集束化管理在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者雅美羅治療及護(hù)理中的應(yīng)用

吳竹群++++++張斌++++++馬娟妹

[摘要] 目的 探討集束化管理在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者雅美羅（托珠單抗注射液）治療及護(hù)理中的效果。 方法 將136例使用雅美羅治療的RA患者按入院順序分為對(duì)照組68例和觀察組68例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組采用集束化管理，比較兩組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及護(hù)理滿意度。 結(jié)果 觀察組發(fā)生藥物反應(yīng)6例，藥物外滲3例，機(jī)會(huì)菌感染1例；對(duì)照組發(fā)生藥物反應(yīng)12例，藥物外滲10例，機(jī)會(huì)菌感染2例，兩組藥物反應(yīng)和藥物外滲發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 針對(duì)雅美羅治療的RA患者進(jìn)行集束化管理，可以顯著降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提升護(hù)理工作滿意度。

[關(guān)鍵詞] 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；雅美羅；集束化管理；護(hù)理；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）34-0131-04

Application of cluster management in the treatment and nursing of tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis

WU Zhuqun ZHANG Bin MA Juanmei

Department of Rheumatism， the First Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cluster management in the treatment and nursing of tocilizumab injection in patients with rheumatoid arthritis （RA）. Methods A total of 136 patients with RA treated by tocilizumab were divided into the control group（68 cases） and observation group（68 cases） according to the admitted order. Patients in the control group received the routine nursing， while the patients in the observation group were adopted the cluster management. The incidence rate of adverse reactions and nursing satisfaction between the two groups were compared. Results In the observation group， 6 cases with drug reactions， 3 cases with drug extravasation， 1 case with opportunistic infections； In the control group， 12 cases with drug reactions， 10 cases with drug extravasation， 2 cases with opportunistic infections， the incidence rate of the drug reactions and drug extravasation between the two groups showed statistical difference （P<0.05）. The satisfaction rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The cluster management for the patients with RA treated by tocilizumab can significantly reduce the incidence of adverse drug reactions， improve nursing satisfaction.

[Key words] Rheumatoid arthritis； Tocilizumab； Cluster management； Nursing； Treatment

集束化管理是汲取集束干預(yù)策略的理念，應(yīng)用一組管理措施，通過(guò)多項(xiàng)措施共同實(shí)施來(lái)更好地提高管理效果[1]。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是以手、足等小關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)為主要特征的自身免疫性疾病，病變可累及筋骨、肌肉、皮膚等，其發(fā)生與多種促炎性因子相關(guān)[2，3]?；颊叨啾憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)功能受限及關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者甚至喪失行動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者的身心健康[4]。有些患者對(duì)傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物治療應(yīng)答不足，治療效果不佳，需采用雅美羅治療[5]。本研究對(duì)2015年1～12月68例使用雅美羅治療的RA患者采用集束化管理，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1～12月在本科住院使用雅美羅治療的RA患者68例作為觀察組，男19例，女49例，年齡33～74歲，平均（46.8±6.3）歲，病程3～121個(gè)月，另選擇2014年1～12月在本科住院使用雅美羅治療的RA患者68例設(shè)為對(duì)照組，男20例，女48例，年齡34～76歲，平均（48.3±7.8）歲，病程4～120個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，按療程正規(guī)使用，所有患者均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)或者符合ACR/ EULAR 2010年RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[6，7]，排除意識(shí)障礙、乙肝、結(jié)核、腫瘤及感染患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療均獲患者或其直系親屬知情同意并簽署知情同意書(shū)，兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療及護(hù)理方法

兩組患者均給予雅美羅靜脈輸液治療，用藥劑量8 mg/kg，每4周靜脈滴注1次，連續(xù)使用6次。

對(duì)照組按風(fēng)濕科常規(guī)護(hù)理，主要包括：按醫(yī)囑用藥、加強(qiáng)巡視病房、病情觀察，全程均不進(jìn)行集束化管理。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取集束化管理，主要措施包括：（1）用藥前病情評(píng)估：用藥前評(píng)估患者一般情況、關(guān)節(jié)疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀等。詢問(wèn)患者有無(wú)結(jié)核病史，近1周內(nèi)是否有咳嗽、發(fā)熱、尿頻尿急等感染征象，是否接種過(guò)活疫苗，關(guān)注結(jié)核菌素（PPD）結(jié)果、胸部X線片等，評(píng)價(jià)患者是否存在感染風(fēng)險(xiǎn)。用藥前監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)血壓≥160/95 mmHg、體溫≥37.5℃，有胸悶心悸及肺部感染患者不宜使用。（2）藥物配制管理：雅美羅每瓶80 mg，為澄清至半透明的無(wú)色至淡黃色液體，要求現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑藥物溶解時(shí)注射用水溶媒沿藥瓶?jī)?nèi)壁緩慢注入，避免劇烈震蕩，如不能立即使用，放在2℃～8℃冰箱內(nèi)不超過(guò)24 h。為保證療效和劑量準(zhǔn)確，根據(jù)患者體重按8 mg/kg計(jì)算所需配制本品溶液總量，從100 mL無(wú)菌無(wú)熱原的生理鹽水輸液袋中抽取等量生理鹽水棄去，然后將計(jì)算所需的雅美羅溶液注入輸液袋，使之稀釋且最終體積為100 mL，輕輕混合溶液，小心倒置避免產(chǎn)生氣泡。藥物配制必須在治療室按無(wú)菌操作進(jìn)行，藥物嚴(yán)格三查七對(duì)。（3）藥物輸注管理：輸注時(shí)選擇上肢粗直彈性好的靜脈予留置針穿刺，先用100 mL生理鹽水靜滴確保在血管內(nèi)無(wú)外滲后，換上配好的雅美羅藥液，靜脈滴注完再次生理鹽水沖洗，以盡可能將輸液器內(nèi)藥物全部輸完，注意不能與其他藥物共用靜脈導(dǎo)管進(jìn)行混合輸注。部分患者可能出現(xiàn)藥物外滲及輸液器滑脫等意外，造成藥液浪費(fèi)，輸液中應(yīng)控制好輸注速度，先設(shè)置為10 d/min，10 min后調(diào)至20～30 d/min，靜脈滴注時(shí)間在1 h以上，指導(dǎo)輸液側(cè)手臂減少活動(dòng)，為防止輸液器滑脫，用一次性無(wú)菌輸液貼2條交叉固定于輸液器鋼針插入輸液袋袋口處。（4）嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)：雅美羅藥物絕大多數(shù)藥物不良反應(yīng)發(fā)生在輸液24 h內(nèi)，可出現(xiàn)短暫性血壓升高、頭痛、面部水腫、皮疹、胸悶等反應(yīng)。輸液中應(yīng)密切觀察患者的血壓等變化，予心電監(jiān)護(hù)，半小時(shí)巡視1次，用藥前10 min、用藥半小時(shí)、用藥后10 min各測(cè)量Bp、HR、氧飽和度1次，輸液結(jié)束后患者繼續(xù)在病房接受觀察1 h。如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，要立即停止藥物輸入，改換生理鹽水并通知醫(yī)生，按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物如地塞米松等，對(duì)于有易過(guò)敏及過(guò)敏患者建議用藥前使用激素預(yù)防藥物不良反應(yīng)。（5）心理護(hù)理：RA患者病程長(zhǎng)，癥狀重，雅美羅作為一種新型的生物制劑，藥物自費(fèi)，價(jià)格較貴，患者思想、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，用藥前比較擔(dān)心療效及不良反應(yīng)等。用藥前護(hù)士向患者解釋選用雅美羅的原因、藥物作用、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法，并介紹療效好的患者認(rèn)識(shí)，使其增強(qiáng)信心，強(qiáng)調(diào)用藥后要堅(jiān)持療程，這樣會(huì)有更顯著的效果。（6）健康教育、隨訪：做好健康教育，包括預(yù)防呼吸道感染，配合激素、MTX藥物治療的病人嚴(yán)格隨診，不可自行加減量或停藥，以免導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重病情。對(duì)每位患者建立注射時(shí)間卡，記錄本次及下次接受治療時(shí)間，輸注雅美羅后有不適及時(shí)來(lái)院就診，輸注雅美羅療程期間1個(gè)月隨訪1次，連續(xù)6次，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，隨訪患者癥狀、體征等變化。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察用藥期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，包括短暫性血壓升高、頭痛、胸悶、水腫、皮疹等及機(jī)會(huì)菌感染（乙肝、結(jié)核）、藥物外滲情況。（2）護(hù)理工作滿意度：采用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，在每次雅美羅輸液后24 h調(diào)查，當(dāng)天收回，調(diào)查項(xiàng)目分為：滿意、一般、不滿意3個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及藥物外滲發(fā)生率、機(jī)會(huì)菌感染發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生藥物不良反應(yīng)6例（短暫性血壓升高2例、頭痛1例、胸悶1例、面部水腫和皮疹各1例），予減慢輸液速度后緩解，面部水腫和皮疹患者在輸液結(jié)束后1 h出現(xiàn)，予抗過(guò)敏后皮疹消退；發(fā)生藥物外滲3例（為外周靜脈非常差患者、護(hù)士巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)），機(jī)會(huì)菌感染1例。對(duì)照組發(fā)生藥物不良反應(yīng)12例（短暫性血壓升高6例、頭痛3例、水腫1例、皮疹2例），1例患者輸液10 min后出現(xiàn)胸悶、血壓高達(dá)183/99 mmHg，予舌下含服硝苯地平10 mg、減慢輸液速度后好轉(zhuǎn)，2例患者分別在輸液結(jié)束后1 h、3 h出現(xiàn)胸背部皮疹，予抗過(guò)敏后皮疹消失；發(fā)生藥物外滲10例（4例老年患者輸液側(cè)手臂活動(dòng)多、5例患者未使用留置針、1例患者同時(shí)出現(xiàn)輸液器鋼針從袋口處滑脫掉落），機(jī)會(huì)菌感染2例。兩組患者藥物不良反應(yīng)和藥物外滲發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但機(jī)會(huì)菌感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組和對(duì)照組護(hù)理滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛和畸形引起功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而且可累及心、肺等臟器，易發(fā)生肺部并發(fā)癥，加重病情，甚至危及生命[8-9]。雅美羅（托珠單抗注射液）是一種重組人源化抗人白介素6（IL-6）受體單克隆抗體，是一種新型的生物制劑，通過(guò)特異性結(jié)合可溶性及膜結(jié)合IL-6受體，并抑制sIL-6R和mIL-6R介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)，可以明顯減輕關(guān)節(jié)炎癥，促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化而有效阻止骨破壞，改善患者關(guān)節(jié)功能[10-12]。然而，生物制劑作為一種新型的治療方法，輸注過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可致患者殘疾[13-14]。所以，加強(qiáng)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療前后的護(hù)理管理，對(duì)于減輕可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及積極配合治療意義重大。

集束化管理是按照循證護(hù)理的證據(jù)和指南，將有效治療護(hù)理措施逐步實(shí)施的過(guò)程，已應(yīng)用在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染管理、腦梗死合并假性延髓麻痹患者、臨床護(hù)理帶教及護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)等方面[15-18]。在臨床實(shí)踐中，常規(guī)護(hù)理管理方法側(cè)重于經(jīng)驗(yàn)護(hù)理，針對(duì)性不夠，患者出現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題才采取相應(yīng)措施，而集束化管理針對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題先制定相應(yīng)措施，側(cè)重于預(yù)防護(hù)理[19，20]。

本研究針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕患者使用雅美羅治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定集束化管理方法，主動(dòng)對(duì)使用雅美羅治療的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，與采用常規(guī)護(hù)理措施的對(duì)照組比較，實(shí)施集束化管理的觀察組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，對(duì)護(hù)理的滿意度明顯上升。分析集束化管理取得較好的護(hù)理效果的原因，主要有以下幾個(gè)方面：（1）集束化管理強(qiáng)調(diào)藥物治療前后各項(xiàng)措施的整體性和可操作性，包括用藥前評(píng)估、藥物輸注管理、注射中嚴(yán)密觀察、治療后教育、隨訪等，強(qiáng)調(diào)每項(xiàng)集束化管理的每項(xiàng)措施的有效性，并保證其安全性。經(jīng)集束化護(hù)理后，本研究中藥物不良反應(yīng)及藥物外滲的發(fā)生率均低于常規(guī)護(hù)理的患者。（2）加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，減輕其心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信念，使得患者積極配合治療，堅(jiān)持用藥，顯著提高了治療效果。（3）治療后堅(jiān)持對(duì)患者進(jìn)行隨訪和強(qiáng)化健康教育理念，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，有利于保證患者科學(xué)、按時(shí)服藥，以免減藥或間斷用藥治療而引起的復(fù)發(fā)或病情加重。

綜上所述，對(duì)應(yīng)用雅美羅治療的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施集束化管理，有利于提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，并能有效降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，最大限度的保證了患者的用藥安全，促進(jìn)病情康復(fù)。不過(guò)，本研究也存在樣本量不足，缺乏對(duì)患者治療前的身體狀態(tài)評(píng)估等資料，在后續(xù)研究中應(yīng)加大樣本量研究，并加強(qiáng)對(duì)患者基礎(chǔ)疾病及自身狀態(tài)科學(xué)評(píng)估，以便更有針對(duì)性的進(jìn)行護(hù)理管理。

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（收稿日期：2016-07-18）