退。

[1]Lazarov A,Mor A,Cordoba M,et al.Rheumatoid neutrophilic dermatitis:an initial dermatological manifestation of seronegative rheumatoid arthritis[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2002,16: 74-76.

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[3]Mashek HA,Pham CT,Helm TN,et al.Rheumatoid neutrophilic dermatitis[J].Arch Dermatol,1997,133:757-760.

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[5]楊光艷，邢建軍，黃茜，等.表現(xiàn)為匍行性回狀紅斑的類風(fēng)濕性嗜中性皮炎1例[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2010，24（5）：462-463.

[6]趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].4版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010:892-893.

Rheumatoid Neutrophilic Dermatitis:A Case Report and Review of the Literature

Sun Yaqi,Su Ting,Su Zhonglan
The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029，China

ObjectiveA case of Rheumatoid Neutrophilic Dermatitis is reported.A 56-year-old woman presented with erythematous papules and pustules on both trunk and extremities with itching and pain for about 8 months.Histological examination revealed superficial scab,slight hyperkeratosis,local mild epidermal hyperplasia with a few dyskeratotic cells and subepidermal abscess formation.A diffuse infiltrate,composed mainly of neutrophils and some eosinophils was seen in the upper and mid-dermis,with vascular endothelial swelling.No vasculitis was present.The diagnosis of Rheumatoid Neutrophilic Dermatitis was made.The article aims to analyse this rare disease comprehensively combined with review of the literature.

Rheumatoid neutrophilic dermatitis;Rheumatoid arthritis;Dermal neutrophilic infiltration

R758.1

A

1672－0709（2017）02-0119－03

2016-08-03）