心力衰竭引發(fā)的心源性哮喘

沈清來

家住福州市馬尾區(qū)的64歲老人丁順發(fā)，今年冬天出現(xiàn)咳嗽、氣喘等哮喘癥狀。老人自認(rèn)為是慢性支氣管炎發(fā)作，就到藥店買些止咳平喘藥服用，但效果不佳。近日在清晨散步時(shí)突然暈倒在公園，被工作人員送往醫(yī)院緊急搶救。醫(yī)生診斷他患的是心力衰竭，出現(xiàn)的哮喘是心源性哮喘。

敲響心衰“警鐘”

隨著人口的老齡化和生活水平的提高，心血管疾病已經(jīng)嚴(yán)重危害著人類的生命和健康。而心力衰竭作為各種心臟病發(fā)展的終末階段，正成為本世紀(jì)最重要的心血管病癥。流行病學(xué)資料表明，全球心衰患者高達(dá)2 250萬，并且仍以每年200萬的速度遞增。我國(guó)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成年人心衰患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1%；目前在35～74歲成年人中約有400萬心衰患者，并呈逐年上升趨勢(shì)。

心力衰竭簡(jiǎn)稱心衰，是因心臟排血功能減退，心臟排血量不足以滿足全身組織代謝需要，引起心臟功能“造反”的病理現(xiàn)象，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。

在我國(guó)，急性心力衰竭大部分因心臟病引起，如心臟病、心臟瓣膜疾病、大面積心梗等。糖尿病、高血壓等控制不好時(shí)也會(huì)引起其發(fā)作。心衰需要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度分級(jí)施治，并且此種評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。如果是急性心衰發(fā)作，千萬不能使用各種平喘藥，這些藥可能加重心衰癥狀，甚至增加患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)防急性心衰的發(fā)作，一定要控制好各種基礎(chǔ)疾病，并且定期體檢、延緩病情發(fā)展。臨床上建議高危患者應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，做各種檢查以及依病情變化作出評(píng)估，例如心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X射線檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约靶乃?biāo)志物的濃度等。

撕下心衰“偽裝”

心力衰竭擅長(zhǎng)“偽裝”，許多患者的癥狀不典型，并且常常會(huì)表現(xiàn)出容易與其他疾病相混淆的癥狀。其中心源性哮喘就與一些慢性呼吸道疾病難以區(qū)分。

左心衰患者心源性哮喘發(fā)作時(shí)程度可輕可重，輕者起病并不兇險(xiǎn)，無重度哮喘及發(fā)紺，病人可下床活動(dòng)，伴少量黏痰，兩肺可聞及水泡音及哮鳴音，與內(nèi)源性支氣管哮喘極其相似。因此，很多患者發(fā)病時(shí)無法準(zhǔn)確判斷呼吸困難是急性心衰引起的心源性哮喘，還是支氣管哮喘所致。

事實(shí)上這兩種哮喘是有明顯區(qū)別的。心衰引起的咳嗽和哮喘癥狀與患者的體位關(guān)系密切，患者取臥位時(shí)癥狀加重，而取坐立時(shí)癥狀減輕；且心衰的“喘”常在睡眠中突然憋醒后發(fā)生，其痰液呈白色漿液性泡沫狀。若于夜間睡眠時(shí)發(fā)作，坐起后緩解，即支持“心源性哮喘”的診斷。左心功能降低的早期征兆是患者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等。

慢性支氣管炎或哮喘等疾病引起的咳嗽、哮喘癥狀與體位的變化無關(guān)。一般患者在咯出白色黏痰后，癥狀常可緩解。同時(shí)，哮喘患者的常見癥狀是發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咯嗽等癥狀，少數(shù)患者還可能以胸痛為主要表現(xiàn)，這些癥狀經(jīng)常在患者接觸煙霧、香水、油漆、灰塵、寵物、花粉等刺激性氣體或變應(yīng)原之后發(fā)作，夜間或清晨癥狀也容易發(fā)生或加劇。很多患者在哮喘發(fā)作時(shí)自己可聞及喘鳴音。癥狀通常是發(fā)作性的，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。

因此，一旦出現(xiàn)持續(xù)的憋氣、咳嗽、喘不上來氣時(shí)，千萬別總是“一根筋”惦記著是“哮喘”犯了，腦子里要多根“可能心臟出問題”的弦。尤其是以往已有心臟擴(kuò)大、心臟雜音、心電圖異常、胸片異常等有明確心臟病的患者，更要警惕心源性哮喘。對(duì)于60歲以上咳嗽、咯痰、呼吸困難的患者，特別應(yīng)該先想到心臟病，因?yàn)橹夤芟l(fā)病多在青少年，很少有老年人第一次發(fā)作哮喘。

謹(jǐn)慎“判決”心衰

臨床上，對(duì)于60歲以上咳嗽、咯痰、呼吸困難的患者，應(yīng)首先想到心臟病，仔細(xì)詢問冠心病等相關(guān)病史，并追問哮喘發(fā)作的誘因、持續(xù)時(shí)間、程度及緩解方式，若于夜間睡眠時(shí)發(fā)作，坐起后緩解，即支持“心源性哮喘”的診斷；若哮喘持續(xù)存在，與體位無關(guān)，則可基本排除。

對(duì)于呼吸困難的老年患者，不能根據(jù)肺部啰音而診斷為肺部感染。心源性哮喘也可出現(xiàn)肺部啰音，存在于雙肺底部，且多伴心界擴(kuò)大、心率增快，或有心律失常、心臟雜音等體征。對(duì)于頑固性呼吸困難，伴有咳嗽、咯痰，經(jīng)抗感染、平喘治療癥狀無緩解，可給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等改善心功能的藥物治療，若癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，就可能是左心衰所致，需進(jìn)一步尋找病因。

左心衰時(shí)，X線片多表現(xiàn)為心影增大，心胸比例大于0.5，兩肺下野透亮度減低，肺門呈蝴蝶狀，可有少量胸腔積液；而肺部感染多有片狀陰影及肺紋理增重。心電圖檢查時(shí)，左心衰者可表現(xiàn)為左室肥厚、勞損，可有心律失常、心肌缺血等；而哮喘多無此改變。彩超檢查可顯示左室壁厚度、左室腔內(nèi)徑及其射血分?jǐn)?shù)，以估計(jì)心功能，并可觀察到瓣膜反流，這些指標(biāo)的改變都有助于左心衰的診斷。

需要強(qiáng)調(diào)的是，心衰患者還會(huì)出現(xiàn)食欲不振、腹脹、腹瀉等貌似胃腸炎的癥狀，以及情緒或精神異常貌似老年性精神病或腦病。另外，如果有不明原因的心率、呼吸頻率增快，血壓增高，頭昏、乏力、夜臥不安，不尋常的大汗，輕微活動(dòng)即感心慌、胸悶、氣促，雙足、雙小腿水腫，勞累后加重或伴夜尿多，均應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科就診，以獲得早期診斷，及時(shí)治療。