中醫(yī)藥治療功能性胃腸疾病臨床試驗(yàn)研究方案及病歷設(shè)計(jì)思考

李博 郭玉紅 胡晶

摘要 遵循敘事循證醫(yī)學(xué)理念，梳理中醫(yī)藥治療功能性胃腸病的臨床試驗(yàn)方案及研究病歷，提高和優(yōu)化中成藥治療功能性胃腸病的臨床試驗(yàn)方案和研究病歷設(shè)計(jì)的水平。結(jié)合正在治療功能性胃腸病的隨機(jī)對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)方案和研究病歷，分析功能性胃腸病試驗(yàn)設(shè)計(jì)中方案及病歷的條目取舍和選用目的，確定當(dāng)前最佳的功能性胃腸病的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案及研究病歷模式。研究病歷的設(shè)計(jì)需要緊扣研究目的；研究目的明確是病歷設(shè)計(jì)的首要條件。臨床療效評(píng)價(jià)方法的建立是中醫(yī)藥研究的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題，本研究從理論和實(shí)踐2個(gè)方面探討消化不良臨床試驗(yàn)方案和研究病歷設(shè)計(jì)，期望得到更好的臨床療效評(píng)價(jià)方法，建議進(jìn)行功能性胃腸病的核心指標(biāo)群討論，利于今后的中醫(yī)藥治療功能性胃腸病的研究。

關(guān)鍵詞 循證醫(yī)學(xué)；功能性胃腸病；研究病歷；療效評(píng)價(jià)

Abstract Based on the concept of narrative evidence-based medicine， this paper elaborates the research design of clinical trial and medical record of traditional Chinese medicine （TCM） in the treatment of functional gastrointestinal diseases （FGIDs） in order to improve and optimize the clinical trial and medical record of Chinese patent medicine treating FGIDs. Combined with the design of clinical trial and medical record of a randomized controlled multi-center trial for FGIDs， it analyzed the items selection and its purpose of the trial design and the medical record mode for FGIDs so as to establish the best design and mode of today. The design of research medical record should be in accordance with the research objective which is principal for the design. The clinical efficacy evaluation method is the key scientific problem in the study of TCM. Therefore， theoretically and practically， this study explores the clinical trial design and the research medical record for dysplasia in the expectation of a better clinical efficacy evaluation method. The core indicators of FGIDs should be discussed for the future study of TCM in the treatment of FGIDs.

Key Words Evidence-based medicine； Functional gastrointestinal disease； Clinical research medical record； Efficacy evaluation

中圖分類(lèi)號(hào)：R2-031文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.013

近年來(lái)，治療功能性胃腸病的中成藥陸續(xù)上市，對(duì)于臨床療效的評(píng)價(jià)也有了更多的發(fā)展和認(rèn)識(shí)[1-6]。臨床療效評(píng)價(jià)方法的建立是中藥研究的關(guān)鍵問(wèn)題，本研究以某消化中成藥為例從理論和實(shí)踐2個(gè)方面探討功能性胃腸病臨床試驗(yàn)方案和研究病歷設(shè)計(jì)思考。

也就是說(shuō)，有一些藥物，已經(jīng)經(jīng)過(guò)國(guó)家批準(zhǔn)上市了，大家都在用。為什么還要評(píng)價(jià)？

因?yàn)槿祟?lèi)認(rèn)識(shí)一個(gè)藥物需要一個(gè)緩慢的過(guò)程，很多作用只有在不斷實(shí)踐中才能得到充分的認(rèn)識(shí)。國(guó)外也是這樣進(jìn)行的，就是經(jīng)過(guò)的時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)，才能全面了解藥物，才能驗(yàn)證真理。

之前有一個(gè)著名的藥物“反應(yīng)?！敝委熑焉飮I吐，大家都覺(jué)得很贊，但是經(jīng)過(guò)多年的臨床，證明了和海豹兒出生率升高有關(guān)，于是，這個(gè)藥物的弊大于利，這個(gè)藥物就撤市了。還有一些藥物，大家都發(fā)現(xiàn)了功能好處，但很多潛在的不良反應(yīng)還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，所以，需要我們不斷的研究和臨床實(shí)踐，及早主動(dòng)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，平衡利弊，讓藥物更安全有效。

1 背景介紹

1.1 臨床試驗(yàn)的研究目的 確定主要研究目的是臨床試驗(yàn)的關(guān)鍵，我們首先應(yīng)該檢索既往的研究，明確這個(gè)研究的背景，了解這個(gè)疾病的臨床流行病學(xué)特征，當(dāng)前的診療措施，了解這個(gè)藥物，藥物的作用機(jī)制，以及當(dāng)前治療的效果的內(nèi)容。例如：評(píng)價(jià)某消化中成藥顆粒治療功能性胃腸病的臨床有效性及安全性。次要研究目的：探索分析某消化中成藥顆粒對(duì)不同中醫(yī)辨證分型及不同年齡人群等亞組的臨床作用特點(diǎn)及適應(yīng)癥。

1.2 臨床試驗(yàn)研究設(shè)計(jì) 依據(jù)研究目的進(jìn)行方法學(xué)的設(shè)計(jì)。由于上市后評(píng)價(jià)，驗(yàn)證有效性和安全性，根據(jù)既往的研究，已經(jīng)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而這個(gè)設(shè)計(jì)類(lèi)型是驗(yàn)證的金標(biāo)準(zhǔn)，所以，為了更好的證明有效性和安全性，本研究設(shè)計(jì)為多中心、分層區(qū)組隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照、優(yōu)效性臨床研究。1）多中心：在10家醫(yī)院同時(shí)進(jìn)行。2）隨機(jī)：采用分層、區(qū)組隨機(jī)方法，運(yùn)用DAS2.1.1統(tǒng)計(jì)軟件，按參加單位的病例分配數(shù)及隨機(jī)比例生成隨機(jī)數(shù)字分組表。所選擇的區(qū)組（Block）長(zhǎng)度和隨機(jī)初值種子參數(shù)等作為保密數(shù)據(jù)一起密封在盲底中，隨機(jī)表及應(yīng)急信封均封藏在不透光的信封中，該表交主要研究單位妥善保管。試驗(yàn)嚴(yán)格按照隨機(jī)化設(shè)計(jì)序列納入患者。采用SAS（北京+++科技有限公司提供）分配隨機(jī)號(hào)藥物編號(hào)。3）對(duì)照：試驗(yàn)藥物為某消化中成藥顆粒，以安慰劑為對(duì)照。4）重復(fù)（例數(shù)估算）：綜合相關(guān)文獻(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，取某消化中成藥的功能性胃腸病癥狀有效率為75%，安慰劑療效55%，按照試驗(yàn)組∶對(duì)照組1∶1的比例，估算樣本量，得到試驗(yàn)組88例，對(duì)照組88例。試驗(yàn)過(guò)程嚴(yán)格控制研究質(zhì)量，將失訪率控制在20%之內(nèi)，確定研究總例數(shù)為220例，試驗(yàn)組110例，對(duì)照組110例。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)研究的目的，我們要選擇國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而從臨床到科研，轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵是PICOS。納入標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)就是PICOS中的P的內(nèi)容，一定要嚴(yán)格定義，而不是寬泛的說(shuō)一下功能性胃腸病。同事要引用當(dāng)前最新的國(guó)際國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)。例如本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：符合功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)證候（脾胃濕熱證、肝胃不和證、寒熱錯(cuò)雜證、脾虛氣滯證、脾胃虛寒證）診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在18～70歲之間；受試者知情，自愿簽署知情同意書(shū)；具有一定的閱讀能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)一定不是納入標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)立面，不是說(shuō)納入男性，排除女性，而是納入的人群中，有可能對(duì)研究不利，有混雜因素的。所以，功能性胃腸病的患者，就要排除是功能性胃腸病，但是有其他原發(fā)消化疾病的患者。例如：活動(dòng)性胃、十二腸潰瘍，胃鏡下見(jiàn)黏膜糜爛及活動(dòng)性滲血，病理提示活動(dòng)性炎性反應(yīng)、重度異型增生者；Hp感染陽(yáng)性者（細(xì)菌培養(yǎng)、組織學(xué)檢查、尿素呼氣試驗(yàn)、快速尿素酶試驗(yàn)及糞便抗原檢測(cè)任1項(xiàng)診斷方法陽(yáng)性）；胃食管反流病患者（典型的燒心和反流癥狀）；有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變（如慢性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥等），或有影響消化道動(dòng)力的全身疾?。ɡ纾禾悄虿?、慢性腎功能不全、結(jié)締組織病、精神和神經(jīng)系統(tǒng)病變等）；有胃/腹部手術(shù)史者（闌尾切除術(shù)除外）；在本次發(fā)病后近2周內(nèi)使用過(guò)與本病相關(guān)的中西醫(yī)治療藥物且病情不允許或個(gè)人不愿意進(jìn)入為期2周的藥物洗脫期的患者；具有嚴(yán)重的原發(fā)性心血管病變、肝臟病變、腎臟病變、血液學(xué)病變、肺臟疾病、或影響其生存的嚴(yán)重疾病，如腫瘤或艾滋?。痪癫』颊吆椭橇?、語(yǔ)言障礙者；妊娠（育齡期婦女妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性者）或哺乳期婦女；對(duì)本制劑藥物組成成份過(guò)敏者；正在或4周內(nèi)參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者；懷疑或確有酒精、藥物濫用病史，或者根據(jù)研究者的判斷、具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他情況，如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)等易造成失訪的情況。

后面這些描述就是排除了混雜因素，如果納入了這些，試驗(yàn)結(jié)論不好說(shuō)，混雜因素太多了，干擾太大。

1.4 試驗(yàn)藥物及給藥方案 給藥方案要描述清楚，對(duì)藥物的描述，無(wú)論是規(guī)格還是劑量，療程，最好配有藥物的包裝和官方說(shuō)明書(shū)，由于是上市后，所以一定是有當(dāng)前的說(shuō)明書(shū)的。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

主要療效指標(biāo)的確定至關(guān)重要，這是反應(yīng)整個(gè)臨床試驗(yàn)成敗的關(guān)鍵，就是我們這個(gè)臨床試驗(yàn)要干啥，也是一個(gè)科學(xué)假說(shuō)，我們能解決什么問(wèn)題，是能降低病死率，還是緩解癥狀，或者是降低復(fù)發(fā)率，根據(jù)假說(shuō)，我們選擇這個(gè)藥物最大的特征，能夠?qū)崿F(xiàn)的功能的假說(shuō)。例如，消化不良不是一個(gè)重大疾病，但是它的癥狀很困擾，所以，所以，我們的主要療效指標(biāo)就選擇癥狀的緩解。

主要療效指標(biāo)：功能性胃腸病主要癥狀（上腹痛、上腹燒灼感、早飽感、餐后飽脹不適、上腹脹氣、食量減少、噯氣、惡心、嘔吐）積分，改善百分率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。癥狀改善百分率≥50%為有效，癥狀改善百分率<50%為無(wú)效。次要療效指標(biāo)：功能性胃腸病生命質(zhì)量量表評(píng)價(jià)（漢化版功能性胃腸病生命質(zhì)量量表，F(xiàn)DDQL）和胃腸病患者報(bào)告結(jié)局（Patient-reported Outcome，PRO）量表評(píng)價(jià)；安全性指標(biāo)包括血尿便三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、體溫、呼吸、心率、血壓變化及不良事件、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析，不是我們臨床醫(yī)生的強(qiáng)效，所以，這個(gè)需要和統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行溝通，由于這個(gè)一個(gè)上市后再評(píng)價(jià)，所以，在開(kāi)始就要制定統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃，其實(shí)，對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床試驗(yàn)來(lái)說(shuō)，統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，幾乎囊括了所有的手段，從描述性統(tǒng)計(jì)到驗(yàn)證性，效力效果的統(tǒng)計(jì)，針對(duì)不同的數(shù)據(jù)類(lèi)型和我們?cè)O(shè)計(jì)的內(nèi)容，都可以實(shí)現(xiàn)多維度，多方法的統(tǒng)計(jì)。咱們的工作，就是制定統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃。當(dāng)然，這個(gè)總的方法是一樣的，很多地方和直接復(fù)制，給大家一個(gè)例子供參考，但最重要的是知道最核心的統(tǒng)計(jì)分析在療效評(píng)價(jià)的地方。

1.6.1 病例入組分析 列出總體和各中心入選及完成病例數(shù)，確定3個(gè)分析數(shù)據(jù)集（FAS，PPS，SS）。列出未納入PP集的病例及其原因。

1.6.2 人口學(xué)資料及基線分析 描述性統(tǒng)計(jì)人口學(xué)資料及其他基線特征值；連續(xù)變量計(jì)算其例數(shù)、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、最小值和最大值；計(jì)數(shù)和等級(jí)資料計(jì)算頻數(shù)及構(gòu)成比；推斷性統(tǒng)計(jì)結(jié)果（P值）作為描述性結(jié)果列出。

1.6.3 療效分析 主要療效指標(biāo)分析：主要癥狀積分有效率采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異。次要療效指標(biāo)分析：主要癥狀積分變化值、實(shí)測(cè)值，采用t檢驗(yàn)比較組間差別。主要癥狀單項(xiàng)指標(biāo)消失率采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異。生命質(zhì)量量表總分及各維度評(píng)分變化值、實(shí)測(cè)值，采用t檢驗(yàn)比較組間差別。PRO量表總分及各維度評(píng)分變化值、實(shí)測(cè)值，采用t檢驗(yàn)比較組間差別。

1.6.4 安全性分析 計(jì)算不良事件發(fā)生率。計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。各種不良事件病例的詳細(xì)列表。各種不良反應(yīng)病例的詳細(xì)列表。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心電圖試驗(yàn)后“正常轉(zhuǎn)異常”或“異常加劇”的例數(shù)和轉(zhuǎn)異率。列出實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心電圖異常病例和臨床解釋。統(tǒng)計(jì)軟件與一般要求采用SAS 9.2軟件分析。非劣性分析用組間療效差值的雙側(cè)95%可信區(qū)間表示。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P值小于或等于0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)意義。

2 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的檢索與查新

檢索Pubmed，CBMdisc等中英文重要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，查找功能性胃腸病臨床試驗(yàn)方案及研究病歷發(fā)表的相關(guān)研究[1-10]，包括臨床試驗(yàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，制定當(dāng)前最佳的功能性胃腸病的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案及研究病歷模式。

從之前的研究我們可以看出。既往的研究做了不少，也似乎證明了有效性和安全性，那我們還干啥，為啥還要做呢？仔細(xì)評(píng)價(jià)一下就會(huì)發(fā)現(xiàn)，這些研究或多或少存在著一些問(wèn)題，設(shè)計(jì)不夠合理，隨機(jī)方案執(zhí)行的不太好，還有的不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，……總之一句話，還不能夠得到肯定的結(jié)論，所以，咱們?cè)俅卧O(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)。這次需要：嚴(yán)格設(shè)計(jì)方案，并且在臨床觀察注意的點(diǎn)，要特別的小心，讓方案可以執(zhí)行，質(zhì)量控制的好，還能夠說(shuō)明問(wèn)題。

3 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的內(nèi)容

首先是患者的一般信息，對(duì)于研究病歷的設(shè)計(jì)，除了一般信息之外，其他方面主要幾部分如下表所示。

3.1 考慮：幽門(mén)螺旋桿菌的檢查條目是否設(shè)置？

這一點(diǎn)是根據(jù)疾病的特征設(shè)立的，疾病的病因是什么，如有有明確的病因，我們是否應(yīng)該考慮進(jìn)去，答案是肯定的，作為主要的觀察指標(biāo)，我們應(yīng)該把疾病的特定病因設(shè)計(jì)進(jìn)去。

2012年的《第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》[7]顯示幽門(mén)螺旋桿菌感染也是消化不良的重要原因，在研究病歷設(shè)計(jì)的條目上，需要考慮關(guān)于幽門(mén)螺旋桿菌感染檢查的設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)提取。

由于不同的檢測(cè)方法的敏感性和特異性不一樣。所以，不同的檢測(cè)方法進(jìn)行不同檢測(cè)手段也進(jìn)行不同的數(shù)據(jù)提取。見(jiàn)表1。

3.2 考慮：臨床診斷的條目設(shè)置的必要性。

診斷不明，疾病不清，對(duì)于科學(xué)研究來(lái)說(shuō)，我們必須要設(shè)置一定的條目，來(lái)確定疾病的診斷。無(wú)論哪一個(gè)疾病。這是臨床科研中，齊同純化的重要原則。

依據(jù)當(dāng)前最新的國(guó)際國(guó)內(nèi)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行臨床診斷條目的設(shè)定。

舉例：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組制定的《中國(guó)消化不良的診療指南（2007，大連）》[8]以及《消化不良的辨證診斷共識(shí)意見(jiàn)》[9]，并根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際的臨床試驗(yàn)?zāi)康?，確立了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)在方案及研究病歷中的作用是是非常重要的，可以確定研究的人群。同時(shí)明確研究的病癥。如表2所示。

3.3 臨床癥狀觀察的條目

最主要的療效評(píng)價(jià)手段是癥狀的積分，那么臨床癥狀觀察條目是最重要的，條目的設(shè)計(jì)要評(píng)估疾病的現(xiàn)狀。目前對(duì)于療效評(píng)價(jià)，核心指標(biāo)群是最重要的，確定核心指標(biāo)群，是制作研究病歷的核心。需要根據(jù)研究目的和臨床病癥的特點(diǎn)來(lái)制定。對(duì)于癥狀觀察指標(biāo)目前還沒(méi)有專科疾病的規(guī)范，評(píng)價(jià)的指標(biāo)五花八門(mén)，主題一致，主體也相近，但是沒(méi)有一個(gè)這樣的研究來(lái)規(guī)范。所以，當(dāng)前臨床癥狀的條目觀察，應(yīng)該是依據(jù)之前的經(jīng)驗(yàn)以及臨床實(shí)際的情況來(lái)制定。設(shè)置的表格一定要簡(jiǎn)明關(guān)鍵點(diǎn)有即可，大夫太忙了，想要調(diào)查真實(shí)性的問(wèn)題，就不要弄得太復(fù)雜，沒(méi)空填的話，真實(shí)性就打了折扣。

表3是本研究制定的臨床癥狀觀察實(shí)際操作大表格。采取打鉤的形式，方便簡(jiǎn)單，利于醫(yī)生和患者的評(píng)價(jià)。在癥狀的制定過(guò)程中，消化不良的主要癥狀以及消化內(nèi)科的癥狀均要考慮。而且從疼痛的性質(zhì)，程度發(fā)生的頻率進(jìn)行考量利于用藥后的評(píng)價(jià)。

1）主要癥狀

主要癥狀性質(zhì)、時(shí)間僅作為辨證參考，不作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)；主癥積分=程度積分+頻率積分；頻率包括每日發(fā)作頻率及每周發(fā)作頻率2項(xiàng)，臨床醫(yī)師在訪視時(shí)對(duì)兩者均應(yīng)記錄。

2）主要癥狀誘發(fā)及加重因素

中醫(yī)辨證論治的辨證要素在本例中是為了下一步的研究設(shè)的伏筆，在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中，由于運(yùn)行不易，最好能多觀察一些指標(biāo)，當(dāng)也不是越多越好，對(duì)今后的研究的啟示，以及未來(lái)的路怎么走，應(yīng)該有一個(gè)整體的規(guī)劃。

3）辨證參考癥狀

方案和臨床觀察病歷，表格的設(shè)計(jì)是方案和將來(lái)執(zhí)行的核心。在制定過(guò)程中，可以采用德?tīng)柗普{(diào)查法和會(huì)議共識(shí)法，也就是請(qǐng)更多的人對(duì)每一個(gè)條目進(jìn)行斟酌，重要性打分，然后確定最重要的內(nèi)容，請(qǐng)臨床專家，統(tǒng)計(jì)學(xué)專家，方法學(xué)專家，多輪協(xié)商后，才能得到一個(gè)較好的大家都認(rèn)可，實(shí)操性很強(qiáng)的方案及執(zhí)行表格。

舉例：本研究這項(xiàng)條目是最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，經(jīng)過(guò)了15名消化專家的德?tīng)柗普{(diào)查，以及3次大規(guī)模會(huì)議的共識(shí)確認(rèn)。癥狀可以數(shù)字化，也得到了統(tǒng)計(jì)學(xué)，數(shù)據(jù)管理的確認(rèn)。其中，癥狀來(lái)源于臨床觀察和臨床試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)。上面的9個(gè)主要癥狀全面覆蓋了消化不良的所有癥狀，并進(jìn)行了分度估計(jì)，可以將癥狀積分?jǐn)?shù)字化，這些評(píng)價(jià)的結(jié)果，會(huì)把主觀的癥狀，變成客觀的數(shù)字進(jìn)行表達(dá)，利于療效評(píng)價(jià)主觀指標(biāo)的客觀性，這些條目的設(shè)計(jì)是為了評(píng)價(jià)療效，是方案設(shè)計(jì)第1個(gè)主要的目的。8個(gè)方面的誘發(fā)因素，和其他兼證的癥狀，就是為了第2個(gè)目標(biāo)，進(jìn)行中醫(yī)證候的進(jìn)一步評(píng)估，以及中醫(yī)證候的研究。

從這個(gè)表格來(lái)看，我們首要目標(biāo)就是評(píng)價(jià)中藥某消化中成藥治療消化不良癥狀緩解的情況，不論中醫(yī)證候如何，不辨證治療功能性胃腸病，隨后的癥狀設(shè)計(jì)，是為了進(jìn)一步研究某消化中成藥治療功能性胃腸病的而這些條目是為了進(jìn)一步研究?jī)?yōu)勢(shì)證候而設(shè)計(jì)的內(nèi)容。所以，緊扣研究目的，并設(shè)置一定的條目，為今后的研究開(kāi)辟道路，也是我們?cè)O(shè)計(jì)的思路[10-12]。

4 強(qiáng)調(diào)需要注意的內(nèi)容

4.1 研究目的明確是方案和研究病歷核心要素 從方案設(shè)計(jì)和某消化中成藥的實(shí)施來(lái)看，研究目的明確與合理是病歷設(shè)計(jì)的首要條件。所有的條目設(shè)計(jì)都是為了在本研究中，明確某消化中成藥治療功能性胃腸病的有效性而設(shè)置的。

4.2 癥狀觀察要覆蓋該疾病所有可能癥狀

研究的假說(shuō)是某消化中成藥可以緩解功能性胃腸病的癥狀，觀察某消化中成藥治療功能性胃腸病的有效性和安全性。所以，在條目的設(shè)置中，癥狀的觀察和設(shè)置是尤其重要的。怎樣的癥狀能夠反應(yīng)消化不良的病情變化，是方案設(shè)計(jì)及研究病歷條目的重點(diǎn)。

根據(jù)前面的表格展示，本研究病例的各個(gè)癥狀的條目已經(jīng)涵蓋了所有消化不良的癥狀，可以有利的評(píng)估消化不良的好轉(zhuǎn)與否，但從實(shí)用性來(lái)說(shuō)，稍顯復(fù)雜。因?yàn)樵趯?shí)際操作中，有的問(wèn)題多次出現(xiàn)，條目較多，部分患者覺(jué)得時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也影響了可操作性，需要臨床研究者更多的耐心。

4.3 增加資金和時(shí)間投入是方案和研究病歷執(zhí)行的最重要保障

臨床研究者往往工作也非常忙碌，在臨床試驗(yàn)中的報(bào)酬并不多，所以積極性也有待于今后的資金投入。

所以平衡評(píng)價(jià)的要點(diǎn)和復(fù)雜性，需要綜合考慮，本研究的條目分為主要和次要的格式，有利于醫(yī)生和患者的把控。重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容放到前面，也可以讓醫(yī)生有所取舍。

同時(shí)，必要的資金保障，讓醫(yī)生的工作有價(jià)值，也有精力投入到嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床科研來(lái)。其實(shí)，很多時(shí)候，方案設(shè)計(jì)的很到位，但是執(zhí)行的時(shí)候往往大打折扣，也會(huì)給臨床數(shù)據(jù)的真實(shí)性蒙上陰影。而這兩點(diǎn)是保證實(shí)施的關(guān)鍵，從實(shí)際的臨床試驗(yàn)管理和參加來(lái)看，保證實(shí)施和方案設(shè)計(jì)同樣是非常重要的。

4.4 不斷的培訓(xùn)是完善方案和具體實(shí)施的方法 為了更好的觀察療效，就要有更多的條目和時(shí)間投入，在問(wèn)診的過(guò)程中，能盡量的做到詳盡占有資料。一方面需要增加投入，另一方面也要增加培訓(xùn)，培訓(xùn)也需要在之前，之中，進(jìn)行多次反復(fù)，才能更準(zhǔn)確的填好表格，才有利于反應(yīng)真實(shí)結(jié)果。

4.5 充分的質(zhì)量控制是保證實(shí)施的制度法寶 制定一個(gè)質(zhì)量控制的方案，并且請(qǐng)第三方來(lái)嚴(yán)格執(zhí)行，非常非常的重要，這樣從制度上可以把控臨床研究的質(zhì)量，讓臨床試驗(yàn)物有所值。

4.6 增加敘事醫(yī)學(xué)的人文情懷讓科學(xué)研究跟接近真實(shí)世界

研究充分尊重了患者的價(jià)值取向，符合循證醫(yī)學(xué)思維原則，也是今后臨床療效評(píng)價(jià)的趨勢(shì)。對(duì)于指標(biāo)的選擇，比較的固化，因?yàn)榘Y狀就那么多，醫(yī)生對(duì)于癥狀的把握，總是從醫(yī)生的角度出發(fā)。在方案設(shè)計(jì)的時(shí)候，可以多多考慮人文因素，讓臨床試驗(yàn)更接近真實(shí)。

隨著敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)也更多的注重人文情懷，因?yàn)槲覀兠鎸?duì)的人，面對(duì)的是生命，對(duì)于科學(xué)研究的目的來(lái)說(shuō)，就是更好的為真實(shí)世界的人來(lái)服務(wù)的，所以，增加患者的價(jià)值取向，是我們努力的方向，增加患者感受的變化，也是更多的

另外，關(guān)于消化不良的核心指標(biāo)群可以進(jìn)行進(jìn)一步的研究，制定功能性胃腸病的核心指標(biāo)群，可以供臨床試驗(yàn)選擇和參考使用。在建立核心指標(biāo)群的同時(shí)，應(yīng)該考慮患者的感受，將患者填寫(xiě)的PRO以及相關(guān)的表格作為核心指標(biāo)群的內(nèi)容[13]。

進(jìn)行療效評(píng)價(jià)核心指標(biāo)群的探討，需要和專業(yè)科室合作，建議建立核心指標(biāo)討論委員會(huì)，根據(jù)研究目的而制定核心指標(biāo)群，加入循證醫(yī)學(xué)及敘事醫(yī)學(xué)的理念，尊重患者的價(jià)值取向[14-16]。整個(gè)制定過(guò)程中，需要有一個(gè)人核心執(zhí)筆，和臨床專家，統(tǒng)計(jì)學(xué)，數(shù)據(jù)管理，方法學(xué)反復(fù)多輪溝通后確定。步驟就是撰寫(xiě)——討論——修改——討論——修改知道滿意為止。

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（2017-05-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）