游離骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損的臨床應(yīng)用

王浩　王杰　楊開(kāi)波　范亞生

[摘要]目的研究游離骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損的臨床效果。方法選取本院2014年6月一2016年6月收治的手部皮膚缺損患者40例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組20例，觀察組采用游離骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)，對(duì)照組采用骨間背動(dòng)脈帶蒂皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)，觀察比較兩種皮瓣術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及再次手術(shù)整形率。結(jié)果40例皮瓣均存活，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組2例（10%），對(duì)照組8例（40%）；術(shù)后3～6個(gè)月手術(shù)整形率，觀察組無(wú)，對(duì)照組7例（35%），組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論骨間背動(dòng)脈游離穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損，對(duì)顯微外科技術(shù)要求高，具有術(shù)后并發(fā)癥少，供區(qū)損傷小無(wú)主干血管損傷，修復(fù)效果滿意的優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]骨間背動(dòng)脈；穿支皮瓣；手損傷；移植；顯微外科技術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R658.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2017）03-26-04

皮瓣移植是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用最為廣泛的手部皮膚缺損修復(fù)方法。近年來(lái)游離穿支皮瓣具有供區(qū)損傷小，設(shè)計(jì)靈活的特點(diǎn)，隨著顯微外科技術(shù)的提高被廣泛運(yùn)用于手部皮膚缺損，為研究骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用效果，我們選取本院收治的40例手部皮膚缺損傷患者分別采用帶蒂和游離的術(shù)式修復(fù)創(chuàng)面，通過(guò)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，及后期整形發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

對(duì)照組20例，男17例，女3例；年齡17～38歲，平均23歲。觀察組20例，男16例，女4例；年齡16～39歲，平均22歲。選擇的病例均為單處的手創(chuàng)面，手部創(chuàng)面皆為急診創(chuàng)傷所致，創(chuàng)面有不同程度的骨骼或肌腱外露，符合皮瓣移植的適應(yīng)癥。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1受區(qū)準(zhǔn)備臂叢麻醉下，患者創(chuàng)面行徹底清創(chuàng)，剪除污染嚴(yán)重或失活的皮膚軟組織，對(duì)手部骨關(guān)節(jié)及肌腱損傷予骨折內(nèi)固定、修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肌腱，吻合斷裂的血管神經(jīng)。關(guān)節(jié)攣縮應(yīng)充分松解，術(shù)前充分預(yù)計(jì)皮膚缺損面積，根據(jù)創(chuàng)面大小剪取樣布。

1.2.2手術(shù)步驟

1.2.2.1觀察組

以肱骨外上髁與尺骨莖頭橈側(cè)緣的連線為軸心線，按多普勒探測(cè)到的信號(hào)最強(qiáng)點(diǎn)為中心來(lái)設(shè)計(jì)皮瓣，在體表畫(huà)線進(jìn)行標(biāo)記。沿皮瓣設(shè)計(jì)體表線的尺側(cè)緣切開(kāi)皮膚至深筋膜，在深筋膜下向橈側(cè)掀起皮瓣，解剖至小指伸肌與尺側(cè)伸腕肌的肌間隙時(shí)，按術(shù)前多普勒探測(cè)的動(dòng)脈穿支標(biāo)記點(diǎn)仔細(xì)尋找到骨間背動(dòng)脈穿支血管，選取血管管徑合適的穿支血管，根據(jù)穿支實(shí)際走行及樣布形狀，重新調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)線，沿肌間隙向深部解剖穿支血管蒂至所需的血管長(zhǎng)度，切開(kāi)皮瓣周緣在淺筋膜內(nèi)游離淺靜脈至所需的長(zhǎng)度，使皮瓣完全游離，僅保留血管神經(jīng)蒂，松開(kāi)止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，同時(shí)保護(hù)好穿支的伴行靜脈，皮瓣斷蒂后轉(zhuǎn)移至受區(qū)，穿支動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈吻合，手背皮膚缺損時(shí)與鼻煙窩處橈動(dòng)脈端側(cè)吻合或與較粗的掌背動(dòng)脈吻合，皮瓣攜帶的靜脈與指背靜脈、掌背靜脈或頭間靜脈吻合，可同時(shí)吻合伴行靜脈。

1.2.2.2對(duì)照組肱骨外上髁與尺骨莖頭橈側(cè)緣畫(huà)一連線為皮瓣血管蒂軸線，于尺骨莖突近2.5cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸，量取旋轉(zhuǎn)軸心點(diǎn)至創(chuàng)面近側(cè)緣的距離為皮瓣血管蒂部長(zhǎng)度，在皮瓣軸線上以量取的血管蒂長(zhǎng)度為標(biāo)記按樣布畫(huà)出皮瓣切口線。沿皮瓣設(shè)計(jì)線的尺側(cè)緣切開(kāi)皮膚至深筋膜，在深筋膜下向橈側(cè)掀起皮瓣，解剖至小指伸肌與尺側(cè)伸腕肌的肌間隙時(shí)，注意保護(hù)骨間背動(dòng)脈發(fā)向皮瓣的穿支，并向深層解剖出骨間背動(dòng)脈主干血管束，切開(kāi)皮瓣橈側(cè)緣將皮瓣掀起，僅保留骨間背動(dòng)脈血管蒂，向遠(yuǎn)端切開(kāi)皮膚，沿骨間背動(dòng)脈走形解剖血管蒂至皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，血管蒂注意攜帶2cm左右筋膜組織，皮瓣逆行經(jīng)皮下隧道或切開(kāi)的皮膚轉(zhuǎn)至手部創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或取中厚皮片移植。

1.2.3術(shù)后處理按顯微外科術(shù)后常規(guī)，予患肢制動(dòng)，病房?jī)?nèi)防寒、防煙、防壓?？垢腥?、抗凝、抗血管痙攣治療，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥，血管危象及時(shí)拆線解除壓迫或血管探查，皮瓣血腫及時(shí)探查結(jié)扎出血點(diǎn)。皮瓣成活后早期功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后并發(fā)癥情況，記錄血管危象、皮瓣血腫、皮瓣遠(yuǎn)端皮緣壞死發(fā)生人數(shù)，并在組間平行比較。記錄因皮瓣臃腫及皮膚瘢痕再次整形人數(shù)，并在組間平行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSSl7.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

40例皮瓣術(shù)后均成活，觀察組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)手術(shù)探查后危象解除，皮瓣順利成活；對(duì)照組有5例出現(xiàn)靜脈血管危象，經(jīng)皮瓣蒂部拆線后解除，2例出現(xiàn)皮瓣血腫，經(jīng)及時(shí)探查結(jié)扎出血點(diǎn)后解除，1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端皮緣壞死，經(jīng)換藥后瘢痕愈合。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)后3～6個(gè)月整形率比較

術(shù)后3～6個(gè)月因皮瓣臃腫、皮膚瘢痕再次手術(shù)整形，觀察組0例，對(duì)照組7例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再次手術(shù)整形率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)表2。

2.3典型病例

患者：男，24歲，因機(jī)器壓扎傷致右食指指背皮膚缺損約2h入院。查體：右食指指背至第2掌指關(guān)節(jié)背側(cè)見(jiàn)皮膚缺損，肌腱外露，創(chuàng)面大小約2.6cm×9.2cm（圖1），根據(jù)創(chuàng)面缺損面積于右前臂背側(cè)設(shè)計(jì)并切取骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣（圖2～4），皮瓣移植后成活良好，皮瓣供區(qū)愈合良好（圖5～6）。

3.討論

手部皮膚缺損傷常伴有骨關(guān)節(jié)及肌腱外露，往往需要皮瓣修復(fù)，穿支皮瓣的概念起于20世紀(jì)80年代后期，是指僅以管徑細(xì)?。?.5～0.8mm）的皮膚穿支血管供血的皮瓣，近年來(lái)，穿支皮瓣的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用進(jìn)步迅速，穿支皮瓣符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則。

自從Zaneolli等報(bào)告骨間背側(cè)動(dòng)脈帶蒂皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損以來(lái)，此皮瓣被廣泛應(yīng)用于臨床。骨間背動(dòng)脈在前臂走行中發(fā)出的皮穿支數(shù)，各家報(bào)道出入不大，5～13條不等。通常認(rèn)為：穿支以上段較多，長(zhǎng)而粗大，下段穿支少而細(xì)小。如限定只選擇外徑0.5mm以上的穿支，其平均數(shù)量為（5±2）支，在尺側(cè)腕伸肌和小指伸肌的腱腹交界區(qū)域有一粗大皮支，位于尺側(cè)腕伸肌和小指伸肌結(jié)合部的深處，距尺骨莖突（8.25±1.35）cm，外徑（0.75±0.25）mm。發(fā)出點(diǎn)至穿深筋膜之距離（2.05±0.55）cm，該皮支位置恒定。

我們總結(jié)游離骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)，優(yōu)點(diǎn)：（1）供、受區(qū)在同一手術(shù)野，操作方便，麻醉一次完成，且供區(qū)可直接縫合，減少手術(shù)流程。（2）設(shè)計(jì)及切取靈活，不向肌間隙分離切取骨間背血管，對(duì)前臂供區(qū)損傷較小。（3）皮瓣薄，僅攜帶皮下脂肪，修復(fù)手部外形滿意，不需二次整形。（4）皮瓣不受皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)制約，可修復(fù)手指遠(yuǎn)端創(chuàng)面。（5）無(wú)需攜帶寬厚的血管蒂筋膜，血管蒂不通過(guò)皮下隧道，不會(huì)出現(xiàn)血管蒂卡壓造成的靜脈危象。缺點(diǎn)：（1）動(dòng)脈血管較細(xì)，要求較高的顯微外科技術(shù)，血管吻合質(zhì)量要求較高。（2）皮瓣供血穿支血管顯微吻合后易發(fā)動(dòng)脈痙攣和動(dòng)脈栓塞，加大皮瓣術(shù)后管理難度。（3）皮瓣供區(qū)留有線狀瘢痕，位于前臂背側(cè)的身體暴露部位，任在一定程度影響美觀。我們應(yīng)用該皮瓣的經(jīng)驗(yàn)：（1）修復(fù)前須使用多普勒探測(cè)儀探測(cè)血管穿支的穿出點(diǎn)并做好標(biāo)記。（2）術(shù)中應(yīng)使用氣壓止血帶，但不必使用驅(qū)血帶驅(qū)血。以方便穿支的尋找。（3）該皮瓣穿支的伴行靜脈管壁薄、口徑小，有時(shí)在受區(qū)不易找到相匹配的靜脈進(jìn)行吻合，所以淺靜脈就成為最佳的回流通路。所以解剖時(shí)應(yīng)注意保護(hù)皮瓣的淺靜脈并保留足夠的靜脈長(zhǎng)度。（4）切取皮瓣時(shí)盡可能多保留幾條穿支，當(dāng)確定選擇的穿支能確保皮瓣的血供后，再切斷其他穿支。（5）修復(fù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)，一旦出現(xiàn)血管危象，應(yīng)積極果斷地處理。

綜上，骨間背側(cè)動(dòng)脈帶蒂皮瓣，需攜帶主干血管蒂，造成皮瓣臃腫及供區(qū)長(zhǎng)段瘢痕；血管蒂旋轉(zhuǎn)卡壓造成靜脈危象和皮瓣遠(yuǎn)端供血不足皮緣壞死，游離骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣相對(duì)骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，在修復(fù)手部軟組織缺損時(shí)，設(shè)計(jì)自由，切取靈活，皮瓣術(shù)后并發(fā)癥少，后期恢復(fù)理想，在具有顯微外科修復(fù)技術(shù)的團(tuán)隊(duì)會(huì)有良好的應(yīng)用價(jià)值。