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    體外沖擊波結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙的療效觀察

    2017-05-29 23:04:36張曉強(qiáng)
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2017年11期
    關(guān)鍵詞:體外沖擊波康復(fù)

    張曉強(qiáng)

    【摘要】 目的 觀察體外沖擊波結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)治療效果。方法 54例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙患者, 以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(28例)和對照組(26例)。對照組患者給予常規(guī)康復(fù)治療;觀察組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加體外沖擊波治療。比較兩組患者治療前后患膝關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)、疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分及美國特種外科醫(yī)院量表(HSS)評分。結(jié)果 治療4周后, 兩組患者患膝ROM均較治療前明顯提高, 且觀察組高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組膝關(guān)節(jié)ROM治療總有效率為100.0%, 與對照組的96.2%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后, 兩組VAS評分均低于治療前, 且觀察組VAS評分低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療4周后, 兩組HSS評分均高于治療前, 且觀察組高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)治療中結(jié)合應(yīng)用體外沖擊波能夠取得更好的療效, 加快患者的康復(fù)進(jìn)程。

    【關(guān)鍵詞】 體外沖擊波;創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙;康復(fù)

    創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙是膝關(guān)節(jié)周圍骨折或膝關(guān)節(jié)損傷、韌帶損傷的并發(fā)癥之一。骨折或損傷發(fā)生后若固定時間過長, 康復(fù)治療未及時介入, 或早期康復(fù)措施未能有效實(shí)施, 則膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的攣縮、強(qiáng)直, 患者行走、上下樓梯或下蹲困難, 并有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。臨床上多采用康復(fù)訓(xùn)練以及中頻電療、蠟療等物理因子治療方法, 此外還有關(guān)節(jié)內(nèi)、外松解術(shù)以及中醫(yī)治療方法等, 康復(fù)訓(xùn)練是最重要、最常用的治療方法。近年來, 國內(nèi)外應(yīng)用體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)治療肌肉骨骼系統(tǒng)疾病取得了較大進(jìn)展[1], 也有體外沖擊波應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病治療的報道[2, 3]。本院康復(fù)科3年來在創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛的康復(fù)治療中結(jié)合應(yīng)用體外沖擊波, 取得了令人滿意的療效, 現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選擇2013年3月~2016年2月在本院康復(fù)科接受治療的54例下肢骨折術(shù)后作為研究對象, 其中男38 例, 女16例;年齡22~53歲, 平均年齡(35.2±6.3)歲;致傷原因:高處墜落傷25例, 壓砸傷7例, 交通意外傷13例, 運(yùn)動損傷6例, 其他3例;其中股骨遠(yuǎn)端骨折、股骨髁間骨折18例, 髕骨骨折7例, 脛骨平臺、脛腓骨骨折15例, 髕骨、股骨遠(yuǎn)端或股骨髁間、脛骨平臺復(fù)合骨折14例;右膝關(guān)節(jié)損傷30例, 左膝關(guān)節(jié)損傷24例;病程6周~1.3年, 平均病程4.5個月。所有患者均接受過復(fù)位、內(nèi)固定或外固定治療, 外固定已拆除。臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)功能障礙伴關(guān)節(jié)局部疼痛, 多數(shù)患者有不同程度的股四頭肌萎縮, 部分患者有關(guān)節(jié)局部腫脹。X線檢查顯示骨折對位、對線正確或基本正確, 有牢固內(nèi)固定;或骨折線模糊, 有大量的骨痂形成, 骨折基本臨床愈合。將54例患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(28例)和對照組(26例)。兩組患者年齡、性別、病程、損傷類型等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

    1. 2 治療方法 對照組患者給予常規(guī)康復(fù)治療;觀察組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加體外沖擊波治療。

    1. 2. 1 常規(guī)康復(fù)治療

    1. 2. 1. 1 電蠟療 電蠟療的溫?zé)嶙饔每梢愿纳蒲h(huán), 促進(jìn)局部組織代謝及炎癥吸收。在康復(fù)訓(xùn)練前使用, 可以軟化瘢痕, 改善攣縮組織的伸展性, 減輕患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中的疼痛。1次/d, 30 min/次。

    1. 2. 1. 2 肌力訓(xùn)練 ①臥位下股四頭肌、腘繩肌、脛前肌等長收縮訓(xùn)練。每次持續(xù)5~10 s, 20~30次/組, 10組/d。②Odonoghue 直腿抬高法:仰臥位直腿抬高、健側(cè)臥位患肢直腿外展、俯臥位患肢直腿后伸。伸直腿后抬高至足跟離床15 cm處, 保持5~10 s, 然后復(fù)原。反復(fù)進(jìn)行, 根據(jù)患者耐受情況重復(fù)10~20遍, 腿部肌肉感到酸脹感后停止。2次/d。③坐位主動伸屈膝練習(xí):坐在有靠背的椅子上, 通過重力緩慢將膝關(guān)節(jié)自然下垂, 當(dāng)屈曲到最大限度后, 盡最大力量主動向上伸直膝關(guān)節(jié), 并保持5~10 s, 然后再盡最大力量主動屈曲膝關(guān)節(jié), 同樣保持5~10 s。反復(fù)進(jìn)行多次, 腿部肌肉感到酸脹感后停止。2次/d, 10組/次, 每組間休息2 min。④肌力達(dá)到4級, 進(jìn)行坐位主動屈伸膝抗阻肌力訓(xùn)練??棺柚亓恐糜谛⊥惹胺交蚝蠓剑?初始重量為0.5~1.0 kg, 逐漸增加到2 kg。10次/組, 10組/d。

    1. 2. 1. 3 關(guān)節(jié)松動術(shù) ①縱向牽引股脛關(guān)節(jié), 做前后、側(cè)方滑動、伸屈膝擺動動作。②髕骨松動:雙手推住髕骨兩側(cè)邊緣, 緩慢用力向上下左右推動髕骨至極限位置, 使髕骨上下滑動、側(cè)方滑動。每個方向20次。對于屈曲受限患者, 重點(diǎn)是使髕骨下滑;對于伸展受限患者, 重點(diǎn)是使其髕骨上滑。③手法牽伸:治療師一手扶住股骨遠(yuǎn)端, 另一手扶住脛骨遠(yuǎn)端, 漸進(jìn)用力屈(伸)膝, 進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動, 力量以患者能忍受的疼痛為度。保持60 s后再放松, 重復(fù)2~3次, 每次屈膝的范圍應(yīng)稍稍增加。以當(dāng)天治療結(jié)束時患膝疼痛腫脹程度無明顯增加, 而次日治療前無明顯不適為宜。關(guān)節(jié)松動術(shù)1次/d。

    1. 2. 1. 4 平衡、負(fù)重與步態(tài)訓(xùn)練 根據(jù)骨折愈合程度和內(nèi)固定情況進(jìn)行選擇。給予平衡功能訓(xùn)練;對患肢進(jìn)行漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練;調(diào)整步態(tài)。

    1. 2. 1. 5 冰療 康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束時冰敷, 2次/d, 15~20 min/次, 防止關(guān)節(jié)腫痛加重、骨化性肌炎的發(fā)生。

    1. 2. 2 體外沖擊波治療 使用國產(chǎn)HK.ESWO-AJⅡ型沖擊波骨科治療儀。該儀器為氣壓彈道式, 產(chǎn)生發(fā)散式體外沖擊波。原理為:壓縮氣體進(jìn)入槍膛, 撞針在沖擊頭產(chǎn)生壓力波, 然后沖擊頭把壓力波傳播到組織中。治療部位:膝關(guān)節(jié)屈伸活動時的痛點(diǎn)和韌帶被動牽拉時的痛點(diǎn), 以及膝關(guān)節(jié)屈伸活動時周圍緊張的軟組織。沖擊波強(qiáng)度為2.0 bar(1 bar=105 Pa), 頻率選擇8 Hz, 總沖擊次數(shù)1800~2000脈沖, 每次治療約需5~10 min。2次/周, 連續(xù)治療4周。

    1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后患膝ROM、VAS評分、HSS評分。

    1. 3. 1 ROM 在每次治療前后使用普通量角器測量患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度, 采用中立位零度法。優(yōu):ROM增加≥50°, 或膝關(guān)節(jié)屈曲≥110°, 膝關(guān)節(jié)伸展0°;良:ROM增加30~49°, 或膝關(guān)節(jié)屈曲90~109°, 膝關(guān)節(jié)伸展-5~0°;可:ROM增加10~29°, 或膝關(guān)節(jié)屈曲60~89°;無效:ROM增加≤5°, 或膝關(guān)節(jié)屈曲<60°??傆行?(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。

    1. 3. 2 VAS評分 疼痛采用VAS評分法[4]。10 cm長的直線劃分為10等份, 一端標(biāo)記為0, 代表完全無痛, 另一端標(biāo)記為10, 代表最劇烈的疼痛?;颊吣繙y后根據(jù)自身情況用筆在直線上劃出與其疼痛強(qiáng)度相符合的某點(diǎn), 由醫(yī)生為患者評分。重復(fù)2次, 取平均值。

    1. 3. 3 HSS評分 在康復(fù)治療前和治療4周后采用HSS量表[5]評定患者膝關(guān)節(jié)功能。根據(jù)總得分將康復(fù)效果評定為優(yōu)(≥85分)、良(60~84分)和差(≤59分)3級。

    1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)ROM及療效比較 治療4周后, 兩組患者患膝ROM均較治療前明顯提高, 且觀察組高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。治療后觀察組優(yōu)18例(64.3%), 良6例(21.4%), 可4例(14.3%), 總有效率為100.0%;對照組優(yōu)10例(38.5%), 良8例(30.8%), 可7例(26.9%), 無效1例(3.8%), 總有效率為96.2%。兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    2. 2 兩組治療前后疼痛評分比較 治療4周后, 兩組VAS評分均低于治療前, 且觀察組VAS評分低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    2. 3 兩組治療前后HSS評分比較 治療4周后, 兩組HSS評分均高于治療前, 且觀察組高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    3 討論

    膝關(guān)節(jié)損傷及其周圍骨折常見于工傷或發(fā)生交通意外的患者。損傷術(shù)后繼發(fā)的功能障礙、疼痛和腫脹影響著患者的生活自理能力和情緒, 也妨礙患者盡快回歸工作崗位。康復(fù)治療力求改善患者膝關(guān)節(jié)的活動度, 減輕疼痛和腫脹, 改善行走能力。以康復(fù)訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)治療對于改善創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙常常是有效的, 但也常常進(jìn)展緩慢, 需要數(shù)月時間才能達(dá)到理想的治療效果。有些嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬患者康復(fù)訓(xùn)練療效差, 還需要接受關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外松解術(shù)。

    在本研究中觀察到, 經(jīng)過4周康復(fù)治療, 兩組患者的關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能評分都得到了改善, 但應(yīng)用了體外沖擊波組取得了更好的治療效果。而且在接受體外沖擊波治療后, 部分患者反映治療局部有輕松感, 繃緊感緩解, 部分患者的局部腫脹在治療后也較快消退。

    氣壓彈道式體外沖擊波設(shè)備產(chǎn)生的沖擊波是一種機(jī)械性脈沖波, 它改善患者膝關(guān)節(jié)功能可能與如下因素有關(guān):①直接的松解粘連作用。膝關(guān)節(jié)僵硬的主要病理基礎(chǔ)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連以及關(guān)節(jié)周圍組織攣縮。關(guān)節(jié)固定后關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)肉眼可見的纖維、脂肪、結(jié)締組織增殖, 造成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連;關(guān)節(jié)周圍軟組織在炎癥與創(chuàng)傷修復(fù)過程中成纖維細(xì)胞增殖, 造成肌肉與筋膜間、滑囊及其周圍組織間的粘連;成纖維細(xì)胞的收縮與以膠原為主體的關(guān)節(jié)囊和韌帶在炎癥與制動后增殖與縮短參與關(guān)節(jié)攣縮的形成[6、7]。體外沖擊波的沖擊與振動作用于粘連組織, 產(chǎn)生機(jī)械壓力效應(yīng)[8], 即對組織細(xì)胞產(chǎn)生扭應(yīng)力和壓應(yīng)力, 扭應(yīng)力引起組織間的松解。②體外沖擊波作用于攣縮的肌肉組織, 改善了肌肉組織的延展性, 從而改善了關(guān)節(jié)活動范圍。這種改變可能與壓應(yīng)力使細(xì)胞彈性變形、增加細(xì)胞攝氧, 以及體外沖擊波促進(jìn)微循環(huán)的改善有關(guān)。③沖擊波治療能改善治療區(qū)域的新陳代謝, 減輕炎癥反應(yīng), 促進(jìn)組織再生, 毛細(xì)血管及上皮細(xì)胞新生, 誘導(dǎo)胰島素樣生長因子(IGF-1)和人轉(zhuǎn)化生長因-(TGF-)等組織生長因子的表達(dá), 起到組織創(chuàng)傷修復(fù)作用[9]。機(jī)械負(fù)荷使患處鈣質(zhì)沉著得到松解, 改善微循環(huán), 減少組織代謝產(chǎn)物局部積聚, 減輕水腫, 使局部由于慢性炎癥而硬化的組織變軟。④止痛效應(yīng)。體外沖擊波可能通過提高痛閾以及微循環(huán)改善, 清除炎癥介質(zhì), 減輕炎癥反應(yīng)使疼痛得到緩解。Haist[10]認(rèn)為疼痛減輕與如下因素有關(guān):體外沖擊波對人體組織較強(qiáng)的作用力直接抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞, 從而緩解疼痛;改變傷害感受器對疼痛的接受頻率, 緩解疼痛;通過改變傷害感受器周圍化學(xué)介質(zhì)的組成, 抑制疼痛信息的傳遞;引起局部充血, 從而加強(qiáng)炎癥的消退。在本研究的治療過程中, 未觀察到體外沖擊波療法有明顯副作用。

    綜上所述, 建議在創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)治療中結(jié)合應(yīng)用體外沖擊波治療, 以獲得更好的療效, 加快患者康復(fù)的進(jìn)程。

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    [收稿日期:2017-02-06]

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