中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式長期護(hù)理服務(wù)體系的建構(gòu)
——基于美國PACE模式的經(jīng)驗

萬誼娜

老年人對健康服務(wù)的需求明顯高于普通人群，迫切需要為老年人提供綜合、連續(xù)、適宜的護(hù)理服務(wù)，老齡長期護(hù)理體系的建構(gòu)刻不容緩。面對龐大的老年護(hù)理需求，目前能夠提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯不足，老年病醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院數(shù)量有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人龐大的健康需求。同時，社區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)也因為缺乏相應(yīng)的醫(yī)療支持，導(dǎo)致服務(wù)供給與需求脫節(jié)。對此，建立醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)有效結(jié)合的長期護(hù)理體系，將是我國積極應(yīng)對人口老齡化的有效舉措。

美國等發(fā)達(dá)國家是“整合式長期護(hù)理”的典型實踐者，他們將老年人的整合式長期護(hù)理定義為包含急性醫(yī)療護(hù)理、長期護(hù)理、社會照顧、老有所居、交通食宿等服務(wù)的可持續(xù)、綜合性的護(hù)理，并且從個人服務(wù)、機構(gòu)、體系三大層面對護(hù)理資源進(jìn)行整合，取得了良好的制度績效和社會效益。本文在借鑒美國PACE模式實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，找到失能老人養(yǎng)老問題的突破口，探索中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式長期護(hù)理體系的構(gòu)建途徑。

一、美國PACE模式的演進(jìn)與結(jié)構(gòu)

（一）PACE模式的演進(jìn)

PACE，是Program of All–inclusive Care for the Elderly的簡稱，意為老年人全面護(hù)理服務(wù)項目。PACE起源可追溯到1971年,在舊金山的中國城,由于文化傳統(tǒng)的影響, 很多華裔老人不愿意入住護(hù)理之家( Nursing Home)，即使有些老人愿意入住護(hù)理之家，但他們經(jīng)濟(jì)收入較低，英文不佳，根本無法負(fù)擔(dān)護(hù)理之家的費用，也無法和白人護(hù)理人員溝通。對此，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)認(rèn)為，可以按照英國日間醫(yī)院的模式,建立日間醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)中心，讓這些衰弱的老年人延遲或避免入住護(hù)理之家。

1973 年,由老年管理機構(gòu)(Administration of Aging) 、加利福尼亞州政府(the State of California)和健康服務(wù)部(Department of Health Services)集資建立On Lok（粵語：安樂）社區(qū)成人日間護(hù)理中心,這是PACE的雛形。1975年增加了家庭支持服務(wù)。1978年，HCFA獲得四年試辦的補助款，將基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)納入其中，為患者提供急性和慢性長期醫(yī)療服務(wù)(包括基礎(chǔ)的全科醫(yī)療服務(wù)和專科會診) ,并提供其他輔助服務(wù)，包括開藥、化驗、X線檢查和提供耐用的醫(yī)療設(shè)備,必要時也可安排老人住院治療或入住護(hù)理之家(王秋梅，2010：567)。

1983年, On Lok服務(wù)形式被認(rèn)定是一種成功的模式,退休人員醫(yī)療保險(medicare)和醫(yī)療救助(medicaid)開始試驗性共同對其出資,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在醫(yī)療費用方面, PACE較傳統(tǒng)的根據(jù)服務(wù)付費模式節(jié)省15%,并且平均每年能獲得總收入的5%作為儲備資金（Temkin Greener H、Mukamel DB, 2002∶125–135）。1986 年 ,美國政府通過立法在全國范圍內(nèi)建立多個示范項目,由醫(yī)療保險和醫(yī)療救助為其支付費用,并開始稱為“老年人全面護(hù)理服務(wù)項目（PACE)）”。1997年，美國《平衡預(yù)算法案》（Balanced Budget Act）將PACE模式正式確立為在醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的永久性服務(wù)項目,并規(guī)定各州可為達(dá)到醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的老人提供PACE服務(wù)。到2014年，美國有31個州開展了共計104個PACE項目。承辦這些項目的主體包括：衛(wèi)生體系、獨立身份社區(qū)代辦處、社區(qū)健康中心、長期護(hù)理提供者、醫(yī)院、州的代辦處，其中衛(wèi)生體系承辦的項目最多（見圖1）。

圖1： 各主體承辦PACE項目所占比例

（二）PACE模式的結(jié)構(gòu)

1. PACE的服務(wù)對象

PACE的服務(wù)對象必須是年齡大于或等于55歲居住在PACE的服務(wù)區(qū)內(nèi)，經(jīng)由州醫(yī)療救助機構(gòu)批準(zhǔn)并證明其符合該州入住護(hù)理院標(biāo)準(zhǔn)者?；颊咦栽竻⒓?，但一旦進(jìn)入PACE，只能接受PACE中心的工作人員或與PACE中心有協(xié)議的醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)。

2. PACE的籌資與給付

PACE項目是由美國聯(lián)邦退休人員醫(yī)療保險（Medicare）與州政府醫(yī)療救助（Medicaid）共同出資實施的。退休人員醫(yī)療保險和醫(yī)療救 助 中 心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）基于疾病分類和病情分級系統(tǒng)(Hierarchical Condition Categories, HCC)，根據(jù)每個失能老人所患疾病的病種、病情等情況預(yù)測每位老人可能需要的醫(yī)療費用，按月給PACE中心支付費用，即按人計酬法。其中醫(yī)療救助中心支付的部分約占2 /3，不同州之間差異也較大，不符合醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的失能老人需要每個月自己支付這部分費用(約3000–5000美元)，符合醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的失能老人加入該項目后不再需要支付任何醫(yī)療費用。

退休人員醫(yī)療保險部分主要是依據(jù)風(fēng)險校正后每人平均成本AAPCC（Average Area Per Capita Cost）來計算應(yīng)支付費用的。退休人員醫(yī)療保險給付是調(diào)整后的AAPCC×2.39，即全美每人的費用幅度是689–1562美元不等。醫(yī)療救助部分則是與各州協(xié)商，用各州付給長期護(hù)理的費用來比照給付比率。全美每人的費用幅度是1486–4465美元不等，平均為2361美元。

每個PACE中心把所有資金融合在一起,獨立核算，統(tǒng)一安排使用。盡管PACE中心獨立核算,但他們不會采取減少服務(wù)的方式來減少開銷,因為這樣會導(dǎo)致患者后來需要更多、更貴的醫(yī)療服務(wù)；相反，PACE中心可以為患者提供超出通常醫(yī)療保險和醫(yī)療救助支付范圍的服務(wù)(如為患者支付電費或煤氣費) ,旨在使每個患者得到合適的醫(yī)療服務(wù)和生活照顧，并保持最好的狀態(tài)。

3. 預(yù)防、治療、康復(fù)、日常支持、臨終關(guān)懷“五位一體”的全面服務(wù)

PACE為老年人提供的是全面、連續(xù)的，集預(yù)防、治療、康復(fù)、日常生活支持、臨終關(guān)懷為一體的護(hù)理服務(wù)。日間護(hù)理中心承載著該項目的主體服務(wù)，每天上午日間護(hù)理中心的班車把失能老人接到中心,老人在這里可參加各種社會活動（如娛樂、讀書、與同齡人交談等）,由生活護(hù)理人員、護(hù)士、社會工作者、娛樂師陪伴和照顧,這有利于老年人維持功能,避免因衰弱而脫離社會。生活不能自理者由護(hù)理人員提供生活護(hù)理（如洗澡、理發(fā)、如廁等）,中午在中心統(tǒng)一用餐。PACE中心有藥劑師定期審核患者的用藥,保證其合理有效（也有護(hù)士協(xié)助患者用藥）。另外,失能老人可以很方便地在PACE中心的門診就診、隨診,并可以根據(jù)需要接受康復(fù)治療或?qū)？浦委?。失能老人如病情平穩(wěn),可每個月在門診部隨診1次。由于整個中心的工作人員對老人情況都很熟悉,若病情有變化也能得到及時發(fā)現(xiàn)、評估以及快速診斷和治療。若經(jīng)處理后病情穩(wěn)定,則可和其他老人一樣乘坐中心的班車返家。若老人病情嚴(yán)重則會安排其住院治療或入住護(hù)理之家,PACE中心的醫(yī)生會參與老人在住院或入住護(hù)理之家期間的醫(yī)療。

預(yù)防為主是PACE的重要目標(biāo)。對衰弱老人進(jìn)行預(yù)防性醫(yī)療以延長壽命為主,包括傳統(tǒng)的預(yù)防服務(wù)與社會支持。傳統(tǒng)的預(yù)防服務(wù)是指通過注射疫苗，或及時發(fā)現(xiàn)和處理急性病和慢性病的急性加重,來維持功能和減少致殘；定期進(jìn)行營養(yǎng)評估、居住環(huán)境安全評估、每年進(jìn)行抑郁篩查以及用藥管理（提高依從性、常規(guī)監(jiān)測用藥、及時調(diào)整處方和避免不良反應(yīng)）等。社會支持服務(wù)則包括短期的替代護(hù)理服務(wù)，使主要負(fù)責(zé)護(hù)理患者的人員得以休息，預(yù)防虐待老年人事件的發(fā)生。

納入PACE項目的老人多是高危失能老人,研究數(shù)據(jù)表明PACE的服務(wù)群體平均年齡為80歲,平均有7.9種疾病和3種日常生活活動能力受限,平均生存期是2.15年。所以PACE的醫(yī)生和團(tuán)隊其他成員都高度重視與服務(wù)對象討論健康愿望，了解和明確老人對生命晚期的醫(yī)療需求情況。鑒于這種情況，臨終關(guān)懷治療是PACE的一項重要內(nèi)容。在美國,臨終關(guān)懷治療是針對預(yù)計生存期不超過6個月的患者，但對于PACE的失能老人,因為整個醫(yī)療團(tuán)隊熟知其病史、功能狀態(tài)、社會關(guān)系和心理需要,并且充分了解其生命終末期的搶救事宜和醫(yī)療目標(biāo),所以很多患者能更早地開始接受臨終關(guān)懷治療。另外, PACE服務(wù)也是力求全面解決患者問題,所以即使患者預(yù)后不明確,實際上已經(jīng)開始實施臨終關(guān)懷治療,這使更多患者獲益。

4.以單一機構(gòu)為依托的多科醫(yī)護(hù)人員服務(wù)團(tuán)隊

PACE是由單一機構(gòu)提供的綜合性服務(wù)，含基礎(chǔ)醫(yī)療、急性醫(yī)療與長期護(hù)理服務(wù)，這些服務(wù)在PACE中心（包括日間護(hù)理中心及治療門診）、居家或醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。每個中心約服務(wù)120人，每星期開放5–7天，所有PACE的地點至少有一個中心周末是開放的。要服務(wù)120—150位失能老人，平常約需要60–80位工作人員（見表1）。PACE的團(tuán)隊依據(jù)個別失能老人的需要，明確制訂出適當(dāng)?shù)闹委熡媱?，分配相?yīng)的資源，直接提供老人需要的醫(yī)療服務(wù)和家居服務(wù)，監(jiān)測治療計劃的成效，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。一般來說，由醫(yī)生負(fù)責(zé)照顧醫(yī)院與護(hù)理之家的病人，但部分PACE中心是由老人?？谱o(hù)理師參考醫(yī)生的意見來照顧護(hù)理之家內(nèi)的失能老人。

與普通醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生不同，在PACE中心工作的醫(yī)生需要工作在各科間團(tuán)隊合作的組織之中，因而必須具備很強的臨床背景與溝通技巧。由于各種治療的決定與失能老人的心理、社會關(guān)系、居住情況相關(guān)聯(lián)，所以醫(yī)生需要與其他組員分享他所作的決定。

表1 ： PACE中心的架構(gòu)設(shè)置與人員組成

PACE護(hù)理模式的設(shè)計使醫(yī)生與失能老人之間的互動更加有效，因為PACE中心其他組員的工作可以增加醫(yī)生收集資料的能力。例如，衛(wèi)生助理員、娛樂治療師和其他人員一星期有好多次機會與失能老人接觸，可以很快地發(fā)現(xiàn)病人情緒、認(rèn)知、食欲和其他方面的改變，這些發(fā)現(xiàn)對醫(yī)生都相當(dāng)有用。此外，醫(yī)生和護(hù)理人員組成了基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理小組，?？谱o(hù)理師進(jìn)行常規(guī)健康評估，協(xié)助護(hù)士追蹤慢性病的情況，這種醫(yī)生和護(hù)理人員在門診及健康中心高度合作的模式使失能老人的健康狀況可以得到有效的關(guān)注，且任何病癥的加重都可迅速得到處理，從而避免住院。

二、PACE模式對中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的啟示

（一）PACE模式優(yōu)勢之啟示

PACE模式的成功為我國建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式長期護(hù)理體系留下了許多值得借鑒的經(jīng)驗，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，將社區(qū)作為服務(wù)的地緣平臺，避免失能老人產(chǎn)生孤獨感與疏離感。雖然PACE是因住在中國城的華裔老人不愿也無法入住護(hù)理之家而產(chǎn)生的，但其實其他族裔的老人大多也傾向于居家養(yǎng)老。如2007年，研究機構(gòu)對65歲以上參與Medicare的老年人做了一項調(diào)查，住長期護(hù)理機構(gòu)（如協(xié)助生活社區(qū)、療養(yǎng)院、失憶護(hù)理中心等）的僅有2%，住服務(wù)性住宅社區(qū)（如獨立生活社區(qū)、持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)等）的約4%，而住傳統(tǒng)社區(qū)（居家養(yǎng)老）者則高達(dá)93%，PACE恰恰滿足了老年人居家養(yǎng)老的需求，這也是為什么PACE模式能得到眾多老人青瞇的重要原因之一。因此，對于中國這樣一個有著濃重“孝”文化的國家來說，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式的長期護(hù)理服務(wù)放在社區(qū)層面來實現(xiàn)，讓老人在自己熟悉的家中與社區(qū)里就能享受到醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)，有利于避免因入住養(yǎng)老機構(gòu)而產(chǎn)生的孤獨感與疏離感，這是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的地緣條件。

第二，全面、連續(xù)的醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)有效地降低了醫(yī)療費用。有研究表明，與傳統(tǒng)的付費方式比較，PACE服務(wù)對象的醫(yī)療費用明顯降低（Greenwood R., 2001∶ 36）。一些自費的個人也覺得PACE較其他寄居機構(gòu)或以社區(qū)為基礎(chǔ)的長期護(hù)理服務(wù)在費用方面更有優(yōu)勢。這是因為，跟蹤式的基礎(chǔ)醫(yī)療以及以預(yù)防為主的醫(yī)療手段使更多老年人延遲或避免了入院治療。早發(fā)現(xiàn)、早治療，重視預(yù)防與康復(fù)是PACE控制醫(yī)療費用的法寶。然而，在中國，更多的醫(yī)療資源是放在急性治療上，而非早期的預(yù)防干預(yù)與后期的康復(fù)護(hù)理，因而導(dǎo)致意外入院與重復(fù)入院的現(xiàn)象時有發(fā)生。因此，長期護(hù)理體系應(yīng)注重醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的連續(xù)性及預(yù)防康復(fù)服務(wù)的優(yōu)先性，形成預(yù)防、保健、治療、康復(fù)的服務(wù)鏈條，讓失能老人的健康狀況能夠得到有效跟蹤，從而得到有效的治療與護(hù)理，這是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度條件。

第三，非營利組織提供的一站式護(hù)理服務(wù)將護(hù)理資源整合在一起。PACE中心將醫(yī)療服務(wù)、日常養(yǎng)老服務(wù)、社會支持服務(wù)、車輛運送服務(wù)等都集中起來，讓老人在家里或PACE中心就能享受到大部分的護(hù)理服務(wù)，這種集約式的服務(wù)提供方式將分散的護(hù)理資源進(jìn)行重新優(yōu)化組合，從而避免了醫(yī)療與養(yǎng)老設(shè)施的無序重復(fù)建設(shè)。中國建立長期護(hù)理體系是一項系統(tǒng)工程，國家探索這條路是要解決就醫(yī)難、養(yǎng)老難問題，所以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合非常急迫。但現(xiàn)實情況是，大量高端醫(yī)療機構(gòu)主要集中在大城市，大醫(yī)院人滿為患，而大量的二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院被閑置。目前，許多慢性病、退行性疾病患者需要康復(fù)治療，但市場需求與供給脫節(jié)，服務(wù)設(shè)施與服務(wù)人員均不足。因此，當(dāng)務(wù)之急是充分整合閑置醫(yī)療資源，以社區(qū)為中心，在失能老人及其家庭、醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)提供者之間建立良好的連接關(guān)系，這是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的硬件要求。

第四，多科團(tuán)隊的高效合作保證了護(hù)理服務(wù)的及時性與有效性。PACE護(hù)理團(tuán)隊是由醫(yī)生、?？谱o(hù)理師、護(hù)士、社會工作者、治療師、司機、助理及其他人員組成的，團(tuán)隊成員定期開會交換信息并解決問題，從而保證了每位失能老人的健康需求都能得到及時滿足。通過團(tuán)隊間信息的共享與互助，每位團(tuán)隊成員的專業(yè)知識和能力能增加其他成員提供服務(wù)的效率。相比之下，中國目前的狀況是相當(dāng)一部分養(yǎng)老機構(gòu)的護(hù)理員集中在40–50歲年齡段，學(xué)歷大多在初中以下，多數(shù)來自農(nóng)村，缺乏專業(yè)護(hù)理知識，年輕人普遍缺乏。同時，我國養(yǎng)老服務(wù)教育并未形成完整的人才培養(yǎng)體系，養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)以高職為主，中職和本科教育剛剛開始，中職高職銜接、職業(yè)教育與普通教育間銜接不暢，難以滿足市場對復(fù)合型養(yǎng)老管理人才的需求。而且，養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)專業(yè)的畢業(yè)生即使進(jìn)入養(yǎng)老機構(gòu)工作，也會因社會認(rèn)可度低、職業(yè)成就感不高等原因?qū)е螺^高的崗位流失率。因此，老年長期護(hù)理要實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，必須首先培養(yǎng)一支專業(yè)并且穩(wěn)定的醫(yī)療護(hù)理隊伍。

第五，公共財政保證了穩(wěn)定的給付渠道。PACE模式是在聯(lián)邦財政與州財政的資助下建立起來的，并通過立法的形式，確定使用PACE服務(wù)發(fā)生的費用屬于退休人員醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的保障范圍。中國長期護(hù)理體系的構(gòu)建，需要從中央層面進(jìn)行頂層設(shè)計，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供穩(wěn)定的籌資渠道，保證長期護(hù)理制度的可持續(xù)性，以及城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的長期護(hù)理服務(wù)的均等化，這是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金條件。

（二）PACE模式劣勢之啟示

盡管PACE是一個成功模式，但PACE的發(fā)展也受到一定的限制，截止到2014年，美國還有21個州沒有建立PACE項目，這主要是因為：

第一，募集啟動資金困難。要建立一個PACE中心必須具備成人日間護(hù)理中心、PACE門診部、其他輔助的配套設(shè)施、招募和培訓(xùn)員工以及抵御費用透支的貯備資金和流動資金，項目啟動的前期投入較大，近期收益有限，需要經(jīng)過數(shù)年才能達(dá)到收支平衡，這是建立新的PACE中心受限的重要原因。為避免這一情況在中國出現(xiàn)，我們在建立長期護(hù)理制度時，中央財政及地方財政應(yīng)共同支持社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理中心的創(chuàng)辦與擴(kuò)張，同時也應(yīng)鼓勵民間資本進(jìn)入護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，形成多元化的籌資渠道。

第二，PACE本身的特點限制了更多的失能老人進(jìn)入。這是因為入住PACE中心后，失能老人必須放棄以前的醫(yī)療關(guān)系，其?？茣\和基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生、入住的醫(yī)院、護(hù)理院和藥房都是指定或有限制的，所以患者和家屬會感到失去了自主權(quán)。另外, 幾乎所有的PACE入住老人要符合醫(yī)療保險和醫(yī)療救助雙重資格，因而對不符合醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的中等收入水平的老年人吸引力有限。與美國不同的是，中國具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保定點網(wǎng)絡(luò)，不同醫(yī)保制度指定的定點醫(yī)療機構(gòu)不會存在很大差別，因此失能老人不會因為享受護(hù)理服務(wù)而被迫放棄原有的醫(yī)療關(guān)系。同時，在4-2-1或4-2-2的家庭結(jié)構(gòu)下，無論處于哪個收入階層的老人都面臨著空巢或少有子女照顧的困境，因此，長期護(hù)理服務(wù)對于中國的老人來說是非常具有吸引力的，存在著巨大的潛在市場。但我們在建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長期護(hù)理體系時，應(yīng)注意通過醫(yī)療救助或其他方式把低收入失能老人也納入到保障范圍之中。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式長期護(hù)理體系的構(gòu)建路徑

早在1988年，英國的Griffiths 就在報告中提出了“護(hù)理管理”（Care Management）的概念（Griffiths R., 1988∶48–50），認(rèn)為護(hù)理服務(wù)體系應(yīng)該是一種資源網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)模式。美國PACE模式正是對這一概念最好的詮釋。在實現(xiàn)老年人護(hù)理服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的道路上，PACE的許多做法和經(jīng)驗是值得中國學(xué)習(xí)的。借鑒歐洲發(fā)達(dá)國家“整合護(hù)理”養(yǎng)老模式的分析方式，筆者將從個人、社區(qū)、國家三個層面來闡述醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式長期護(hù)理體系的構(gòu)建路徑。

（一）個人層面

個人層面上主要包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期護(hù)理的服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容兩個問題。

首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期護(hù)理體系的服務(wù)對象定位在需要長期護(hù)理服務(wù)的老年人，即60歲以上，根據(jù)ADL及IADL量表測量，失去部分自理能力或全部自理能力的老人。雖然在一些歐洲國家，健康老人也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期護(hù)理服務(wù)的對象，但鑒于中國目前老年群體規(guī)模大、長期護(hù)理體系尚未起步的現(xiàn)狀，把急需護(hù)理服務(wù)的失能失智老人首先納入保障范圍是當(dāng)務(wù)之急，待我國長期護(hù)理體系逐步建立起來，籌資來源穩(wěn)定之后，其保障范圍可以擴(kuò)展到健康老人，幫助健康老人預(yù)防失能失智。

其次，服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包括老年保障的三個層次，即老年醫(yī)療——針對急性病或慢性病急性發(fā)作期，特征為治療時間短、技術(shù)含量高、藥品和檢查費用比重大；老年醫(yī)療護(hù)理——針對慢性病或急危重病人急性治療后，病情不穩(wěn)定，生活完全不能自理，仍需持續(xù)治療和醫(yī)療護(hù)理的病人，特征是治療時間長、技術(shù)含量偏低、勞務(wù)費用比重較大；老年照顧——針對生活完全或部分不能自理的非病人或疾病處于未定狀態(tài)而不需要接受連續(xù)治療的病人進(jìn)行生活上的照料，特征是無治療，以生活照料為主。具體來說，長期護(hù)理體系提供的服務(wù)由生活服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)和社會性服務(wù)組成，其中生活服務(wù)包括送飯、購物、打掃衛(wèi)生、精神慰籍、休閑娛樂等日常生活照料服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)包括疾病預(yù)防、急性病治療、慢性病護(hù)理、大病康復(fù)、臨終關(guān)懷等專業(yè)服務(wù)；社會性服務(wù)則包括家庭喘息服務(wù)等。由于老年人的失能失智程度不同，對護(hù)理服務(wù)的需求存在差異，即使是同樣失能失智程度的老人，其需求也未必相同，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期護(hù)理服務(wù)的提供應(yīng)建立在全面了解老年人需求的基礎(chǔ)上，為不同的老人設(shè)計有針對性的服務(wù)包。

（二）社區(qū)層面

在社區(qū)層面要討論的主要是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期護(hù)理的服務(wù)主體問題。在“2015清華養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)高端論壇”上，國家衛(wèi)計委提出未來可能的四種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式：（1）原有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)；（2）原有的養(yǎng)老機構(gòu)可增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)；（3）醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)議合作；（4）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭。筆者傾向于第四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長期護(hù)理形式，但并不否定醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)與社區(qū)的合作，只有將各種資源有序整合在一起，才能實現(xiàn)最優(yōu)配置。

現(xiàn)在許多人總是將家庭、社區(qū)、機構(gòu)三種養(yǎng)老方式進(jìn)行割裂式的優(yōu)劣對比。至于養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃，政府也是按照居家、社區(qū)、機構(gòu)三大類養(yǎng)老主體做粗比例的量化。如果各地政府以這種大數(shù)量級別的規(guī)劃來決定政府對機構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的投資，那么會因為沒有找準(zhǔn)真正需要長期護(hù)理的對象而誤判本地老年人服務(wù)發(fā)展進(jìn)度，從而產(chǎn)生難以扭轉(zhuǎn)的負(fù)面政策效果。因此，筆者希望能打破家庭、社區(qū)、機構(gòu)之間的界限，將社區(qū)作為一個服務(wù)提供的地緣平臺（而非一種模式），通過公共補貼、人才支持、技術(shù)支持等手段，把來自于家庭、社區(qū)醫(yī)院、護(hù)理機構(gòu)、社會企業(yè)、非營利組織等多方面的護(hù)理資源在社區(qū)中進(jìn)行配置，形成一張完善的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)多領(lǐng)域小組的合作，從而改變家庭、社區(qū)、機構(gòu)三類供給主體一直以來各自為戰(zhàn)的局面。這種以社區(qū)為服務(wù)平臺的護(hù)理體系需要做到以下幾個方面：

第一，全面了解社區(qū)內(nèi)失能老人的健康狀況，建立電子檔案，依據(jù)老年人的個體需求，設(shè)計有針對性的長期護(hù)理服務(wù)包。

第二，社區(qū)護(hù)理服務(wù)包的合理配置是多元服務(wù)提供者之間建立有效合作的基礎(chǔ)，家庭、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、護(hù)理中心、非營利組織、社會企業(yè)、志愿者、個人等服務(wù)主體可依據(jù)不同的社區(qū)服務(wù)包實現(xiàn)優(yōu)勢互補，參與到不同的護(hù)理服務(wù)項目中。以服務(wù)包為依托，整合并優(yōu)化長期護(hù)理服務(wù)主體的供給與合作，促進(jìn)老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)的形成。

第三，為實現(xiàn)多元提供主體在社區(qū)的無縫合作，強有力的轉(zhuǎn)介者至關(guān)重要。這個角色可由第三方部門來承擔(dān)，通過建立社區(qū)護(hù)理管理中心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不同主體之間的合作銜接問題。管理中心的主要任務(wù)包括：為社區(qū)里的老人按長期護(hù)理的五級標(biāo)準(zhǔn)，建立分級健康檔案；按需配置長期護(hù)理服務(wù)包；受托統(tǒng)一購買長期護(hù)理服務(wù)；費用統(tǒng)一結(jié)算等。在這種合作方式之下，社區(qū)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)成為一個可自由轉(zhuǎn)介的系統(tǒng)，能承接老人各個時期所需要的服務(wù),并且由不同主體提供的護(hù)理服務(wù)可以直接或間接展開對接，如居家護(hù)理與機構(gòu)護(hù)理之間的轉(zhuǎn)介、日常生活護(hù)理與醫(yī)療護(hù)理之間的轉(zhuǎn)介等（見圖2）。

圖2 ： 多元服務(wù)主體在社區(qū)中的合作

（三）國家層面

在國家層面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期護(hù)理的構(gòu)建主要體現(xiàn)在政策支持與管理方式上。

1.政策支持

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期護(hù)理體系的構(gòu)建主要需要三個方面的政策支持，即資金支持、人才支持與技術(shù)支持。

第一，資金支持。目前，中國的養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險制度還沒有涵蓋失能人口所需的長期護(hù)理服務(wù)的費用。即使有些失能老人有能力負(fù)擔(dān)長期護(hù)理費用，卻因為社區(qū)護(hù)理服務(wù)的匱乏而得不到照顧，最終兩類老人都陷入了“護(hù)理貧困”之中。因此，保證老年人享受到護(hù)理服務(wù)最重要的條件是資金支持。即，一方面由政府為低收入失能群體提供護(hù)理補貼，同時為中高收入群體建立長期護(hù)理社會保險，長期護(hù)理社會保險可納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險以及新農(nóng)合中，利用已有醫(yī)療保險的基金結(jié)余為長期護(hù)理保險籌資，從而免除城鄉(xiāng)居民的額外繳費負(fù)擔(dān)；另一方面，政府對這些提供長期護(hù)理服務(wù)的社會機構(gòu)與組織提供相應(yīng)的補貼，并確保公辦機構(gòu)與民辦機構(gòu)的一元待遇，大力培育長期護(hù)理服務(wù)的供給來源。

第二，為了保證老年護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)還需要得到“人才支持”,即建立護(hù)理服務(wù)人員的培訓(xùn)、資格認(rèn)證與職稱評定機制，形成多科醫(yī)療合作團(tuán)隊。

第三，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)還需要得到技術(shù)支持，包括護(hù)理需求評估所需的專業(yè)技術(shù)、建立社區(qū)老人健康電子檔案以及進(jìn)行護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)介的信息技術(shù)等。目前，傳統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)模式信息是割裂的、無序的，當(dāng)務(wù)之急是實現(xiàn)統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)后臺、統(tǒng)一的管理體系，借助互聯(lián)網(wǎng)整合所有線下資源，包括醫(yī)療資源、家政服務(wù)資源、精神文化方面的資源、大數(shù)據(jù)中心等，打造全產(chǎn)業(yè)鏈的生態(tài)圈。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個非常大的概念，任何一個企業(yè)都不可能建立一個完整的產(chǎn)業(yè)鏈，只有通過一部分核心資源自建、一些資源通過合作解決，才能達(dá)到管理的統(tǒng)一、服務(wù)的統(tǒng)一以及數(shù)據(jù)后臺的統(tǒng)一。

2.管理方式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期護(hù)理體系的管理方式應(yīng)以全面、連續(xù)的護(hù)理為理念，盡量避免多頭管理的情況。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期護(hù)理體系的服務(wù)提供者涉及多個管理部門，因此在長期護(hù)理制度內(nèi)部管理體系上，必須加強衛(wèi)生部門、民政部門、社保經(jīng)辦部門、商業(yè)部門等眾多部門之間的協(xié)調(diào)合作，在各部門部分功能整合的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)跨部門制度、資金資源的統(tǒng)籌分配，并以失能失智老年人的實際需求為中心，優(yōu)化資源配置。而這樣大幅度的部門功能合作與調(diào)整能否實現(xiàn)，取決于長期護(hù)理體系在構(gòu)建過程中，中央政府能否為它進(jìn)行科學(xué)的頂層設(shè)計和立法保障。

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