rTMS聯(lián)合文拉法辛緩釋片治療難治性抑郁癥療效分析

鄭金熾 房超青 陳韶光

[摘要] 目的 研究rTMS聯(lián)合文拉法辛治療難治性抑郁癥效果及安全性。 方法 隨機(jī)選取2015年3月—2016年3月收治的100例抑郁癥患者按隨機(jī)分配法分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組給予文拉法辛治療，而研究組給予rTMS聯(lián)合文拉法辛治療。分別予治療前、治療后的第1、2、4、6周使用HAMA對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià)其療效。 結(jié)果 療程結(jié)束后對(duì)照組的有效率72%，顯效率50%，而研究組的有效率88%，顯效率62%。研究組的有效率和顯效率同對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者在2、4、6周末上的減分率與對(duì)照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組抑郁癥患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 rTMS聯(lián)合文拉法辛治療難治性重性抑郁癥患者療效肯定且安全性高，rTMS不會(huì)增加藥物的副作用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)顱磁刺激治療；文拉法辛；抑郁癥

[中圖分類號(hào)] R749 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（c）-0107-03

[Abstract] Objective To discuss the effects and safety of rTMS with Venlafaxine Extended-Release Tablets in the treatment of the refractory depression. Methods Random selection from March 2015 to March 2016，100 patients with refractory depression were randomly divided into control group and study group. The control group only treated with Venlafaxine Extended-Release Tablets， but the study group treated with rTMS and Venlafaxine Extended-Release Tablets， respectively， before and in the treatment of 1， 2，4，6 week use HAMD and TESS scale. Results After the end of treatment， the control group efficiency of 72%， significantly efficiency of 50%， the study group efficiency of 88%， markedly efficiency of 62%. Markedly effective， effective rate in study group were higher that of the control group （P<0.05）. Two groups of HAMD scores， the study group in the treatment of 2，4，6 week， the reduction rate of 2，4，6 week is lower than that of the control group（P<0.05）. No difference in adverse reaction of TESS scores in two groups （P>0.05）. Conclusion RTMS with Venlafaxine Extended-Release Tablets in the treatment of the refractory depression is effective and safety.

[Key words] rTMS；Venlafaxine Extended-Release Tablets；Depression

抑郁癥是一種具有高發(fā)病率、易復(fù)發(fā)、易致殘、自殺風(fēng)險(xiǎn)大和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重等特征的一類精神疾病，隨著社會(huì)的發(fā)展越來(lái)越受到廣泛性的重視。抑郁癥目前常用的治療手段包括藥物治療、物理治療和心理治療等。盡管新型的抗抑郁藥的大量涌現(xiàn)，改良電休克的使用，積極配合心理治療，但臨床上仍有30%的抑郁癥患者無(wú)法得到有效的改善，最后發(fā)展成為難治性抑郁癥。因此探索新的治療方法對(duì)于抑郁癥患者有重要的意義。最近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有大量報(bào)告關(guān)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transeranial magnetics rTMS）用于抑郁癥的治療，而且有望把此技術(shù)發(fā)展成與電休克治療同等重要地位，甚至超越電休克治療。為進(jìn)一步了解rTMS對(duì)于抑郁癥患者的治療效果，2015年3月—2016年3月隨機(jī)選取100例抑郁癥患者，比較了rTMS聯(lián)合文拉法辛緩釋片和單用文拉法辛緩釋片治療重性難治性抑郁癥患者的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取于泉州市第三醫(yī)院住院或者門診就診的患者，均符合國(guó)際疾病分類-10（international Classification of diseases -10，ICD-10）重性抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。ICD-10重性抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：其抑郁表現(xiàn)需具有全部三條核心癥狀，核心與附加癥狀共計(jì)八條。入組抑郁癥患者均經(jīng)過(guò)至少8周的一種或以上5-HT（5-羥色胺）再攝取抑制劑足劑量治療，但抑郁癥狀改善不明顯，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項(xiàng)前17項(xiàng)評(píng)分≥20分。需排除標(biāo)準(zhǔn)：① 曾經(jīng)有顱腦外傷或損傷病史 ；②軀體內(nèi)種植金屬物；③ 已知對(duì)文拉法辛緩釋片過(guò)敏者；④ 進(jìn)行隨機(jī)分組之前接受過(guò)電痙攣治療；⑤ 伴有各種嚴(yán)重的軀體疾病如心肝肺腎疾病；⑥孕婦等。共有100例患者入組，其中男性46例，女性54例，年齡18～60周歲，平均年齡（33.24±5.32）歲，總病程3個(gè)月～6年，平均（2±0.53）年。兩組患者均有簽署知情同意書。將100例抑郁癥患者按隨機(jī)法分為研究組和對(duì)照，分別為50例。兩組患者在數(shù)量、性別、年齡、文化、經(jīng)濟(jì)水平、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

入組的抑郁癥患者均用文拉法辛緩釋片（批號(hào)H20070269）替代原來(lái)服用的藥物并1周內(nèi)根據(jù)病情逐漸加量至150～225 mg/d，對(duì)照組僅僅給予足量的文拉法辛緩釋片治療。對(duì)照組文拉法辛緩釋片平均劑量（175±12.75）mg，研究組平均劑量（170±14.68）mg。而研究組同時(shí)聯(lián)合使用rTMS治療，治療部位為左側(cè)DLPFC（左側(cè)前額葉背外側(cè)），頻率15 HZ，強(qiáng)度100%MT，每系列刺激時(shí)間4 s，間隔時(shí)間60 s，每次連續(xù)做20個(gè)系列。研究組每周予rTMS治療5次，療程6周，共30次。

1.3 療效評(píng)價(jià)及安全性分析

分別在入組前、第1、2、4、6周末進(jìn)行評(píng)定 ，共5個(gè)訪視點(diǎn)。在所有的評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)上均使用HAMD24項(xiàng)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分。HAMD包含13個(gè)精神癥狀項(xiàng)目，按0～4級(jí)評(píng)分，11個(gè)軀體癥狀項(xiàng)目，按0～2級(jí)評(píng)分[1]。以HAMD減分率來(lái)判斷其療效，<30%為無(wú)效，30%～59%為進(jìn)步，60%～79%顯著進(jìn)步，>80%為臨床痊愈。TESS（藥物不良反應(yīng)評(píng)定量表）是常用全面評(píng)價(jià)精神科藥物副作用的工具，對(duì)兩組入組患者使用此量表對(duì)其副作用進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。在入組前、第1、2、4、6周末用TESS進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)收集的數(shù)據(jù)均采用最新的SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

兩組患者治療6周后，研究組13例痊愈，21例顯著進(jìn)步，10例有效，6例無(wú)效，顯效率62%，有效率88%。對(duì)照組6例痊愈，19例顯著進(jìn)步，11例有效，14例無(wú)效，顯效率50%，有效率72%。兩組患者治療后比較顯示研究組顯效率和有效率均明顯高于對(duì)照（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療過(guò)程中HAMD、TESS評(píng)分比較

兩組患者治療1周后同治療前比較HAMD減分率均有明顯下降（P<0.05）。但使用rTMS聯(lián)合文拉法辛緩釋片治療后的研究組，在第2、4、6周末HAMD減分率同對(duì)照組比較均顯著下降（P<0.05），兩組患者的TESS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

兩組患者治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，如有不適經(jīng)解釋或?qū)ΠY處理均可改善，未出現(xiàn)因嚴(yán)重副作用而退出路徑。其中對(duì)照組出現(xiàn)口干7例、 便秘5例、惡心或嘔吐3例，性功能障礙2例；研究組出現(xiàn)口干8例，便秘5例，惡心或嘔吐4例，性功能障礙3例。使用rTMS聯(lián)合文拉法辛治療50例患者中無(wú)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，無(wú)出現(xiàn)明顯的認(rèn)知功能障礙，治療過(guò)程中、治療后生命征平穩(wěn)，復(fù)查心電圖、腦電圖無(wú)發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）用于抑郁癥的治療已獲得國(guó)內(nèi)外學(xué)者的肯定。目前美國(guó)、新西蘭、以色列等國(guó)家均批準(zhǔn)rTMS治療于抑郁癥。Lam等對(duì)24個(gè)rTMS的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行的Meta分析，發(fā)現(xiàn)rTMS治療難治性抑郁癥有效率和治愈率分別是25%和17%。特別是首次使用抗抑郁藥治療后效果不佳，換藥后直接聯(lián)合使用rTMS治療難治性抑郁癥效果更佳[3]。但是，關(guān)于rTMS聯(lián)合文拉法辛治療難治性抑郁癥的報(bào)道很少[4]，該研究選用了文拉法辛聯(lián)合rTMS治療難治性抑郁癥患者，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)rTMS聯(lián)合文拉法辛能夠更明顯的改善抑郁癥癥狀，其起效時(shí)間2周，提示rTMS對(duì)難治性抑郁癥有著廣泛的應(yīng)用前景[5]。該研究抗抑郁藥使用文拉法辛緩釋片，是因?yàn)樗谢颊呔褂昧?-羥色胺再攝取抑制劑足量足療程治療考慮為難治性抑郁癥，而文拉法辛為雙通道再攝取抑制劑。為 NE 和5-HT 雙重再攝取抑制劑抗抑郁藥 （NaSSA）。當(dāng)文拉法辛阻斷 NE 神經(jīng)元α2受體， 增加NE釋放，使突觸間隙DA范圍擴(kuò)散增加，也能起到增加患者動(dòng)力不足[6]；阻斷 5-HT神經(jīng)元末α2受體，從而使5-HT 釋放增加，改善抑郁癥狀[7]；另外增加 NE 的釋放， 間接使 5-HT 神經(jīng)元的放電和傳導(dǎo)速度提高， 起到快速改善抑郁癥狀[8]；文拉法辛具有起效快、副作用小的特點(diǎn)。此研究通過(guò)療效比較發(fā)現(xiàn)表明rTMS聯(lián)合使用文拉法辛既能提高療效，明顯增加有效率和顯效率，同時(shí)在第2周后HAMD減分率與對(duì)照組比較均明顯下降。而在副作用方面，無(wú)論是在抗膽堿能反應(yīng)還是胃腸道反應(yīng)，此研究結(jié)果表明聯(lián)合rTMS治療難治性抑郁癥并不會(huì)增加副作用。rTMS聯(lián)合文拉法辛可以協(xié)同抗抑郁的機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面。rTMS治療時(shí)采用的高頻rTMS刺激DLPEC，可能產(chǎn)生了一系列的治療性過(guò)程，導(dǎo)致節(jié)律紊亂的前額葉皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)神經(jīng)回路再恢復(fù)功能正常狀態(tài)，從而減輕抑郁癥狀[9]；rTMS可使突觸前5-HT1A和5-HT1B受體敏感性下降，使之再攝取減少，從而增加突觸后5-HT的濃度，從而改善抑郁癥狀；長(zhǎng)期的rTMS刺激可有效地降低有應(yīng)激引起的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)來(lái)實(shí)現(xiàn)抗抑郁作用[10]；rTMS同抗抑郁藥物、ECT一樣能增強(qiáng)大鼠海馬神經(jīng)元存活，促進(jìn)海馬神經(jīng)元形成，從而改善抑郁情緒及認(rèn)知功能障礙[11-12]?？傊?，rTMS可以明顯改善抑郁癥癥狀，但關(guān)于其機(jī)制還未得到完全闡明，但還需今后進(jìn)一步深入研究。

該研究證實(shí)了rTMS聯(lián)合文拉法辛治療難治性抑郁癥效果明顯且安全性高，不會(huì)增加不良反應(yīng)。但由于樣本量較少，要得到廣泛的推廣，還需進(jìn)行大樣本的研究。

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（收稿日期：2016-09-28）