個體化護理干預(yù)在老年腦卒中患者中的應(yīng)用

黃彥飛++張靜++胡瓊燕++韓佳夏++黃彩

[摘要] 目的 評價個性化護理干預(yù)對老年腦卒中患者應(yīng)用的效果。 方法 將2013年1～12月入住老年神經(jīng)科的腦卒中患者作為對照組（212例）進行回顧，將2014年1～12月入住老年神經(jīng)科的腦卒中患者作為觀察組（393例），采用個性化護理干預(yù)對觀察組進行干預(yù)。 結(jié)果 對照組有9例發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP），發(fā)生率為4.24%；觀察組有6例發(fā)生SAP，發(fā)生率為1.53%，兩組SAP發(fā)生率，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組患者住院天數(shù)為（13.98±2.47）d，觀察組住院天數(shù)為（11.46±1.24）d，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 對老年腦卒中患者進行個性化護理干預(yù)，能夠有效降低SAP發(fā)生率，減少患者住院天數(shù)，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 個性化護理；腦卒中；SAP；老年人

[中圖分類號] R74；R49 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）35-0143-03

Application of individualized nursing intervention in elder patients with stroke

HUANG Yanfei ZHANG Jing HU Qiongyan HAN Jiaxia HUANG Cai

Department of Geriatric Neurology， People 's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of personalized nursing intervention on elderly patients with stroke. Methods A retrospective study was conducted on control group of 212 stroke patients admitted to the department of neurology from January to December in 2013. The stroke patients admitted to the department of neurology from January to December in 2014 were treated as observation group（393 cases）， and were intervened by personalized nursing intervention. Results In the control group， 9 patients had stroke associated pneumonia（SAP）， with the incidence 4.24%； while in the observation group， 6 cases of SAP occurred，and the incidence was 1.53%. The incidence of SAP in two groups was statistically significant（P<0.05）. Hospitalization days in the control group were（13.98±2.47） days and in the observation group were（11.46±1.24） days， and the difference in two groups was significant（P<0.01）. Conclusion Individualized nursing interventions for elderly stroke patients can reduce the incidence of SAP， the number of days of hospitalization and the economic burden of patients.

[Key words] Individualized nursing intervention； Stroke； SAP； The elderly

腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外， 是指各種血管性病因引起的單一或多處腦血管損害，導(dǎo)致暫時或永久性腦功能障礙[1]。腦卒中是世界范圍內(nèi)常見的嚴重威脅人類生命健康的難治性疾病，其發(fā)病率、致殘率及死亡率均較高，且發(fā)病后常伴有運動功能障礙，使患者的生活、生存質(zhì)量受到嚴重的影響[2]。卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociated pneumonia，SAP）是指原無肺部感染的腦卒中患者，罹患感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥[3]，是老年腦卒中最常見的并發(fā)癥，國內(nèi)文獻報道SAP發(fā)病率波動于5.6%～53.6%之間[4，5]，也是導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡的主要原因。因此，在臨床護理工作中如何預(yù)防老年卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生深受從事老年護理工作人員的關(guān)注，亟待積極探索有效的護理干預(yù)措施。2014年1～12月對在我院老年神經(jīng)科住院的393例老年腦卒中患者，采用個體化護理措施，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對2013年1～12月入住我院老年神經(jīng)科確診腦卒中患者進行回顧作為對照組（n=212）；將2014年1～12月入住我院老年神經(jīng)科確診腦卒中患者作為觀察組（n=393）。納入標準：①年齡≥60歲；②住院時間15 d～1年；③腦卒中以全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標準為診斷依據(jù)；④均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；⑤取得患者或家屬知情同意。排除標準：患有嚴重心、腦、腎等嚴重并發(fā)癥患者。脫落標準：研究過程中死亡的患者。

1.2 研究方法

回顧對照組患者資料，發(fā)現(xiàn)病區(qū)對腦卒中老年患者在進行個性化護理干預(yù)之前，對此類患者的護理措施均按照常規(guī)護理進行；觀察組患者，責(zé)任護士在評估、計劃、實施等環(huán)節(jié)中遵循PDCA原則，根據(jù)患者的具體情況進行動態(tài)的評估并調(diào)整護理措施，即運用個性化護理的模式，針對不同患者的癥狀進行個性干預(yù)。

1.3 個性化干預(yù)措施

1.3.1 預(yù)防誤吸 （1）做好吞咽篩查及吞咽障礙訓(xùn)練 采用洼田氏飲水試驗[6]評估患者的吞咽功能，對初步篩查出存在吞咽障礙的患者，清醒、飲水試驗>2分者，指導(dǎo)其正確進食；對意識模糊、飲水試驗≤2分者，給予留置胃管鼻飼飲食。（2）恢復(fù)期患者在康復(fù)師指導(dǎo)下進行早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練[7]：①頰肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做吸吮、鼓腮動作，維持5 s，再做將口腔內(nèi)空氣快速地在左右面頰轉(zhuǎn)移（類似漱口）的動作，重復(fù)8～10次，以訓(xùn)練頰部肌肉和口輪匝??；②下頜運動訓(xùn)練：患者將口張開至最大程度，維持5 s，然后放松，反復(fù)10次左右，再將下頜向左右兩邊移動，每邊維持5 s后放松，反復(fù)10次左右；③舌肌訓(xùn)練：護理人員指導(dǎo)患者進行舌部的伸縮、左右擺動以及舌背抬高等運動，利用壓舌板進行阻力運動；④屏氣發(fā)聲訓(xùn)練：示意患者盡力吸氣，然后屏氣1～2 s，接著盡力發(fā)出“哈”、“卡”等聲音；⑤空吞咽訓(xùn)練：使用冰凍后的棉棒反復(fù)刺激患者軟腭、舌根、咽后壁等部位，并示意其做吞咽動作，以刺激咽反射。預(yù)防誤吸鍛煉：每天訓(xùn)練3～4次，在餐前進行，訓(xùn)練后直到通過飲水測試，才能經(jīng)口進食。

1.3.2 體位管理 病情允許時，患者床頭抬高30°～45°，同時根據(jù)病情變換體位，每2 h翻身1次，患者取半側(cè)臥位或半臥位，尤其是患者進食后1 h內(nèi)。

1.3.3 鼻飼護理 鼻飼前檢查胃內(nèi)有無潴留，患者胃潴留量大于150 mL或出現(xiàn)嘔吐反流，要暫停鼻飼飲食，必要時給予胃動力藥；避免在鼻飼時或鼻飼后馬上吸痰，以防止嘔吐和誤吸。

1.3.4 呼吸道管理 （1）有效清理呼吸道 對清醒患者，指導(dǎo)其掌握有效咳嗽的方法，使其自主咳嗽排出痰液。（2）氣道濕化：①護理人員鼓勵并督導(dǎo)清醒患者少量多次飲水，每天約1500～2000 mL；②吞咽障礙患者從胃管補充，以補充體內(nèi)丟失的水份；③氣管切開/氣管插管患者，嚴格管理氣道濕化，用0.45%的生理鹽水經(jīng)加溫器加溫，通過微量泵持續(xù)滴入氣道，每小時3～5 mL；或采用0.45%生理鹽水20 mL+α糜蛋白酶5 mg，痰多粘稠者加沐舒坦15～30 mg進行霧化吸入，每天2次，霧化后立即進行叩背排痰。

1.3.5 口腔護理 保持患者口腔清潔，根據(jù)口腔pH值選用適宜的口腔護理劑。

1.3.6 加強營養(yǎng)支持 根據(jù)患者體質(zhì)個性化給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，以提高患者機體免疫力，加快機體康復(fù)。

1.4 觀察指標

兩組患者的SAP發(fā)生率、住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，頻數(shù)分布進行描述性統(tǒng)計，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者SAP發(fā)生率比較

對照組患者SAP發(fā)生9例，發(fā)生率4.24%；觀察組患者SAP發(fā)生6例，發(fā)生率1.53%，兩組發(fā)生率經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.209，P=0.04）。

2.3 兩組患者住院天數(shù)比較

2013年老年腦卒中患者平均住院天數(shù)（13.98±2.47）d；2014年老年腦卒中患者平均住院天數(shù)（11.46±1.24）d，兩組患者住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.654，P<0.01）。

3 討論

腦卒中具有極高的發(fā)病率和較高的病死率， 是當(dāng)今危害人類生命健康的主要疾病之一。有研究顯示，35%的急性腦卒中病人的死亡原因是肺炎，并發(fā)肺炎的腦卒中病人的病死率是無肺炎病人的3～6倍[8，9]，趙紅等[10]報道SAP死亡率高達70.3%。個性化護理是根據(jù)患者的不同情況及不同需求而給予不同的護理措施，強調(diào)“以人為本”，是一種在整體護理基礎(chǔ)上進一步發(fā)展的、充分提現(xiàn)人文關(guān)懷的更高境界的護理新模式。本研究結(jié)果顯示，運用PDCA循環(huán)模式對老年腦卒中患者實施個性化護理干預(yù)，觀察組患者SAP發(fā)生率與對照組比較，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。吞咽功能障礙是SAP的重要危險因素，本組老年患者腦卒中后及時進行吞咽功能的早期評估、篩查和康復(fù)訓(xùn)練，對于降低SAP的發(fā)生有積極的作用?？谘什慷ㄖ布毦鷺O易導(dǎo)致肺部感染，譚薇等[11]報道SAP的發(fā)病機制與革蘭陰性桿菌定植有關(guān)。對于不能自主進行口腔清潔衛(wèi)生的患者，定期進行口腔清潔，能夠有效減少SAP發(fā)生率。此外，對腦卒中患者進行心理干預(yù)，能夠緩解患者焦慮、抑郁狀態(tài)，改善患者神經(jīng)功能[12]。本研究提示針對不同患者根據(jù)病情需要，采取相應(yīng)護理措施，能夠有效控制或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

本研究還顯示，實施個性化護理干預(yù)，能夠有效減少患者住院天數(shù)（P<0.01）。不同患者在治療的階段由于自身病情進展差異，需要的護理干預(yù)具有個體差異性。據(jù)報道，采用45°半臥位，可使SAP發(fā)生率比完全仰臥位下降3倍，病死率也明顯下降[13]?；杳曰颊咴诓∏樵试S條件下，進行床頭抬高，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進病情好轉(zhuǎn)。個性化護理干預(yù)注重對患者的病癥進行評估、心理疏導(dǎo)、改善生活環(huán)境等，喚起患者康復(fù)的需求，提升康復(fù)治療的依從性[14]。個性化護理干預(yù)模式要求護理人員具有豐富的應(yīng)對腦卒中疾病知識經(jīng)驗，在工作中能夠獨立思考和解決問題[15]。實施個性化干預(yù)措施，不僅能夠給住院患者帶來益處，也能進一步促進護理人員不斷更新自身理論知識和實踐能力。

綜上所述，在臨床護理工作中，通過護士對患者進行動態(tài)的評估，根據(jù)評估情況積極給予個體化護理干預(yù)，對預(yù)防SAP的發(fā)生有著積極的影響作用，可降低SAP發(fā)生率，降低患者的住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，值得在臨床上進行推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-08-28）