1例短暫性腦缺血發(fā)作患者的診治分析

殷琳玲+錢海舟+余芾成

[摘要]回顧分析近期我科收治的1例短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）反復(fù)發(fā)作的患者，行全腦血管造影并調(diào)整治療方案后該患者病情逐漸穩(wěn)定。通過(guò)臨床資料的分析并總結(jié)最新的相關(guān)文獻(xiàn)，得出TIA是腦梗死的強(qiáng)烈有力預(yù)警信號(hào)，應(yīng)根據(jù)患者不同的病因進(jìn)行相應(yīng)的早期臨床干預(yù)。

[關(guān)鍵詞]短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；全腦血管造影

[中圖分類號(hào)] R743.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）12（b）-0171-04

Diagnosis and treatment analysis of one patient with transient ischemic attack

YIN Lin-ling QIAN Hai-zhou YU Fei-cheng

Ward Ⅰ Department of Neurology，Xiaogan Central Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Xiaogan 432000，China

[Abstract]One case confirmed transient ischemic attack （TIA） with recurrent in our department recently was retrospectively analyzed，total cerebral angiogram and adjust the treatment plan were performed after that the patient gradually was stable.Through the analysis of clinical data and summary of the newest related literature，TIA is strong，powerful and early warning signal of cerebral infarction，the corresponding early clinical intervention should be carried out according to the different causes of patients.

[Key words]Transient ischemic attack；Cerebral infarction；Total cerebral angiography

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是神經(jīng)內(nèi)科很常見(jiàn)的急性缺血性腦血管病，其是由于顱內(nèi)動(dòng)脈病變引起的腦、脊髓或者視網(wǎng)膜短暫性、局灶性缺血所導(dǎo)致的、影像學(xué)上未出現(xiàn)急性腦梗死病灶的神經(jīng)功能障礙[1]。目前大家一致認(rèn)為它是急性腦卒中的危險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)，若能夠在臨床上正確及時(shí)地處理，TIA在90 d內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)可降至1%～3%[2]。因此，在臨床診療過(guò)程中，TIA是必須早期進(jìn)行干預(yù)的腦卒中預(yù)警事件，同時(shí)是腦梗死二級(jí)預(yù)防的最好時(shí)間段，對(duì)可疑的TIA患者早期篩查及個(gè)體化的治療是非常必要的。我院近期診治1例腦灌注不足導(dǎo)致的TIA反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，男性，61歲，于2015年7月13日因“突發(fā)左側(cè)上下肢無(wú)力伴麻木30 min”入院?；颊哂?0 min前看電視時(shí)突然出現(xiàn)左側(cè)上下肢無(wú)力伴麻木，表現(xiàn)為左上肢持物力量較前明顯減弱，左下肢行走不穩(wěn)，左側(cè)肢體明顯麻木感，無(wú)意識(shí)障礙及肢體抽搐等，來(lái)我院門診就診，急診CT未見(jiàn)明顯異常。既往診斷高血壓病10余年，最高收縮壓達(dá)200 mmHg，平時(shí)服用硝苯地平緩釋片，血壓控制在110～150 mmHg/70～90 mmHg。2008年因冠心病行支架治療；2012年DSA發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約80%，并在當(dāng)時(shí)行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架治療。否認(rèn)其他病史。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏70次/min，呼吸20次/min，血壓130/70 mmHg，精神差，心肺腹體檢未見(jiàn)明顯定位體征。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：意識(shí)清楚，定向力、計(jì)算力及執(zhí)行力未見(jiàn)明顯異常，十二對(duì)顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常；左側(cè)上肢近端肌力約4級(jí)，遠(yuǎn)端約3級(jí)，左下肢近遠(yuǎn)端肌力均約4級(jí)，肌張力正常；右側(cè)上下肢肌力及肌張力均正常；左側(cè)淺感覺(jué)較右側(cè)減退，雙側(cè)深感覺(jué)及復(fù)合覺(jué)檢查未見(jiàn)明顯異常；左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，ABCD2評(píng)分4分?；颊呷朐杭s20 min后左側(cè)肢體無(wú)力癥狀開始緩解，肌力逐漸恢復(fù)，再次體檢發(fā)現(xiàn)四肢肌力正常，左側(cè)Babinski征陰性。入院診斷：①TIA；②右側(cè)頸動(dòng)脈閉塞；③左側(cè)頸動(dòng)脈支架術(shù)后；④冠心病支架術(shù)后；⑤高血壓病3級(jí)，極高危。入院后給予雙抗（拜阿司匹林+氯吡格雷）、降脂、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及降壓等治療。輔助檢查：血液分析、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶全套及心電圖未見(jiàn)明顯異常；三酰甘油為3.05 mmol/L。入院后第2天再次發(fā)作左側(cè)肢體乏力癥狀，血壓118/63 mmHg，加用巴曲酶抗纖治療，約40 min后病情緩解。入院后第3天行全腦血管造影，可見(jiàn)患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架支撐良好，未見(jiàn)明顯移位及再狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)域由前交通動(dòng)脈、軟腦膜血管及后循環(huán)遠(yuǎn)端代償，動(dòng)態(tài)顯示代償良好，余未見(jiàn)明顯異常。患者第4天第3次發(fā)作左側(cè)肢體乏力伴麻木癥狀，血壓118/63 mmHg，約3 min后好轉(zhuǎn)。結(jié)合造影結(jié)果，目前患者TIA發(fā)作考慮由右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血不足引起，建議患者停用降壓藥物，加用右旋糖酐補(bǔ)充血容量，行心電監(jiān)護(hù)，將患者血壓控制在140～160 mmHg/70～90 mmHg，患者病情未再反復(fù)發(fā)作，血壓控制可，病情穩(wěn)定1周后出院。

2討論

2.1 TIA的病因及發(fā)病機(jī)制

TIA是顱內(nèi)動(dòng)脈病變引起的短暫性局部缺血，導(dǎo)致相應(yīng)血管供血區(qū)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失，具有短暫性、重復(fù)性、刻板性和可逆性的臨床特點(diǎn)，其癥狀在起病后的數(shù)分鐘達(dá)到高峰，隨之在24 h內(nèi)完全恢復(fù)。與腦梗死相似，TIA的主要危險(xiǎn)因素有以下幾方面：高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、大量飲酒、心臟?。òü谛牟　⑿呐K瓣膜病變、心律失常、充血性心衰）、肥胖、睡眠呼吸暫停、活動(dòng)過(guò)少以及雌激素過(guò)高[3]。研究發(fā)現(xiàn)，腦動(dòng)脈粥樣硬化、血流動(dòng)力學(xué)改變及微栓塞三方面的改變被認(rèn)為是其主要病因[4]。到目前為止，大量臨床及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的繼發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是TIA的重要病因[4-5]。有學(xué)者回顧性進(jìn)行TIA患者的顱內(nèi)外血管狹窄病變比較發(fā)現(xiàn)，患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例明顯高于顱外動(dòng)脈狹窄，表明在TIA患者中，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比顱外動(dòng)脈狹窄具有更重要的臨床意義。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病變后TIA的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，分析原因可能是當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)狹窄甚至閉塞時(shí)，不能立即形成有效的側(cè)支循環(huán)，從而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀[6]。血流動(dòng)力學(xué)改變觸發(fā)的TIA是由于在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄甚至閉塞的基礎(chǔ)上，血壓出現(xiàn)明顯改變時(shí)導(dǎo)致的供血遠(yuǎn)端一過(guò)性血流不足，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀，血壓低至不能滿足腦供血時(shí)所致。血壓適當(dāng)升高后，相應(yīng)的臨床癥狀緩解或者消失。本例患者就是在右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后，血壓雖然在正常范圍內(nèi)，但不能滿足相關(guān)腦功能區(qū)供血導(dǎo)致的TIA反復(fù)發(fā)作。微栓塞型是因起源于大動(dòng)脈源性（通常是頸內(nèi)動(dòng)脈）粥樣硬化斑塊內(nèi)出血或破裂或者是由來(lái)自心臟（常見(jiàn)于心房顫動(dòng)或風(fēng)濕性心臟病患者）脫落后栓子阻塞遠(yuǎn)端腦血管循環(huán)引起的，一部分患者由于栓子過(guò)大或阻塞側(cè)支循環(huán)較差的血管而直接發(fā)生腦梗死；還有些患者在栓子阻塞遠(yuǎn)端血管后迅速可啟動(dòng)自溶系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為TIA，血栓逐漸變小或者消失后血管再通，臨床癥狀逐漸消失。

2.2 TIA與急性腦梗死的關(guān)系

TIA與腦梗死具有相似的危險(xiǎn)因素及病理生理過(guò)程，他們均是由于腦組織相應(yīng)區(qū)域缺血而出現(xiàn)的臨床癥狀，兩者主要的區(qū)別是缺血持續(xù)時(shí)間及缺血程度不同，從而導(dǎo)致了不同的腦組織損傷及不同的臨床轉(zhuǎn)歸。Kidwell等[7]在相關(guān)研究中提出了將TIA和腦梗死統(tǒng)稱為“急性腦血管病綜合征”，這樣分類是因?yàn)門IA患者所表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀及相對(duì)應(yīng)的腦組織缺血性損傷的可逆性可作為腦梗死的最重要緊急預(yù)警信號(hào)，TIA若未及時(shí)正確處理則可進(jìn)展為腦梗死，它們有類似的病理過(guò)程。有相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析指出，TIA發(fā)生后24 h內(nèi)約4%的患者進(jìn)展為完全性血液循環(huán)障礙即腦梗死，在7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的比例為8%～12%，而18%左右的患者在3個(gè)月內(nèi)可發(fā)生腦梗死[8]。由此可以看出，TIA發(fā)生后的一個(gè)星期是其進(jìn)展為腦梗死的高危時(shí)間段，在這期間作出的正確臨床干預(yù)是預(yù)防腦梗死發(fā)生發(fā)展、降低其致殘率及致死率的最重要措施。目前臨床上普遍使用ABCD2評(píng)分系統(tǒng)[9]作為TIA患者早期發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)的分層工具。最近幾年隨著影像學(xué)的發(fā)展，在ABCD2評(píng)分基礎(chǔ)上增加了TIA發(fā)作頻率與影像學(xué)變化而相應(yīng)誕生了ABCD3和ABCD3-Ⅰ評(píng)分系統(tǒng)[10]，它們能更準(zhǔn)確地全面評(píng)估TIA患者的早期卒中風(fēng)險(xiǎn)，但是在不能及時(shí)完善影像學(xué)檢查的醫(yī)院有一定的局限性。建議疑似TIA的患者應(yīng)早期選擇合適的評(píng)分系統(tǒng)，及時(shí)了解患者病情進(jìn)展的概率，并盡早進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查與評(píng)估。

2.3 TIA的預(yù)防及治療

TIA是腦梗死的預(yù)警信號(hào)，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)則可能進(jìn)展為腦梗死，因此必須立即行動(dòng)起來(lái)做好一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，在此不再贅述，現(xiàn)主要針對(duì)最新的二級(jí)預(yù)防觀點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)單概括。

2.3.1抗血小板治療 相關(guān)研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，非心源性栓塞性TIA患者推薦單用抗血小板藥物治療后，仍有13%的患者90 d內(nèi)復(fù)發(fā)卒中事件。Wang等[13]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TIA患者采用雙抗（氯吡格雷+阿司匹林）治療后明顯受益，其顛覆了以前雙抗治療在腦血管疾病領(lǐng)域的“禁區(qū)”，引起了世界各國(guó)專家的關(guān)注。根據(jù)2014年最新發(fā)布的《短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)（2014年）》建議[11]：臨床上具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心源性TIA急性期患者（起病24 h內(nèi)），應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21 d（氯吡格雷首日負(fù)荷量300 mg），隨后氯吡格雷單藥治療（75 mg/d），總療程為90 d。3個(gè)月后，氯吡格雷或者阿司匹林均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的一線用藥（Ⅰ類、A級(jí)證據(jù)）。

2.3.2抗凝治療 目前大量臨床研究均不推薦將抗凝治療作為TIA患者的一般治療，但是對(duì)于基礎(chǔ)疾病有房顫或者心源性栓子的患者建議采用立即啟動(dòng)抗凝治療，但是對(duì)于傳統(tǒng)的抗凝藥物華法林等必須要檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，一般維持在2.0～3.0[14]；而新型研究開發(fā)出的抗凝藥物如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等安全可靠，不需要檢測(cè)。但是到目前為止，尚缺乏大型研究數(shù)據(jù)推薦心房顫動(dòng)患者TIA發(fā)作后開始啟動(dòng)抗凝藥物的最佳時(shí)間窗。對(duì)于因各種原因不能堅(jiān)持采用抗凝藥治療的患者，推薦單獨(dú)使用阿司匹林或者氯吡格雷來(lái)長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防。

2.3.3血壓管理 TIA患者在病情穩(wěn)定后，積極的降壓治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但是在發(fā)病的早期（0～2周）是否需要降壓、血壓控制范圍等問(wèn)題還存在爭(zhēng)議。有學(xué)者主張通過(guò)適當(dāng)?shù)慕祲簛?lái)減輕腦水腫發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率；也有學(xué)者主張適當(dāng)升高血壓來(lái)維持正常的腦組織灌注壓，提高腦供血及挽救半暗帶。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病及相關(guān)輔助檢查來(lái)合理調(diào)控血壓。若患者基礎(chǔ)疾病較少，腦血管無(wú)明顯或輕微狹窄，降血壓控制在正常范圍內(nèi)是合理的；若患者出現(xiàn)一側(cè)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或者閉塞導(dǎo)致低灌注的發(fā)生，那么過(guò)多降低血壓將導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。Rothwell等[15]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)頸動(dòng)脈重度狹窄甚至閉塞時(shí)，收縮壓<130 mmHg的患者進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；提示當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，收縮壓應(yīng)維持在>130 mmHg；當(dāng)出現(xiàn)雙側(cè)頸動(dòng)脈均重度狹窄時(shí)，為了維持正常的腦灌注，收縮壓應(yīng)調(diào)控在>150 mmHg。本例患者通過(guò)各種方式，使血壓控制在140～160 mmHg/70～90 mmHg時(shí)，患者TIA未再發(fā)作，提示TIA患者血壓必須根據(jù)病因進(jìn)行分層管理。

2.3.4調(diào)脂 目前研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降脂能夠使卒中患者明顯獲益，特別是他汀類藥物不僅能夠降脂，并且具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能。2013指南建議：對(duì)于非心源性缺血性卒中或者TIA患者均應(yīng)啟動(dòng)他汀治療，但是與以往不同的是，該指南不再推薦將血脂水平降低到某個(gè)特定值以下，只是建議將低密度脂蛋白膽固醇水平降低至少50%[16]。

2.3.5其他情況的治療 對(duì)于有糖尿病的患者要積極倡導(dǎo)健康的生活方式，積極鍛煉，注意飲食，監(jiān)測(cè)血糖，采用合適的方案將血糖調(diào)控在合理的范圍。建議患者要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙、限酒、適當(dāng)增加體力勞動(dòng)、控制體重。

總之，TIA是神經(jīng)內(nèi)科的急診，一定要引起患者及臨床工作者的重視，借鑒國(guó)外成功的經(jīng)驗(yàn)，建立有效的預(yù)防措施以減少疾病的發(fā)生；完善腦卒中篩查制度，普及腦梗死知識(shí)，做好一級(jí)預(yù)防，對(duì)于降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率有十分積極的作用。

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