生后大便白、尿黃、皮膚鞏膜黃染3月余

沈秋龍王增萌詹江華陳亞軍

·疑難病例討論·

生后大便白、尿黃、皮膚鞏膜黃染3月余

沈秋龍1王增萌1詹江華2陳亞軍1

患兒，男，3個(gè)月18 d，主因“生后大便白、尿黃、皮膚鞏膜黃染3月余”入院，患兒生后排黃綠色胎便，后大便轉(zhuǎn)為白色，尿液深黃色，10余天后出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染。日齡38 d時(shí)因血膽紅素高（具體不詳），予藍(lán)光照射，皮膚黃染未見(jiàn)明顯減輕。后予退黃藥物（具體不詳）口服，患兒皮膚黃染有所減輕，大便偶為淺黃色。日齡100 d時(shí)查血及腹部B超提示梗阻性黃疸、先天性膽總管囊腫的可能?；純耗窯4P3，其中G4P3為本患兒，孕時(shí)35歲，足月順產(chǎn)，出生體重3 500 g，母孕晚期胃痛，口服復(fù)方維生素B、多酶素及丙谷胺片。G1P1生后1 h窒息夭折，G2自然流產(chǎn)，G3P2為男孩，10歲，體健。無(wú)家族遺傳病史。

查體：體溫：37.6℃，體重：5 kg，呼吸：28次／分，脈搏130次／min；全身皮膚及鞏膜黃染，心肺查體未見(jiàn)異常，腹膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌緊張，未及明顯包塊，肝臟右肋緣下3 cm，邊緣質(zhì)韌，脾肋下未及，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次／min。肝功能檢查見(jiàn)下文表格。B超示：肝門部囊腫，膽囊增大，肝臟硬化改變。MRI檢查提示：肝大，肝內(nèi)膽管影略顯細(xì)，左右肝管顯示不明顯；肝門區(qū)下方囊狀影-考慮擴(kuò)張膽總管；膽囊呈長(zhǎng)帶狀；肝被膜下少量積液，肝裂增寬。見(jiàn)圖1。

問(wèn)題一：患兒入院后為明確診斷應(yīng)做哪些方面的檢查？

陳亞軍（北京兒童醫(yī)院）：①血液學(xué)檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能等；②影像學(xué)檢查，如B超、MRCP等；③若有條件可行肝臟硬度測(cè)量。

黃格元（香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院）：鑒于患兒入院年齡已超過(guò)100 d，結(jié)合病史和排白色大便，不排除膽道閉鎖（BA）的可能性，建議先做膽管造影。

張明滿（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）：患兒臨床表現(xiàn)為黃疸，入院首先需行肝功檢查明確黃疸程度及膽紅素比例，如間接膽紅素升高為主，需行血常規(guī)排除溶血性疾病，如直接膽紅素升高為主需行B超、MRCP明確肝外膽道形態(tài)，必要時(shí)行膽道探查。

劉鈞澄（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）：首先應(yīng)再行一次超聲檢查，然后行MRCP檢查。這樣可了解是否先天性膽管擴(kuò)張癥，MRCP檢查的同時(shí)可進(jìn)一步了解遠(yuǎn)端膽管情況。同時(shí)行肝功能方面的實(shí)驗(yàn)室檢查，重點(diǎn)了解膽紅素情況。是以直接膽紅素為主，還是直接膽紅素和間接膽紅素兩者升高近似。這對(duì)鑒別BA與先天性膽管擴(kuò)張癥有幫助。

張志波（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）：小嬰兒梗阻性黃疸常規(guī)化驗(yàn)應(yīng)包括肝功能、血常規(guī)、凝血象、病毒抗體等檢查，黃疸3個(gè)月的患兒應(yīng)重點(diǎn)注意白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、GGT、膽紅素等，有無(wú)肝硬化失代償期酶膽分離現(xiàn)象，此外注意HB、PLT、凝血象等也是反映肝功能的重要指標(biāo)；影像學(xué)檢查重點(diǎn)是肝膽超聲檢查，注意膽囊大小及收縮情況、肝臟質(zhì)地、彈性值、有無(wú)肝門區(qū)纖維塊、是否能觀察到肝管及膽總管，有無(wú)肝下及腹腔內(nèi)積液等，超聲檢查結(jié)果與超聲科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，尤其是小嬰兒正常膽總管直徑僅為1 mm左右，正確診斷對(duì)超聲科醫(yī)生很有難度，尤其在綜合性醫(yī)院；MRCP影像雖然對(duì)診斷BA的作用有限，但可直觀觀察膽囊、囊腫等的影像，因此還是應(yīng)該常規(guī)檢查的；BA患兒肝臟活檢可以提供小膽管增生、膽管板畸形、膽汁栓形成、纖維橋接等病理學(xué)表現(xiàn)，但因?yàn)樵摍z查為有創(chuàng)檢查，一般綜合性醫(yī)院不開(kāi)展專業(yè)診斷，因此不能常規(guī)開(kāi)展，ERCP也是如此。

唐維兵（南京醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院）：對(duì)于這種生后不久即出現(xiàn)黃疸持續(xù)不退，直接膽紅素增高的患兒，最主要應(yīng)該做B超和MRCP檢查，在做術(shù)前準(zhǔn)備抽血的時(shí)候，可以帶一些血送檢排除遺傳代謝性疾病，但不必等待結(jié)果。MRCP可以診斷膽總管擴(kuò)張，但BA的診斷率相當(dāng)?shù)?，如果MRCP看到囊性包塊或看不到膽總管和左右肝管，都應(yīng)盡早手術(shù)探查。做核素掃描和十二指腸引流液檢查及肝穿刺，均只能提供信息，不能作為確診依據(jù)，并且浪費(fèi)術(shù)前等待時(shí)間，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

楊繼鑫（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院）：應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血膽紅素水平，直接膽紅素升高為主，與總膽紅素的比基本穩(wěn)定在0.7左右；B超檢查可發(fā)現(xiàn)BA患兒肝門部為一呈三角形的纖維結(jié)締組織塊，B超檢查時(shí)纖維塊為條索狀高回聲。在門靜脈上方靠近肝門處出現(xiàn)索狀高回聲圖像，是BA所獨(dú)有的特征，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)肝右動(dòng)脈增寬表現(xiàn)；MRCP檢查：嬰兒肝炎可見(jiàn)到肝內(nèi)膽管、左右肝管、總肝管、膽總管存在。90%患兒可顯示膽囊在正常大小范圍，上述結(jié)構(gòu)在MRCP上表現(xiàn)為高信號(hào)。相反，BA患兒的肝外膽管及膽囊都不顯示；十二指腸引流液分析，因膽汁無(wú)法從膽道排出，流入消化道，因而十二指腸液中沒(méi)有膽紅素，通過(guò)對(duì)十二指腸液檢查，可鑒別BA和嬰兒肝炎綜合征。BA患兒的十二指腸液膽紅素＜8.5 μmol／L，十二指腸液的γ—GT活性缺如或微量（＜5 IU／L）。嬰兒肝炎綜合征的十二指腸液膽紅素值≥8.5μmol／L，膽汁中γ—GT活性≥20 IU／L；99mTC—IDA放射性核素檢查。BA患兒由于顯像劑不能經(jīng)膽道系統(tǒng)排至腸內(nèi)，因此表現(xiàn)為膽囊和腸道無(wú)放射性，24 h仍不見(jiàn)腸道顯影。

問(wèn)題二：根據(jù)以上檢查結(jié)果，考慮的初步診斷是什么？

張明滿：梗阻性黃疸：①膽總管囊腫？②Ⅰ型BA？③囊腫型BA？

陳亞軍：根據(jù)患兒生后即大便發(fā)白、皮膚黃染病史，查體見(jiàn)全身皮膚及鞏膜黃染、肝大，結(jié)合輔助檢查MRI提示肝內(nèi)膽管顯影略細(xì)，左右肝管顯示不明顯，且退黃治療效果不佳，考慮BA可能性大，其中MRI及B超均提示肝門部囊腫，考慮初步診斷為囊腫型BA。

張志波：小嬰兒Ⅰ型BA與膽總管囊腫在影像上不易鑒別，如果患兒沒(méi)有炎癥指標(biāo)升高的表現(xiàn)，表現(xiàn)為持續(xù)性黃疸、白便、肝功能損傷，結(jié)合以上的影像結(jié)果，首先考慮BA的診斷。

劉鈞澄：鑒別Ⅰ型BA與肝門囊腫型BA。

唐維兵：根據(jù)以上檢查結(jié)果，首先考慮BA，其次考慮膽總管囊腫。依據(jù)：患兒生后胎便排凈后大便即發(fā)白，血中膽紅素持續(xù)增高，經(jīng)各種保守治療無(wú)效，3個(gè)月18 d才5 kg，生長(zhǎng)發(fā)育不良，B超顯示肝臟硬化改變，MRCP未見(jiàn)左右肝管顯示，也不與肝門部囊腫相通，這些信息提示患兒出生后就有膽汁排泄障礙，肝臟病變嚴(yán)重，已經(jīng)帶來(lái)繼發(fā)性肝硬化，同時(shí)左右肝管不顯影，說(shuō)明是膽汁長(zhǎng)期排泄障礙、完全性膽道梗阻造成，BA可能性大；而膽總管囊腫畢竟是不全性膽道梗阻，可以有膽汁排泄至腸道，大便可以有黃或綠色出現(xiàn)，膽紅素指標(biāo)應(yīng)該沒(méi)有這么高，肝臟病變也要輕，MRCP多數(shù)情況下可以看到左右肝管與囊腫想通，而此患兒癥狀和檢查情況均與此有較大差距，故該患兒膽總管囊腫可能性低。

楊繼鑫：初步診斷考慮為Ⅲ型BA（囊腫型）。

常規(guī)抗炎保肝治療后行手術(shù)，進(jìn)腹探查見(jiàn)：腹腔內(nèi)少量黃色腹水；肝臟淤膽，色澤暗紅，質(zhì)韌，膽囊狹長(zhǎng)，穿刺抽出白色粘稠膽汁；肝外BA，閉鎖纖維塊遠(yuǎn)端可見(jiàn)一大小約2 cm×2 cm×1 cm囊腫，與膽囊管相通。用針形電刀游離膽囊，橫行切開(kāi)小囊腫，內(nèi)含白色粘稠膽汁，橫斷囊腫后壁，遠(yuǎn)端分離至十二指腸壁處縫扎；解剖肝門部纖維塊，大小約0.8 cm×1 cm，完整剪下纖維塊后見(jiàn)肝門部有膽汁泌出。造影結(jié)果顯示如圖2。

問(wèn)題三：擬采取的手術(shù)方案是什么？

劉鈞澄：擬行葛西手術(shù)。應(yīng)該剪除肝門纖維塊后，行肝門空腸吻合術(shù)。不能單純行囊腫切開(kāi)，囊腫空腸吻合術(shù)。盡管有囊腫，但膽囊穿刺為白色粘稠汁，囊腫并不大，證明肝管及左右肝管發(fā)育并不好，膽汁不能有效排出。需剪除肝門纖維塊，使肝門部膽管充分解除梗阻。

陳亞軍：雖然肝門部存在囊腫，但不同于膽總管囊腫，其囊腫遠(yuǎn)近端均為閉鎖，肝門部為纖維塊，屬于Ⅲ型BA，行經(jīng)典Kasai手術(shù)。

黃格元：葛西手術(shù)。

唐維兵：這個(gè)病人探查后做術(shù)中膽道造影或解剖肝門部，若囊腫與左右肝管相通，囊腫內(nèi)有膽汁排泄，可以行囊腫空腸Roux—Y吻合術(shù)；如果這個(gè)囊腫是孤立的，與左右肝管或肝內(nèi)膽管不相通，肝門部為纖維組織塊，則應(yīng)該切除囊腫和纖維組織塊，行肝門空腸Roux—Y吻合術(shù)。

楊繼鑫：囊腫切除術(shù)+膽囊切除+肝門纖維板塊切除+肝門空腸Roux-en-Y吻合術(shù)+肝臟活檢術(shù)。

張明滿：患兒膽道造影顯示為囊腫型BA，需行Kasai手術(shù)，術(shù)中病理檢查進(jìn)一步明確診斷。

患兒如期手術(shù)，圖3為術(shù)中切除的膽囊、膽管及肝門纖維斑塊。

問(wèn)題四：術(shù)后治療方案是什么？

陳亞軍：術(shù)后常規(guī)給予泰能聯(lián)合甲硝唑二聯(lián)抗感染、保肝治療，術(shù)后第三天開(kāi)始給予甲潑尼龍｛4 mg／（kg·d），QD×5 d，4 mg／（kg·d），QOD×16次（32 d），2 mg／（kg·d），QOD×8次（16 d），1 mg（kg ·d），QOD×8次（16 d），總時(shí)長(zhǎng)69 d，總量108mg／kg，患兒術(shù)后正常飲食后給予熊去氧膽酸利膽治療，術(shù)后2周出院。出院后常規(guī)口服抗生素（至術(shù)后1年）、保肝利膽藥物（根據(jù)血生化結(jié)果調(diào)整藥物）、維生素類藥物（根據(jù)患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況調(diào)整）及激素（滿108 mg／kg后停止）。

劉鈞澄：治療方案包括護(hù)肝、利膽、預(yù)防和抗感染（這應(yīng)比一般胃腸道手術(shù)后，需用三代頭孢類抗生素或亞胺培南等對(duì)革蘭氏陰性菌有效的藥物，且用藥時(shí)間要長(zhǎng)些），術(shù)后早期可用一段時(shí)間的激素類藥物，防止肝門吻合口疤痕過(guò)度形成，影響膽汁排出。還需預(yù)防和治療膽管炎。利膽藥包括去氧膽酸、中藥如茵陳或茵梔黃等藥物。

張志波：術(shù)后常規(guī)抗炎、保肝、利膽，如有巨細(xì)胞病毒感染給予抗病毒治療，每周定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、CRP，我們術(shù)后7天開(kāi)始常規(guī)激素沖擊治療，方案如下：首次劑量20 mg，每日遞減2.5 mg，至5 mg停止，再給予美卓樂(lè)4 mg每日頓服，連續(xù)7 d，根據(jù)情況可以連續(xù)應(yīng)用2～3個(gè)療程，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患兒對(duì)甲強(qiáng)龍沖擊治療敏感，應(yīng)用期間膽紅素規(guī)律下降，而口服美卓樂(lè)則下降不明顯。

唐維兵：該患兒術(shù)后的治療方案應(yīng)該按照目前公認(rèn)的BA的治療方案執(zhí)行，即術(shù)后用1～2周的頭孢三代或美平等抗菌藥物，以后改口服抗菌藥物3～6個(gè)月；術(shù)后4～5 d起靜脈或口服激素，口服激素3～6個(gè)月；術(shù)后4～5 d起口服熊去氧膽酸6～12個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

楊繼鑫：術(shù)后常規(guī)抗生素治療10～14 d；術(shù)后5 d開(kāi)始口服強(qiáng)的松片，起始劑量4 mg／kg，Qd，每5 d減量1次，至少持續(xù)1個(gè)月以上。術(shù)后白蛋白應(yīng)用尤為重要，根據(jù)血白蛋白水平及時(shí)調(diào)整給與。術(shù)后一周左右開(kāi)始使用熊去氧膽酸，10 mg／（kg·d），分兩次給予。BA患兒多有缺鈣表現(xiàn)，脂溶性維生素及鈣劑的給予對(duì)患兒的術(shù)后恢復(fù)有重要作用。

張明滿：術(shù)后行保肝、優(yōu)思弗退黃、有效抗生素預(yù)防感染、脂溶性維生素、激素保肝利膽治療。

術(shù)后定期隨訪，其血液學(xué)指標(biāo)見(jiàn)表，術(shù)后GGT逐漸升高，術(shù)后3個(gè)月達(dá)高峰，后開(kāi)始下降，術(shù)后6個(gè)月達(dá)穩(wěn)定，約為正常值的2～3倍。術(shù)后膽紅素逐漸下降，術(shù)后6個(gè)月達(dá)正常。無(wú)膽管炎發(fā)作，現(xiàn)仍自肝存活，肝功能及膽紅素完全正常，最近1次隨訪：年齡6歲，體重23.3 kg，身高120 cm，LSM 6.6 kPa。

項(xiàng)目 標(biāo)準(zhǔn)值 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后4周 術(shù)后8周 術(shù)后3月 術(shù)后6月 術(shù)后1年 術(shù)后3年 術(shù)后6年ALP（U／L） 20～220 466 241 204 178 670 467 258 205 171—AST（U／L） 5～40 199 134 161 168 160 79 101 42 42 50.7 ALT（U／L） 5～40 83 112 115 157 80 39 87 32 38 48 GGT（U／L） 5～50 777 893 1051 1436 1749 968 153 71 90 75.1 TBIL（umol／L） 2～19 132.3 108.2 103.3 83.2 73.9 37.7 15.4 12.6 13.2 6.3 DBIL（umol／L） 0～6.8 50.5 38.6 41.5 35.4 28.3 13.1 4.2 2.4 2.4 1.1 IBIL（umol／L） 0～13 81.8 69.6 61.8 47.8 45.6 24.6 11.2 10.2 10.8 5.2 TBA（umol／L） 0～10 123.6 103.2 136.6 178.2 208.9 97.0 84.9 20.1 7.0 13.18 WBC（×109／L） 0～10 8.8 8.6 6.39 12.17 8.5 7.52 7.4 4.53 5.83 4.99

問(wèn)題五：如何根據(jù)上表評(píng)價(jià)該患兒遠(yuǎn)期預(yù)后情況？是否需要進(jìn)一步隨訪？

黃格元：肝功能整體上令人滿意。進(jìn)一步要注意根據(jù)血小板指數(shù)和脾大小來(lái)判斷有無(wú)門靜脈高壓。

陳亞軍：本患兒術(shù)后6個(gè)月時(shí)膽紅素降至完全正常，后無(wú)反彈；轉(zhuǎn)氨酶及GGT術(shù)后1年開(kāi)始保持平穩(wěn)狀態(tài)；且其術(shù)后6年的肝臟硬度值為6.6 kPa，接近正常肝臟硬度，生長(zhǎng)發(fā)育良好，故考慮本患兒遠(yuǎn)期預(yù)后良好。本中心對(duì)BA患兒的隨訪頻率為半年到1年1次，家長(zhǎng)所需的經(jīng)濟(jì)成本不高，并且有助于監(jiān)測(cè)其肝臟功能情況；雖考慮其遠(yuǎn)期預(yù)后良好，但不能保證，考慮到大部分BA患兒的遠(yuǎn)期都面臨肝臟功能衰竭，定期隨訪有助于了解肝臟功能，并及時(shí)指導(dǎo)治療；國(guó)內(nèi)對(duì)病例資料保存的完整性本存在欠缺，特別是隨訪領(lǐng)域，故要加強(qiáng)相關(guān)意識(shí)。

唐維兵：該患兒術(shù)后3個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常，應(yīng)該說(shuō)治療效果是相當(dāng)理想的，遠(yuǎn)期預(yù)后從理論上講應(yīng)該是好的，但仍然需要進(jìn)一步隨訪，因?yàn)锽A特別是該患兒肝門部膽管纖維化，說(shuō)明他的肝內(nèi)膽管也是有病變的，這種膽管病變或肝臟病變有時(shí)是穩(wěn)定的有時(shí)是進(jìn)展的，有時(shí)雖然病變還處于肝臟功能代償期，在生化指標(biāo)上看不出異常，但最終可能會(huì)出現(xiàn)肝功能異?；蚴Т鷥敚匀匀恍枰芮须S訪。

楊繼鑫：患兒術(shù)后1年開(kāi)始轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)及淤膽指標(biāo)已趨于穩(wěn)定，遠(yuǎn)期預(yù)后良好。必須進(jìn)一步隨訪，因患兒手術(shù)時(shí)已超過(guò)3個(gè)月，肝硬化術(shù)后仍存在，特別是患兒到生長(zhǎng)代謝的旺盛期時(shí)，肝臟合成能力可能不足以滿足機(jī)體要求，若出現(xiàn)肝功能長(zhǎng)期不良，則仍需要考慮肝移植。

張明滿：患兒Kasai術(shù)后恢復(fù)良好，遠(yuǎn)期效果較好，應(yīng)按時(shí)隨訪肝功、監(jiān)測(cè)肝纖維化進(jìn)展。

張志波：該患兒術(shù)后已經(jīng)6年，術(shù)后效果很好，但常規(guī)隨訪還應(yīng)注意膽汁酸、血小板、凝血功能等，此外還應(yīng)該定期復(fù)查超聲，注意有無(wú)腹水、有無(wú)食管靜脈曲張等，部分術(shù)后患兒雖然膽紅素降至正常，但血小板持續(xù)保持在較低水平，在有上呼吸道感染等情況時(shí)下降更明顯，這部分患兒應(yīng)重點(diǎn)注意復(fù)查，并做好移植配型，一旦發(fā)生失代償性肝功能障礙，及時(shí)行肝移植治療。

問(wèn)題六：Ⅲ型BA的囊腫型與非囊腫型預(yù)后是否有區(qū)別？

張志波：BA患兒肝外病變變異很大，部分患者可見(jiàn)肝外膽道殘跡，有的患兒甚至可以清楚的看到呈樹(shù)枝狀閉鎖的左右肝管和膽總管，造影可見(jiàn)部分患兒遠(yuǎn)端膽管是通暢的，而有的患兒不僅肝外膽管完全消失（膽囊病變也非常嚴(yán)重），肝門區(qū)纖維塊都已經(jīng)非常不明顯；有肝外膽管殘跡的患兒退黃速度顯著快于肝外膽道殘跡完全消失的患兒，而且退黃率更高；目前普遍認(rèn)為絕大多數(shù)BA是圍生期不同原因誘發(fā)的膽管炎癥、消失，這種變化發(fā)生的時(shí)間不明確，膽管病變的程度也不同，Ⅲ型BA的囊腫型可以看做是肝外膽道殘存的部分，因此這部分患兒退黃速度可能更快，退黃率更高，因而長(zhǎng)期預(yù)后好于肝外膽管完全消失的類型。

陳亞軍：國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，囊腫型BA術(shù)后退黃率及術(shù)后自肝生存率均明顯高于非囊腫型，不過(guò)其囊腫型均特指Ⅰ型BA合并肝外囊腫。本中心曾對(duì)Ⅲ型BA是否合并肝外囊腫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出囊腫型中優(yōu)良組的所占比例高于非囊腫型（71.4%比64.9%），但二者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故考慮Ⅲ型BA囊腫型的退黃速度與非囊腫型相當(dāng)。Richa等將囊腫型BA分為3組，分別與非囊腫型進(jìn)行對(duì)比，亦得出Ⅲ型BA伴或不伴有肝外囊腫，預(yù)后無(wú)明顯差異。亦有研究對(duì)13例囊腫型BA和52例非囊腫型BA進(jìn)行對(duì)比分析，得出兩組進(jìn)行肝移植的比例以及行Kasai術(shù)后距離肝移植的時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本中心囊腫型患兒1年、2年及3年自肝生存率均高于非囊腫型（85.7%、71.4%、71.4%和65.9%、58.2%、52.8%），但K-M生存曲線分析示兩者分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Richa等的研究結(jié)果相一致。

唐維兵：總體講應(yīng)該區(qū)別不大。從解剖上講，不管是囊腫型還是非囊腫型，患兒肝門部的病理變化相同，均形成纖維組織塊，左右肝管消失，膽汁的排泄均由增生的毛細(xì)膽管完成；從發(fā)病機(jī)制上講，都是膽管的免疫損傷所致，這種免疫損傷不會(huì)隨著肝外是否存在一個(gè)孤立的囊腫而改變。預(yù)后是否有區(qū)別還是與手術(shù)技巧、肝內(nèi)膽管的病理?yè)p害是否持續(xù)以及個(gè)體差異有關(guān)。

楊繼鑫：Ⅲ型BA的囊腫型與非囊腫型預(yù)后存在區(qū)別。囊腫型BA目前認(rèn)為和胚胎發(fā)育有關(guān)，部分患兒可在胚胎期發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)間早于非囊腫型，若出生后考慮為囊腫型BA，則可提早手術(shù)，防止早期肝臟硬化；非囊腫型BA多為圍生期時(shí)出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)間多在出生1個(gè)月之后，手術(shù)時(shí)間較晚，肝硬化程度也重于囊腫型，故兩者的預(yù)后存在差別。

張明滿：根據(jù)英國(guó)小兒外科資料統(tǒng)計(jì)，Ⅲ型BA的囊腫型預(yù)后好于非囊腫型。預(yù)后與手術(shù)年齡密切相關(guān)。

詹江華（天津市兒童醫(yī)院）：綜合各位專家的意見(jiàn)，鑒別嬰幼兒黃疸最主要的方法是肝功能檢查，ALT，AST升高表示肝細(xì)胞有損害，堿性磷酸酶和γ -GT增高代表膽道存在梗阻。再有應(yīng)行B超檢查，如果探及肝門處有囊腫，應(yīng)進(jìn)一步作MRCP檢查以了解擴(kuò)張膽管與肝內(nèi)膽管的關(guān)系；ERCP是有創(chuàng)檢查，目前臨床上較少使用。放射性核素掃描診斷BA的敏感性很高，但特異性低，且檢查費(fèi)時(shí)昂貴，假陽(yáng)性和假陰性率均很高。經(jīng)皮肝組織活檢是臨床應(yīng)用于鑒別膽汁淤積性黃疸最可靠的方法之一，嬰兒可以安全地進(jìn)行肝組織活檢，并且有助于疾病的診斷及鑒別。

本患兒根據(jù)情況首先考慮外科原因引起的膽汁淤積性黃疸，根據(jù)B超檢查及MRCP結(jié)果初步診斷為梗阻性黃疸；考慮：①BA，肝門部囊腫；②膽道擴(kuò)張癥。術(shù)中造影檢查結(jié)果顯示膽囊與囊腫相通，肝內(nèi)膽管不顯影，診斷為囊腫型BA（Ⅲ型）。應(yīng)行肝門部囊腫及纖維斑塊切除，肝門—空腸吻合術(shù)。術(shù)后用藥方案包括：靜脈滴注美平，20～40 mg／（kg·d），Q8h，連續(xù)用藥4周。后改頭孢克肟，4～8 mg／（kg·d），Bid，持續(xù)用藥至術(shù)后6個(gè)月；術(shù)后5～7 d開(kāi)始，予甲潑尼龍（10、8、6、5、4、3、2）mg／（kg·d），共7 d，再予口服潑尼松2mg／（kg·d），連續(xù)8～12周或術(shù)后1周開(kāi)始口服醋酸潑尼松，開(kāi)始劑量為4 mg／（kg·d-1），6周；隨后2 mg／（kg·d-1），6周；停藥。術(shù)后進(jìn)食開(kāi)始給予口服熊去氧膽酸10 mg／（kg·d），Bid，維持12～24個(gè)月；葡醛內(nèi)酯，0.025～0.05／次，口服，3次／d，持續(xù)6個(gè)月；輔助利膽消黃中藥治療。

患兒術(shù)后6年隨訪的肝功能結(jié)果中仍有部分指標(biāo)不正常，其中AST、ALT，GGT，TBA等反映肝細(xì)胞及梗阻指標(biāo)都增高，建議進(jìn)一步做肝臟穿刺檢查，觀察肝臟纖維化程度；或者應(yīng)用B超檢查或Fibroscan檢查了解肝臟硬化程度，尤其是肝穿刺病理檢查對(duì)于評(píng)估患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后有積極的意義。通常情況下，Ⅲ型BA伴或不伴囊腫其預(yù)后情況應(yīng)該相近；Davenport（Ann Surg 2008；247：694-698）報(bào)告一組孤立型BA病例2年生存率為62%而囊腫型BA2年自體肝生存率為61%。另外一組病例報(bào)告（Pediatr Surg Int（2007）23：773-778）伴囊腫BA黃疸清除率32.7%，不伴囊腫的Ⅲ型BA的黃疸清除率為33.3%。囊腫型閉鎖發(fā)病多數(shù)為先天性原因，其肝臟纖維化的程度應(yīng)該較重，但是其炎癥情況比起Ⅲ型BA要輕一些，預(yù)后情況應(yīng)該一致。囊腫型閉鎖發(fā)病時(shí)間早，早期手術(shù)會(huì)有比較好的效果。而與肝內(nèi)相通的囊腫型BA還需進(jìn)一步檢查肝內(nèi)膽道情況，是否伴發(fā)囊性擴(kuò)張或肝內(nèi)閉鎖也是影響其自體肝生存預(yù)后的關(guān)鍵因素。再有是術(shù)后膽管炎的發(fā)生情況嚴(yán)重影響到自體肝的生存情況，應(yīng)引起注意。術(shù)后隨訪肝臟穿刺活檢觀察肝臟纖維化的嚴(yán)重程度也是評(píng)估其預(yù)后的重要指標(biāo)。

2016—02—16）

（本文編輯：詹江華）

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.023

1，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（北京市，100045），2，天津市兒童醫(yī)院（天津市，300134），通信作者：陳亞軍，E-mail：chenyajunmd＠aliyun.com