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    欣母沛聯(lián)合改良B—Lynch縫合術在剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血中臨床分析

    2017-05-31 07:10:36曾慧琳吳麗珠李艷芳
    中國醫(yī)藥科學 2017年4期
    關鍵詞:宮縮乏力欣母沛產(chǎn)后出血

    曾慧琳 吳麗珠 李艷芳

    [摘要]目的 探討欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch縫合術治療剖宮產(chǎn)(CS)宮縮乏力性產(chǎn)后出血(UAPH)的臨床效果。方法 選擇2012年1月~2016年1月期間惠州市第一婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)術中宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者198例,按照隨機對照試驗法(RCT)分為兩組,對照組99例運用欣母沛聯(lián)合宮腔填塞紗條治療;觀察組99例采取欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch縫合術治療,并比較兩組的臨床止血、療效。結果 觀察組總有效率為100.00%而明顯高于對照組83.84%,差異有統(tǒng)計學意義(X2=17.407,P<0.05),觀察組手術時間、止血時間和住院時間均顯著的短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.453、2.675、2.136,P<0.05),而觀術中出血量及術后24h陰道出血量均明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.162、4.749,P<0.05),兩組術后血紅蛋白(Hb)水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(t=1.287,P>0.05),觀察組發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率2.02%明顯低于對照組18.18%,差異有統(tǒng)計學意義(X2=14.238,P<0.05)。結論 欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch縫合術治療剖宮產(chǎn)(CS)宮縮乏力性產(chǎn)后出血(UAPH)療效確切,安全、簡便,可快速控制術中大出血、能夠顯著地降低出血量,縮短手術時間及減少住院時間,術后并發(fā)癥發(fā)生率低,是一種理想的治療方法。

    [關鍵詞]產(chǎn)婦;剖宮產(chǎn);宮縮乏力;產(chǎn)后出血;欣母沛;改良B-Lynch縫合術

    [中圖分類號]R719.8 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616(2017)04-121-04

    產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)為產(chǎn)科危急重癥,是指胎兒娩出后2h內(nèi)出血量≥500mL的一種病理表現(xiàn),位居我國孕產(chǎn)婦死因的首位,也成為孕產(chǎn)婦死因之一。剖宮產(chǎn)術后容易發(fā)生切口感染、出血等各種并發(fā)癥,其中最為常見75%~90%宮縮乏力性產(chǎn)后出血(uterine atony postpartum hemorrhage,UAPH)是由子宮收縮乏力所導致的,致死率較高,嚴重威脅孕婦的身心健康與生命安全。剖宮產(chǎn)手術麻醉讓肌肉松弛過度、子宮肌纖維伸展度及產(chǎn)后的身體狀況較差等因素皆可以引起宮縮乏力性產(chǎn)后出血。PPH病情兇險,發(fā)展迅速,若救治不妥或不及時,易引起產(chǎn)婦終生失去子宮、失血性休克、失去生育能力、呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥甚至死亡,因此,必須準確快速、確切、有效的處理宮縮乏力的子宮則應降低由于產(chǎn)后出血所發(fā)生的子宮切除及降低產(chǎn)婦病死率的關鍵。近年來,產(chǎn)科臨床處理PPH方法主要是藥物治療(縮宮素、欣母沛、卡前列素氨丁三醇、麥角新堿、垂體后葉素、地塞米松、葡萄糖酸鈣注射液),保守性手術治療(按摩子宮宮底、紗布填塞法和水囊填塞法、壓迫腹主動脈、宮頸鉗夾術),介入治療(經(jīng)皮置管子宮動脈、髂內(nèi)動脈栓塞術),外科技術(宮頸鉗夾術聯(lián)合藥物、B-Lynch縫合術、子宮動脈結扎術、子宮切除術)等。本研究通過欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch縫合術治療剖宮產(chǎn)(CS)宮縮乏力性產(chǎn)后出血(UAPH)99例患者,獲得滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選擇2012年1月~2016年1月期間惠州市第一婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)術中宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者198例,納入標準:所有產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量均達到500mL以上,且呈暗紅色,均經(jīng)本院倫理委員會研究同意,產(chǎn)婦知情簽署同意書。排除標準:欣母沛用藥禁忌證,伴有嚴重心、肺、腦、肝、腎等,合并胃腸道疾病、凝血功能障礙者,高血壓、糖尿病及精神疾病等。按照隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)分為兩組,對照組99例運用欣母沛聯(lián)合宮腔填塞紗條治療,其中年齡23~37歲,平均(28.7±4.6)歲;初產(chǎn)婦為58例,經(jīng)產(chǎn)婦為41例;孕周36~41周,平均(39.85±2.73)周;身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)為21~26kg/m2,平均(23.29±3.97)kg/m2;孕次1~4次,平均(3.37±0.72)次。觀察組99例采取欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch縫合術治療,其中年齡23~36歲,平均(28.7±4.8)歲;初產(chǎn)婦為59例,經(jīng)產(chǎn)婦為40例;孕周37~41周,平均(39.93±2.67)周;BMI為22~26kg/m2,平均(22.89±3.82)kg/m2;孕次1~4次,平均(3.28±0.85)次。兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕次、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2方法

    所有產(chǎn)婦分娩后高度警惕產(chǎn)后4h內(nèi)的陰道流血量、血壓、脈搏、子宮高度等,給予子宮壁注射縮宮素20U,同時靜滴縮宮素20U+生理鹽水500mL至產(chǎn)后2h,胎盤娩出后,定時摩子宮可采取經(jīng)腹部按摩法、經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法以此加快子宮收縮。

    對照組胎兒娩出后給予欣母沛(輝瑞制藥有限公司,H20070251)0.25mg子宮下段或子宮體深部肌肉注射,如果效果不顯著時可以按照產(chǎn)婦病情及時調(diào)整注射間隔和劑量,總注射劑量≤2mg,并且應馬上給予宮腔填塞紗條止血。將厚4層5cm×10cm消毒無菌紗布用甲硝唑液浸透并擠干,自宮底將紗布填緊,以左至右折疊法填塞宮腔不留空隙,在子宮切口的地方預留下一定的長度,必要時可剪去多余紗條。將紗布的另外一端自宮頸口置入陰道內(nèi),填塞至子宮的下段。觀察產(chǎn)婦子宮未見活動性出血后,倘若發(fā)生局部活動性出血點則用腸線“8”字縫扎,對子宮切口予以縫合,術后24h將紗布取出。

    觀察組胎兒娩出后給予欣母沛(輝瑞制藥有限公司,H20070251)0.25mg子宮下段或子宮體深部肌肉注射,觀察10min后倘若發(fā)生活動性出血,則立即行改良B-Lynch縫合術。具體方法如下:(1)將子宮托離患者的腹腔外,清理宮腔,子宮兩側(cè)切緣各縫合一針止血;(2)用1號可吸收縫合線從子宮左側(cè)中、外1/3分界處左側(cè)下緣2cm,膀胱腹膜反折距子宮切口3cm處進針,穿過肌層,然后從切口上緣對應部位2~3cm出針,按照順序穿過肌層、漿膜層;沿子宮縱形縫合,每針之間可以間隔2cm,出針后于宮體中部向?qū)m底方向垂直褥式縫合1針。繞宮底達子宮后壁至子宮骶骨韌帶上端處縫一針(不要穿透蛻膜層),轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(右側(cè))子宮骶骨韌帶處同法自后壁至前壁縫合,然后縫線于切口右側(cè)中、外1/3交界處的切緣下方3cm處出針;(3)血管鉗固定線尾,從子宮后壁骶韌帶縫線處開始逐一拉緊縫線,兩端后打結,收緊2根縫線、檢查無出血則進行打結;(4)最后常規(guī)縫合子宮切口;(5)子宮放回腹腔觀察10~20min,如果產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定、子宮色澤轉(zhuǎn)為紅潤,無明顯的出血或出血已經(jīng)停止后關腹。產(chǎn)婦術后均進行積極抗生素7d抗感染治療。

    1.3觀察指標與判斷標準

    (1)觀察并記錄產(chǎn)婦術中、術后各項指標情況,術后并發(fā)癥。(2)宮縮乏力性產(chǎn)后出血療效判斷標準:顯效:術中出血迅速止血,生命征象平穩(wěn),陰道出血停止,子宮收縮程度顯著、質(zhì)硬,排尿恢復正常;有效:陰道流血量逐漸減少<50mL或停止,子宮收縮程度良好,尿量增多;無效:子宮收縮程度差仍不收縮或無改善、質(zhì)軟,陰道流血量>50mL,出血無法控制,日排尿量不足30mL甚至無尿。

    1.4統(tǒng)計學處理

    采用SSPS17.0軟件包計算分析,計量資料以(x±s)表示,兩組產(chǎn)婦術中、術后各指標采用t檢驗,兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率采用X2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2結果

    2.1兩組臨床療效比較

    兩組療效的比較觀察組總有效率為100.00%,明顯高于對照組83.84%,差異有統(tǒng)計學意義(X2=17.407,P<0.05),見表1。

    2.2兩組產(chǎn)婦術中、術后各指標比較

    觀察組手術時間、止血時間和住院時間均顯著的短于對照組(t=2.453、2.675、2.136,P<0.05),而觀術中出血量及術后24h陰道出血量均明顯少于對照組(t=3.162、4.749,P<0.05),兩組術后血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(t=1.287,P>0.05),見表2。

    2.3兩組術后并發(fā)癥情況比較

    對照組術后發(fā)生并發(fā)癥18例占18.18%(18/99),其中宮腔感染11例,子宮切除7例;觀察組術后發(fā)生宮腔感染2例占2.02%(2/99),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(X2=14.238,P<0.05)。

    3討論

    近幾年來,我國剖宮產(chǎn)率目前已經(jīng)達到60%以上,子宮收縮乏力性的產(chǎn)后出血(PPH)患者而逐漸地增加,PPH是產(chǎn)科的急癥,特別是對于二次剖宮產(chǎn)的患者,PPH占分娩總數(shù)的2%~3%。宮縮乏力是產(chǎn)后大出血最常見的原因占70%~78%,而積極預防或治療子宮收縮乏力性出血,且降低宮縮乏力的發(fā)生幾率能夠顯著地減少和降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。產(chǎn)婦宮縮乏力則是由于在分娩過程中過度緊張、焦慮、憂郁,胎盤的粘連、滯留、植入,產(chǎn)程過快子宮肌纖維伸展過度而回縮能力差,以及因為子宮肌纖維發(fā)育不良、畸形等原因所導致的。所以,產(chǎn)科醫(yī)師應該準確確診并立即判斷產(chǎn)后出血的主要原因,及時選擇科學合理方案采取有效的治療,減少對產(chǎn)婦造成不必要發(fā)生的創(chuàng)傷,確保產(chǎn)婦生命安全與健康。

    傳統(tǒng)的宮腔紗條填塞是產(chǎn)科治療產(chǎn)后出血的一種古老方法,其優(yōu)點是手術操作簡易,對保留嚴重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的生育功能具有重要價值;但是術后產(chǎn)婦易繼發(fā)感染、止血耗時久,操作費時和非直視下填塞可能出現(xiàn)間隙會導致宮腔內(nèi)出血,將會留有死腔造成隱匿性宮腔積血而陰道不流血的假象,不適合陰道分娩后宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療,止血效果受到極大地影響。因此,產(chǎn)科醫(yī)師只要按常規(guī)認真細致的操作,術后加強抗感染治療,也不會引起嚴重宮腔感染,只要填塞有序不留有任何的空隙,則就不會發(fā)生宮腔內(nèi)隱性出血。

    欣母沛是一種強效有力的子宮縮宮劑,是15-甲基前列腺素,天然PGF2α合成類似物,其活性成分為卡前列腺素氨丁三醇,藥物作用時間長,通過與子宮平滑肌上催產(chǎn)素受體結合,能夠引起子宮內(nèi)壓力增強,致使子宮節(jié)律性收縮,提高纖維收縮力,可增加子宮已有的收縮頻率及張力,使血管快速閉合而達到止血效果,對妊娠子宮和生產(chǎn)時子宮具有強烈的收縮作用。劉桂英的研究結果顯示,欣母沛可有效預防宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血,安全、可靠。

    改良B-Lynch縫合術安全、有效、操作簡單、止血迅速,是通過縱向機械性壓迫子宮平滑肌,屬于壓迫式縫合技術,通過線縫合對子宮前后壁加壓,能夠讓子宮容積迅速縮小,壓迫肌層血管,縮小剝離面,減緩血管內(nèi)血液流速。此外,側(cè)向捆綁縫合也阻止部分卵巢和子宮動脈分支,刺激子宮收縮后壓迫血竇,使子宮血流分布減少,可有效避免傷害周邊器官組織,達到快速止血效果,并可降低子宮切除概率。王玉英研究結果表明,改良式B-Lynch縫合術在治療宮縮乏力PPH中能夠挽救患者生命,有效地保留子宮功能的特點。劉巧英研究證明,欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch子宮縫合術治療剖宮產(chǎn)難治性子宮收縮乏力性PPH是一種安全簡便、止血迅速而理想的治療方法。

    本研究結果表明,觀察組總有效率為100.00%而明顯高于對照組83.84%(X2=17.407,P<0.05),觀察組手術時間、止血時間和住院時間均顯著的短于對照組(t=2.453、2.675、2.136,P<0.05),而觀術中出血量及術后24h陰道出血量均明顯少于對照組(t=3.162、4.749,P<0.05),兩組術后血紅蛋白(hemoglobin,Hb)水平比較,無統(tǒng)計學差異(t=1.287,P>0.05),觀察組發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率2.02%明顯低于對照組18.18%(X2=14.238,P<0.05)。

    綜上所述欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch縫合術治療剖宮產(chǎn)(CS)宮縮乏力性產(chǎn)后出血(UAPH)療效確切,安全、簡便,可快速控制術中大出血、能夠顯著地降低出血量,縮短手術時間及減少住院時間,術后并發(fā)癥發(fā)生率低,是一種理想的治療方法。

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