動(dòng)脈優(yōu)先處理行保留脾臟腹腔鏡胰體尾切除術(shù)15例

楊鴻國(guó) 胡智明* 呂佳 王知非 吳嘉 陶亮

動(dòng)脈優(yōu)先處理行保留脾臟腹腔鏡胰體尾切除術(shù)15例

楊鴻國(guó) 胡智明* 呂佳 王知非 吳嘉 陶亮

目的探討“動(dòng)脈優(yōu)先”處理理念在腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)中的應(yīng)用。方法回顧總結(jié)15例應(yīng)用“動(dòng)脈優(yōu)先”處理理念行保留脾動(dòng)靜脈腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的臨床資料，探討動(dòng)脈優(yōu)先處理在保留脾動(dòng)靜脈腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果15例患者均順利完成腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除，平均手術(shù)時(shí)間（96±44）min，術(shù)中出血量（82±26）ml，術(shù)后平均住院時(shí)間6.7d。術(shù)后未發(fā)生胰漏、出血、感染等并發(fā)癥。結(jié)論動(dòng)脈優(yōu)先處理是保留脾動(dòng)靜脈腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中安全快捷的手術(shù)方法。

腹腔鏡 手術(shù)技巧 胰體尾切除術(shù) 保留脾動(dòng)靜脈

胰腺體尾部位于腹膜后，位置深，血供豐富，毗鄰脾門(mén)，顯露困難，手術(shù)難度大。自1994年Cuschieri率先報(bào)道了腹腔鏡胰體尾部切除術(shù)后，隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)和技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡胰腺手術(shù)快速發(fā)展［1-3］，而腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（LDP）是目前報(bào)道最多、最為普及的腹腔鏡胰腺手術(shù)［4］。合適的手術(shù)方法對(duì)于胰體尾切除具有重要意義，既往手術(shù)方式存在術(shù)中出血多、中轉(zhuǎn)開(kāi)放率高等情況，作者應(yīng)用“動(dòng)脈優(yōu)先”理念行保留脾動(dòng)靜脈的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江省人民醫(yī)院2015年12月至2016年9月住院治療的15例胰體尾占位患者，男6例，女9例；平均年齡（46.8±18.2）歲。腫瘤直徑1.0~4.9cm，平均直徑2.8cm。均為體檢發(fā)現(xiàn)胰體尾占位，無(wú)特殊不適主訴，病史最長(zhǎng)者3年，術(shù)前檢查CA199、AFP、CEA等腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍，胸部X線片，超聲及CT檢查排除其他部位轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式均選擇動(dòng)脈優(yōu)先處理保留脾動(dòng)靜脈的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法（1）麻醉與體位：氣管插管全麻，右側(cè)臥位約30°，頭抬高約30°，常規(guī)消毒鋪巾。（2）切口及套管放置：于臍部做10mm切口，氣腹針穿刺建立氣腹后插入10mm Trocar作為鏡孔，插入30°腹腔鏡探查全腹腔，排除腫瘤轉(zhuǎn)移。直視下于劍突與臍的中點(diǎn)置5mm套管，經(jīng)此點(diǎn)水平線與左鎖骨中線交點(diǎn)處置另一個(gè)5mm套管，肋緣下左腋中線置5mm套管，左腋中線平臍水平置入一10mm套管（超聲刀孔）（用Endo-GIA切割閉合器切斷胰腺時(shí)改用 12 mm套管），套管間相距4~6cm，使器械互不妨礙，便于術(shù)者雙手操作。（3）超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露小網(wǎng)膜囊，大網(wǎng)膜切口應(yīng)足夠大，以便于充分顯露整個(gè)胰體尾。向左側(cè)分離，不分離胃短血管。向右分離至胃網(wǎng)膜右血管。（4）打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，用紅色導(dǎo)尿管繞過(guò)胃體向右上方提拉，并穿出腹壁固定將胃懸吊。采用銳性分離和鈍性分離相結(jié)合的方法，將胃后壁與胰腺分開(kāi)，顯露胰腺表面及胰腺上緣。（5）于胰腺上緣依據(jù)脾動(dòng)脈的搏動(dòng)，游離出脾動(dòng)脈并用血管彩帶牽引。（6）沿胰體尾下方切開(kāi)后腹膜，仔細(xì)分離胰體后方，從下向上鈍性分離脾靜脈與胰體的間隙，建立胰后隧道。（7）置入Endo-GIA，依據(jù)腫塊位置，保留足夠切緣后離斷胰腺。抓取胰腺遠(yuǎn)側(cè)斷端，將胰體向脾側(cè)牽引，沿脾動(dòng)靜脈向脾側(cè)分離，分離時(shí)首先保留游離脾動(dòng)脈，脾血管小分支可用超聲刀離斷，大分支用ham-lock夾夾閉。切下胰體尾后放置標(biāo)本帶中自臍孔從腹腔內(nèi)取出。（8）使用4-0 Prolene縫線八字縫合關(guān)閉胰腺斷端處胰管，4-0 倒刺線連續(xù)縫合加固胰腺殘端。（9）胰腺斷面放置引流管一根，縫合創(chuàng)口。見(jiàn)圖1。

2 結(jié)果

15例手術(shù)均完全于腹腔鏡下順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，平均手術(shù)時(shí)間（96±44）min，術(shù)中出血量（82±26）ml，術(shù)后平均住院時(shí)間6.7d。術(shù)后未發(fā)生胰漏等并發(fā)癥。術(shù)后病理為實(shí)性假乳頭狀瘤4例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤3例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤3例，粘液性囊性腫瘤2例，囊性淋巴管瘤1例，腺泡細(xì)胞囊腺瘤1例，假性囊腫1例。全組隨訪3~12個(gè)月（中位數(shù)6個(gè)月），隨訪期間腹部超聲或CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 懸吊胃；圖2 顯露脾動(dòng)脈；圖3 建立胰后隧道；圖4 Endo-GIA離斷胰腺；圖5 掀起胰體尾游離胰腺；圖6 Prolene縫線八字縫合封閉胰管；圖7 倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉胰腺殘端；圖8 手術(shù)后創(chuàng)面

3 討論

胰體尾位于腹膜后，位置深，毗鄰脾門(mén)，脾動(dòng)、靜脈行走于胰體尾內(nèi)并有許多穿支進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。同時(shí)胰腺手術(shù)本身難度較大，操作時(shí)易損傷脾動(dòng)、靜脈，從而導(dǎo)致出血、脾梗死等，因此胰體尾切除加脾切除一直是治療胰腺體尾部病變的經(jīng)典術(shù)式。隨著精準(zhǔn)外科理念的建立和普及，以及對(duì)脾臟“免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌”調(diào)節(jié)通路的不斷研究，脾臟切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的外科醫(yī)生都傾向于實(shí)施保留脾臟的治療方式［5］。對(duì)于胰腺體尾部的良性病變或低度惡性病變，在脾臟本身無(wú)病變，無(wú)轉(zhuǎn)移性腫瘤的情況下，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)無(wú)疑是最佳選擇。保留脾臟的基礎(chǔ)是保障其血液供應(yīng)。目前保脾方式主要是兩種：一種為保留脾臟血管的保脾胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)，即Kimura法，為目前臨床運(yùn)用最廣泛的保脾方式；另一種為切除脾動(dòng)靜脈、保留胃短和胃網(wǎng)膜左血管法，即Warshaw法。對(duì)于這兩種手術(shù)方式，目前仍然存在一些爭(zhēng)論。Kimura法保留脾臟的原有血供，但需將脾動(dòng)靜脈從胰腺實(shí)質(zhì)中分離出來(lái)，存在操作復(fù)雜、術(shù)中出血等并發(fā)癥較高的特點(diǎn)。Warshaw法離斷脾動(dòng)、靜脈，僅靠胃短和胃網(wǎng)膜左血管的血液逆流提供脾臟血供，操作簡(jiǎn)單，避免了因分離脾血管可能引起的大出血，但術(shù)后可能發(fā)生脾梗死甚至脾膿腫。因此，保留脾臟的胰體尾切除應(yīng)首選保留脾動(dòng)靜脈方式。

腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)失敗常見(jiàn)主要原因：（1）局部粘連無(wú)法成功顯露及保留脾靜脈，從而選擇離斷脾血管后聯(lián)合切除。（2）不同疾病局部累及脾血管需行聯(lián)合切除。（3）胰體尾部與后腹膜粘連嚴(yán)重，胰后入路顯露脾靜脈出血較多轉(zhuǎn)聯(lián)合脾臟切除；綜合以上三種原因均需要快速轉(zhuǎn)術(shù)式為聯(lián)合脾臟切除，術(shù)中多伴血管性出血，脾動(dòng)脈的快速處理就顯得尤為重要，此動(dòng)脈優(yōu)先理念行腹腔鏡胰體尾切除可以在發(fā)生以上情況時(shí)快速阻斷入脾血流減少術(shù)中出血。特別對(duì)于胰后局部粘連嚴(yán)重的炎癥性疾病價(jià)值更大。另外在胰腺外分離脾動(dòng)脈也存在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于后腹膜粘連的患者要完全胰外分離出脾動(dòng)脈也多存在困難，對(duì)于這些患者，離斷胰腺分離后腹膜存在困難時(shí)，作者也會(huì)依據(jù)動(dòng)脈優(yōu)先原則先行腹腔鏡下縫扎脾動(dòng)脈來(lái)減少進(jìn)一步分離可能存在的出血風(fēng)險(xiǎn)，待進(jìn)一步分離后腹膜切除胰體尾后再判斷是否存在脾臟缺血壞死來(lái)決定是否需切除脾臟。

本組15例手術(shù)均獲得圓滿成功，關(guān)鍵在于，術(shù)者需要豐富的解剖學(xué)經(jīng)驗(yàn)及熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，此外在該手術(shù)操作中需注意的是：（1）手術(shù)的適應(yīng)證與傳統(tǒng)的腹腔鏡胰體尾切除相同，包括胰體尾的良性腫瘤，低度惡性腫瘤，假性囊腫，集中在左半胰腺的慢性胰腺炎等，對(duì)于胰體尾癌的腹腔鏡切除尚存爭(zhēng)議。故本組均予以術(shù)中冷凍切片病理檢查結(jié)果確認(rèn)。（2）術(shù)中出血是導(dǎo)致腹腔鏡胰體尾切除手術(shù)失敗的最主要原因。脾動(dòng)靜脈與胰體尾關(guān)系非常密切。脾動(dòng)脈平均向胰組織發(fā)出6~7支分支。脾靜脈粗大壁薄，且無(wú)瓣膜，其與胰腺實(shí)質(zhì)分支多，且管壁薄、分散、短細(xì)，易撕裂出血。這種“脾動(dòng)脈-脾靜脈-脾門(mén)”的順序可明顯增加手術(shù)的安全性。脾血管進(jìn)入胰腺清晰可見(jiàn)，如遇術(shù)中出血，少量出血可先用紗布?jí)浩龋暤吨寡?；如遇脾?dòng)靜脈出血時(shí)，有明確出血點(diǎn)，可先用分離鉗控制出血點(diǎn)，明視下采用可吸收夾夾閉或用 Prolene線縫合血管破口；若仍無(wú)法止血，事先分離的脾動(dòng)靜脈可予快速夾閉，必要時(shí)結(jié)扎離斷脾動(dòng)靜脈。本組手術(shù)采用此方法，平均出血量?jī)H為（82±26）ml。（3）對(duì)于胰腺殘端的處理，目前離斷胰腺采用最多的還是Endo-GIA直線切割閉合器。作者的經(jīng)驗(yàn)是夾閉胰腺后應(yīng)保持 Endo-GIA位置固定，切忌牽扯胰腺組織；在夾閉胰腺后不宜立即激發(fā)，應(yīng)間隔10s后再激發(fā)切斷胰腺。切斷胰腺后應(yīng)仔細(xì)探查殘端，予以4-0 Prolene縫線八字縫合封閉胰管。然后再予以4-0倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉胰腺殘端，必要時(shí)可在胰腺創(chuàng)面噴涂生物蛋白膠等，并以周圍大網(wǎng)膜覆蓋，常規(guī)放置引流管于胰床處。（4）對(duì)于部分胰尾部的小腫瘤，作者亦曾采取左腎旁前間隙入路行胰體尾切除術(shù)，操作方便，路途短，可快速安全直達(dá)胰體尾部。

綜上所述，應(yīng)用“動(dòng)脈優(yōu)先”處理理念行保留脾動(dòng)靜脈腹腔鏡胰體尾切除術(shù)安全、有效，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，是較好的手術(shù)方式。鑒于本組病例相對(duì)較少，開(kāi)展時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

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ObjectiveTo investigate the application value and clinical effect of the artery-fi rst approach in the laparoscopic spleen and splenic vessels-preserving distal pancreatomy.MethodsTo summarize the clinical data of 15 cases for splenic artery and vein laparoscopic pancreatic body and tail resection，and to investigate the application value and clinical effect of artery-fi rst approach in the laparoscopic spleen and splenic vessels-preserving distal pancreatomy.ResultsAll the 15 patients were operated successfully with an average operative time of（96±44）min，blood loss（82±26）ml and average duration of hospitalization was 6.7d.Postoperative pancreatic leakage，bleeding，infection and other complications didn’t occur.Conclusions Arterial preferential approach is a safe and effi cient surgical approach of the artery-fi rst approach in the laparoscopic spleen and splenic vessels-preserving distal pancreatomy.

Laparoscopy Surgical technique Distal pancreatomy Spleen-and splenic vessels-preserving

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（楊鴻國(guó) 呂佳）

310014 浙江省人民醫(yī)院（胡智明 王知非 吳嘉）

314408 浙江省人民醫(yī)院海寧醫(yī)院（陶亮）

*通信作者