正骨散聯(lián)合功能鍛煉對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療效果及對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響

王強(qiáng) 趙興瑋 張紅川

摘要 目的：探討正骨散聯(lián)合功能鍛煉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，并分析其對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響。方法：選取2014年10月至2016年4月在北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院骨科門診接受治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者90例，依據(jù)就診序號(hào)分為治療組（n=45）和對(duì)照組（n=45）。治療組給予正骨散外用結(jié)合功能鍛煉治療，對(duì)照組僅給予正骨散外用治療，2組均連續(xù)治療30 d。比較2組臨床療效，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表比較2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能，比較2組治療前后等長(zhǎng)肌力、肌容積、活動(dòng)范圍、JOA及VAS評(píng)分。結(jié)果：治療后，2組Lysholm各項(xiàng)評(píng)分中除跛行外，其余各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），且治療組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；與對(duì)照組比較，治療組膝關(guān)節(jié)功能正常比例明顯升高，較差比例明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，治療后2組患者屈肌肌力明顯增大，活動(dòng)范圍明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），且治療組明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組伸肌肌力也明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2組主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度及JOA總分均明顯增加，VAS評(píng)分明顯降低，且2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。治療后，治療組總有效率93.33%，明顯高于對(duì)照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：正骨散聯(lián)合功能鍛煉可以更明顯改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者活動(dòng)受限等臨床癥狀，降低關(guān)節(jié)疼痛，增加等長(zhǎng)肌力，明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高整體治療效果，臨床療效優(yōu)于正骨散單用。

關(guān)鍵詞 膝骨關(guān)節(jié)炎；正骨散；功能鍛煉；療效；膝關(guān)節(jié)功能

Abstract Objective：To explore the effect of Zhenggu powder combined with functional exercise in the treatment of knee osteoarthritis and its effect on knee joint function. Methods：All 90 cases of patients with knee osteoarthritis in our hospital from October 2014 to April 2016 were elected and divided into a treatment group （n=45） and a control group （n=45）. The treatment group was treated with Zhenggu powder combined with function exercise treatment， the control group Zhenggu powder， and both treated for 30 d. The clinical efficacy of 2 groups were compared. The knee function of 2 groups before and after treatment was compared using Lysholm knee score. The isometric muscle strength， muscle volume， range of motion， JOA and VAS score of 2 groups before and after treatment were compared.Results：Except the limp， the Lysholm scores of 2 groups increased significantly after treatment （P<0.05 or P<0.01）， and the treatment group was higher than the control group significantly （P<0.05 or P<0.01）； the proportion of normal knee function of the treatment group was significantly higher than that of the control group， the proportion of poor knee function lower （P<0.05）. Compared with those before treatment， flexor muscle strength， scope of activities of 2 groups after the treatment were increased significantly （P<0.05 or P<0.01）， and the treatment group was higher than the control group significantly （P<0.05）； the extensor muscle strength of the treatment group also increased significantly （P<0.05）， but there was no significant difference between 2 groups （P>0.05）. After treatment， subjective symptoms， clinical signs， limitation of daily activities and JOA score of 2 groups were significantly increased， VAS score significantly reduced， and there was significant difference between 2 groups （P<0.05 or P<0.01）. The total effective rate of treatment group was 93.33%， which was higher than 77.78% of control group significantly （P<0.05）.Conclusion：Zhenggu powder combined with functional exercise in treatment of patients with knee osteoarthritis can significantly improve clinical symptoms， reduce joint pain， increase isometric muscle strength and improve the knee joint function and therapeutic effect， and the clinical curative effect is better than applying Zhenggu powder alone.

Key Words Knee osteoarthritis； Zhenggu powder； Functional exercise； Curative effect； Knee joint function

中圖分類號(hào)：R684.3；R24；R285.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.029

隨著人群老齡化，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年增加，成為骨科常見疾病。膝骨關(guān)節(jié)炎是指膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，引起軟骨下骨質(zhì)硬化、骨刺形成、肌肉萎縮無(wú)力、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)囊攣縮、滑膜增生?；枷リP(guān)節(jié)疼痛引起周圍肌肉肌力及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行性下降，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)反過(guò)來(lái)加劇關(guān)節(jié)疼痛和軟骨組織損傷，如此形成惡性循環(huán)，因此提高患膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、增強(qiáng)患肢肌肉力量是治療本病的關(guān)鍵[1-2]。有研究顯示，輔助功能鍛煉可改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增強(qiáng)韌帶及肌腱強(qiáng)度，改善患肢平衡能力[3]。我院采用正骨散聯(lián)合功能鍛煉治療膝骨關(guān)節(jié)炎，療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2016年4月在我院骨科門診接受治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者90例，依據(jù)就診序號(hào)分為治療組和對(duì)照組，各45例。對(duì)照組男21例，女24例；年齡39～75歲，平均年齡（63.58±6.22）歲；病程3個(gè)月至11年，平均病程（32.67±5.28）個(gè)月；患膝屈肌肌力49.5～205.1 N，平均（129.38±22.31）N；患膝伸肌肌力57.6～310.5 N，平均（182.35±53.24）N；日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分13.3～23.9分，平均（17.23±2.37）分；肌容積36.8～61.2 cm3，平均（42.38±4.11）cm3；活動(dòng)范圍92.1～142.8度，平均（115.62±15.85）度。治療組男24例，女21例；年齡39～73歲，平均年齡（64.12±5.29）歲；病程4個(gè)月至10年，平均病程（33.25±5.11）個(gè)月；患膝屈肌肌力50.6～210.8 N，平均（132.68±20.15）N；患膝伸肌肌力55.1～326.5 N，平均（180.12±48.57）N；JOA評(píng)分12.6～24.1分，平均（17.32±2.44）分；肌容積35.4～65.2 cm3，平均（41.89±4.52）cm3；活動(dòng)范圍89.9～145.7度，平均（117.22±14.12）度。2組患者主要一般基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此可以進(jìn)行組間比較。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]：近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；X線提示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；晨僵小于30 min；關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]：起病隱匿，發(fā)病慢；初起多見膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，俯仰、屈伸、轉(zhuǎn)側(cè)不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化時(shí)有明顯加重趨勢(shì)；局部關(guān)節(jié)輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)有摩擦音；嚴(yán)重者可見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡39～75歲者；膝關(guān)節(jié)正側(cè)位Kellgren-Lawrence放射學(xué)分級(jí)≤Ⅱ級(jí)者；單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎者或雙側(cè)患者選取病程較短的一側(cè)；患者及家屬均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性期患者；有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯積液、內(nèi)外翻畸形者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏者；伴有其他臟器嚴(yán)重功能不全者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差，不能配合按時(shí)完成功能鍛煉者；臨床資料不全者；中途因各種原因退出研究者。

1.6 治療方法 治療組給予正骨散外用結(jié)合功能鍛煉治療：正骨散由我院制劑室制備（批準(zhǔn)文號(hào)：京藥制字，Z2005005），由紅花、血竭、兒茶、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、白芷、防風(fēng)等13味藥物精制而成，以患側(cè)髕骨為中心均勻涂抹，紗布覆蓋，繃帶固定，3 d換藥1次，連續(xù)用藥30 d。膝關(guān)節(jié)功能鍛煉：股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：取坐位或仰臥位，下壓膝關(guān)節(jié)，收縮股四頭肌，5～10 s/次，然后放松，反復(fù)練習(xí)，10～20次/組，3～5組/d；雙腿踩空法訓(xùn)練：取仰臥位，雙腿向空中做交替踩空動(dòng)作，3～5 s/次，10～20次/組，3～5組/d；直腿抬高練習(xí)：取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，直腿盡量抬起距離床面約10～15 cm，維持20～30 s，然后自由落下，反復(fù)練習(xí)，10～20次/d；立位勾腿練習(xí)：患者雙足站立，足尖向前，患側(cè)小腿向后勾起，屈曲膝關(guān)節(jié)至最大角度，維持20～30 s，然后伸直，反復(fù)進(jìn)行，10～20次/d；腘繩肌等長(zhǎng)練習(xí)：患者取坐位或仰臥位，患膝伸直，小腿下墊一枕頭，大腿后側(cè)肌肉繃緊，小腿用力下壓至5～10 s，然后放松，反復(fù)練習(xí)，10～20次/d；坐位抗阻伸膝練習(xí)：小腿于床沿自然下垂，盡量向前伸膝，20～30 s/次，然后自然下垂，反復(fù)進(jìn)行，10～20次/d；以上訓(xùn)練方法均堅(jiān)持30 d。對(duì)照組僅給予正骨散外用治療，具體用法同治療組。

1.7 觀察指標(biāo) 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表評(píng)價(jià)并比較治療前后2組患者膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)，包括上樓（10分）、下蹲（5分）、腫脹（10分）、疼痛（25分）、跛行（5分）、支持（5分）、不穩(wěn)定感（25分）、絞鎖（15分）8項(xiàng)，各項(xiàng)分值越高，提示膝關(guān)節(jié)功能越好，總分>80分，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能正常，65～79分提示膝關(guān)節(jié)功能尚可；<65分說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能較差。比較2組治療前后等長(zhǎng)肌力（屈肌肌力和伸肌肌力）、肌容積及活動(dòng)范圍。采用JOA評(píng)分評(píng)估2組患者治療前后功能障礙程度，該評(píng)分主要包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）及日?；顒?dòng)受限度（14分），總分29分，分值越低，提示患者功能障礙越嚴(yán)重。采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估2組患者治療前后負(fù)重狀態(tài)5 min時(shí)的疼痛程度，VAS總分10分，其分值越高，說(shuō)明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后患膝無(wú)積液，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹現(xiàn)象，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常為顯效；患膝有少量積液，關(guān)節(jié)腫脹程度明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度有明顯改善為有效；治療積液及腫脹程度等均無(wú)明顯變化，甚或有加重趨勢(shì)為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分及等長(zhǎng)肌力、肌容積等以（±s）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，臨床療效及膝關(guān)節(jié)功能以百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較 治療后，2組Lysholm各項(xiàng)評(píng)分中除跛行外，其余各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高（P<0.05或P<0.01），且治療組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01）。見表1。

此外，經(jīng)過(guò)治療后，對(duì)照組膝關(guān)節(jié)功能正常4例，膝關(guān)節(jié)功能尚可31例，膝關(guān)節(jié)功能較差10例；治療組膝關(guān)節(jié)功能正常11例，膝關(guān)節(jié)功能尚可31例，膝關(guān)節(jié)功能較差3例；治療組膝關(guān)節(jié)功能正常比例明顯高于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能較差比例明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 2組治療前后等長(zhǎng)肌力、肌容積及活動(dòng)范圍比較 與治療前比較，治療后2組患者屈肌肌力明顯增大，活動(dòng)范圍明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），且治療組明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組伸肌肌力也明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），肌容積治療前后及2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 治療前后2組JOA及VAS評(píng)分變化 與治療前比較，治療后2組主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限度及JOA總分均明顯增加，且治療組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），2組VAS評(píng)分明顯降低，且治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.4 2組治療后臨床療效比較 治療組總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

中醫(yī)理論中并沒(méi)有膝骨關(guān)節(jié)炎的名稱，根據(jù)其臨床癥狀分析，其應(yīng)屬“骨痹”“痹證”等范疇，中醫(yī)研究者認(rèn)為該病本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)外相合而致病[6]。中醫(yī)古書《內(nèi)經(jīng)》中明確記載該病病變部位在骨，與現(xiàn)代X線顯示一致。《張氏醫(yī)通》及《素問(wèn)·宣明五氣篇》中均提示“膝為筋之府”，認(rèn)為筋骨勞損是本病主要病理基礎(chǔ)，也是導(dǎo)致現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的軟骨缺失最主要病因[7-8]。《素問(wèn)·痹論篇》中闡明風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲筋骨，以致閉阻經(jīng)絡(luò)，最終導(dǎo)致氣血凝滯，誘發(fā)該病[9-10]。總體而言，腎氣虛衰、肝腎虧虛導(dǎo)致筋骨退化，骨枯則髓減，無(wú)以濡養(yǎng)筋骨，筋脈、骨骼等不得滋潤(rùn)，外感風(fēng)寒濕邪則引發(fā)本病。此外，瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，致關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等。因此，治療多以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)為主要治療方法。

正骨散由紅花、血竭、兒茶、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、白芷、防風(fēng)、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、麻黃、天南星、梔子13味藥物精制而成，方中紅花、血竭活血化瘀，消腫止痛，共為君藥；兒茶、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥活血養(yǎng)血，亦有消腫止痛功效，白芷、防風(fēng)止痛、祛風(fēng)勝濕共為臣藥；骨碎補(bǔ)、續(xù)斷祛瘀血，生新血，補(bǔ)益肝腎，續(xù)骨生筋，共為佐藥；麻黃消腫利水，天南星燥濕化痰、祛風(fēng)止痙，梔子清利濕熱、涼血散瘀共為使藥[11-13]。全方共用，有活血化瘀，消腫止痛，補(bǔ)益肝腎、續(xù)骨生筋之功。針對(duì)該病發(fā)病誘因，標(biāo)本兼顧，達(dá)到祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)，消腫止痛之功效[14]。本研究中對(duì)照組采用單純正骨散治療，結(jié)果有效率為77.78%，膝關(guān)節(jié)功能也有所好轉(zhuǎn)。研究顯示[15-16]功能鍛煉可以有效抑制肌蛋白降解，明顯增加關(guān)節(jié)周圍軟組織韌性及強(qiáng)度，降低膝關(guān)節(jié)損傷程度。此外，通過(guò)功能鍛煉還可以促進(jìn)關(guān)節(jié)液吸收循環(huán)，加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有助于關(guān)節(jié)軟組織的修復(fù)[17-18]。本研究中治療后，2組患者Lysholm各項(xiàng)評(píng)分中除跛行外，其余各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高，且治療組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，治療組膝關(guān)節(jié)功能正常比較明顯高于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能較差比例明顯低于對(duì)照組，提示正骨散聯(lián)合功能鍛煉對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能的改善程度更明顯。膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，導(dǎo)致小腿肌肉收縮，疼痛劇烈時(shí)甚至可以引起肌肉痙攣，降低腿部肌力，患肢負(fù)重減少，長(zhǎng)期發(fā)展，引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[19-20]。功能鍛煉可以延緩肌力下降，緩解肌肉萎縮。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合功能鍛煉治療后，總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的77.78%，治療后2組患者主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度及JOA總分均明顯增加，VAS評(píng)分明顯降低，且2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此外，治療后2組患者屈肌肌力明顯增大，活動(dòng)范圍明顯增加，且治療組明顯大于對(duì)照組，治療組伸肌肌力也明顯增大，提示聯(lián)合功能鍛煉后，患者關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限等臨床癥狀和體征均有明顯改善，屈肌肌力和伸肌肌力也增加程度更為明顯，總體臨床療效優(yōu)于單用正骨散治療。

綜上所述，正骨散聯(lián)合功能鍛煉可以更明顯改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者活動(dòng)受限等臨床癥狀，降低關(guān)節(jié)疼痛，增加等長(zhǎng)肌力，明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高整體治療效果，臨床療效優(yōu)于正骨散單用。

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（2017-05-02收稿 責(zé)任編輯：張文婷）