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    “瀕死”的醫(yī)學(xué)定義及其研究

    2017-06-05 14:15:01任朝來(lái)
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2017年4期
    關(guān)鍵詞:定義病情資料

    任朝來(lái)

    “瀕死”的醫(yī)學(xué)定義及其研究

    任朝來(lái)

    “瀕死”一詞經(jīng)常出現(xiàn)在各種資料上、尤其醫(yī)學(xué)文件

    上,瀕死心電圖通常是指從嚴(yán)重或致死的心律失常發(fā)展為死亡心電圖(ECG)過(guò)程中短暫的過(guò)渡性ECG變化[1];瀕死危重創(chuàng)傷是指嚴(yán)重的創(chuàng)傷危及生命,處于瀕死狀態(tài);心臟驟停后呼吸不會(huì)立即停止,存在頻率降低、呼吸深大或表淺和節(jié)律紊亂的呼吸,即瀕死呼吸,如果不進(jìn)行有效的干預(yù),心臟驟停20~30s后呼吸即會(huì)完全停止;瀕死性哮喘是指哮喘突然急性嚴(yán)重發(fā)作并迅速惡化,短時(shí)間內(nèi)患者處于瀕死狀態(tài),是危重哮喘最嚴(yán)重的一種。關(guān)于“瀕死”的含義存在較大差異,未明確表示出患者當(dāng)時(shí)具體的狀態(tài),未規(guī)范“瀕死”的定義、內(nèi)容、嚴(yán)重程度等。而醫(yī)學(xué)是一門(mén)科學(xué),要求嚴(yán)謹(jǐn),為了準(zhǔn)確表達(dá)、科學(xué)研究、推進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展,作者試圖給“瀕死”一個(gè)準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)的定義和標(biāo)準(zhǔn)。

    “瀕死”的英文是impending death,agonal stage或articulo mortis,關(guān)于“瀕死”的全面闡述,查閱外文資料未果,僅部分作者使用過(guò)這個(gè)詞[2-4]。1972年危急值由Lundberg首次提出,現(xiàn)已被世界各地所采用,現(xiàn)定義為危及生命的極度異常的檢驗(yàn)結(jié)果,說(shuō)明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài),如果不給予及時(shí)有效治療,患者將處于危險(xiǎn)的狀態(tài),或者立即給予治療可明顯改善預(yù)后。危急值是瀕死的一個(gè)表現(xiàn),將“瀕死“定義為:病情迅速惡化、生命體征極其不穩(wěn)定并瀕臨死亡,通過(guò)搶救可能迅速恢復(fù)至一定程度或相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。瀕死的極端是心臟驟停,心臟驟停已有大規(guī)模研究,不列入本研究之列,而慢性消耗性疾病、惡性腫瘤等由于病情不能迅速逆轉(zhuǎn)而不在此列,故應(yīng)排除以下情況:探討處于生命末期的老年血液透析患者對(duì)瀕死狀態(tài)的感知和體驗(yàn),以及非語(yǔ)言溝通在女性癌癥患者瀕死期中的作用。那么,瀕死的范圍是病情迅速惡化至心臟驟停。下面對(duì)“瀕死”做一些調(diào)查。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 收集本院2012年1月至2015年12月本院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科中進(jìn)行心肺復(fù)蘇患者334例。

    1.2方法記錄患者病情迅速惡化至心肺復(fù)蘇前的表現(xiàn),研究其臨床特點(diǎn)。調(diào)查心肺復(fù)蘇前的輔助檢查結(jié)果和死亡因素;按照搶救成功與否,將病例分為成功組(153例)和失敗組(181例)。調(diào)查瀕死患者搶救成功與否的因素,如果患者有多個(gè)臨床疾病,以原發(fā)病或最直接危及生命的疾病為主要表現(xiàn)。搶救成功標(biāo)準(zhǔn):收縮壓>70mmHg;心室率40~200次/ min;氧分壓>80mmHg,不包括病情復(fù)發(fā)或原發(fā)病加重、惡化。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用STATA 7.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示,組間檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 瀕死的表現(xiàn)和疾病組成 見(jiàn)表1。

    表1 瀕死的表現(xiàn)和疾病組成[n(%)]

    2.2 血紅蛋白的危急值與死亡發(fā)生率關(guān)系 見(jiàn)表2-4。

    表2 血紅蛋白(Hb)的危急值與死亡發(fā)生率關(guān)系(n)

    表3 血PH值的危急值與死亡發(fā)生率關(guān)系(n)

    表4 血PaO2的危急值與死亡發(fā)生率關(guān)系

    2.3 兩組瀕死患者的搶救效果比較 見(jiàn)表5。

    表5 兩組瀕死患者的搶救效果[min,±s)]

    表5 兩組瀕死患者的搶救效果[min,±s)]

    n措施正確率診斷明確時(shí)間缺氧持續(xù)時(shí)間休克持續(xù)時(shí)間失敗組18156%11±9.231±6.677±22.5成功組15394%5±3.312±2.646±13.9 t值8.1735.6015.39 P值0.0000.0000.000

    3 討論

    臨床上一些數(shù)值(或叫危急值)惡化到一定程度時(shí),患者容易猝死,這些數(shù)值稱為瀕死危急值,是危急值中最嚴(yán)重的情況,具有危急值的患者處于瀕死狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn):急性失血時(shí)血紅蛋白<40g/L,或酸中毒時(shí)PH<6.9,或呼吸衰竭氧分壓<40mmHg時(shí),患者死亡率較其它組存在顯著差異。有些瀕死危急值的嚴(yán)重程度與數(shù)值的大小相關(guān)外,也與其變化速度相關(guān),如血鉀、血鈉、血糖,如臨床表現(xiàn)多與缺鉀程度并不相關(guān)但是癥狀的輕重與低血鉀發(fā)生的速度有明顯關(guān)系[5],需要進(jìn)一步研究。

    臨床上還存在一些類似于瀕死危急值的情況,如本研究發(fā)現(xiàn)的血壓<(32±12)mmHg,呼吸緩慢(呼吸頻率多<8次/min)及不規(guī)則,如血乳酸水平:ICU患者血乳酸濃度與病情危重程度呈正相關(guān),是影響死亡率的重要因素,急性的持續(xù)少尿或無(wú)尿:少尿是急性腎損傷患者的獨(dú)立死亡的危險(xiǎn)因素等。猝死前癥狀缺乏特異性。猝死前先兆多表現(xiàn)為胸悶憋氣,心前區(qū)不適,煩躁不安,應(yīng)引起重視。

    “瀕死”的急救應(yīng)正確、迅速,尤其應(yīng)迅速糾正休克和缺氧。對(duì)于創(chuàng)傷,有研究提出“白金10min”與“黃金1h”概念[6]。這些也適合“瀕死”的救治。使掌握這種知識(shí)的臨床醫(yī)生,尤其是急診、監(jiān)護(hù)室醫(yī)生能迅速抓住短暫的搶救機(jī)會(huì),果斷并正確進(jìn)行處理,提高搶救成功率。

    [1] 齊治平.瀕死心電圖的分型與臨床.實(shí)用心電學(xué)雜志,2010, 19(3):203-206.

    [2] Rashid, MA. Successful emergency resuscitative thoracotomy and thoracoscopy in an injured patient with impending death. European journal of cardio-thoracic surgery, 2008, 33(6):74-77.

    [3] Willems DL. Terminal Patients' Awareness of Impending Death. Cancer nursing, 2005, 28(3):428-431.

    [4] Meadow W, Pohlman A, Frain L. Power and limitations of daily prognostications of death in the medical intensive care unit. Critical care medicine, 2011, 39(3):185-186.

    [5] 陳輝庭, 林桂花. 低鉀型周期性癱瘓154例回顧性分析. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2008, 29(2):162-163.

    [6] 何忠杰.白金10分鐘-急救新概念的定義和意義.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥, 2005, 12(3):218-219.

    3016000 天津市靜海醫(yī)院

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