兒童Alstrom綜合征1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

蔡清霞常國(guó)營(yíng)丁 宇李 娟程 青李 辛王 劍王秀敏沈亦平

1.福建省龍巖市中醫(yī)院（福建龍巖 364000）；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海 200127）

兒童Alstrom綜合征1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

蔡清霞1常國(guó)營(yíng)2*丁 宇2李 娟2程 青2李 辛2王 劍2王秀敏2沈亦平2

1.福建省龍巖市中醫(yī)院（福建龍巖 364000）；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海 200127）

目的分析罕見(jiàn)的Alstrom綜合征的臨床特征，及診斷和治療。方法回顧1例Alstrom綜合征患兒的臨床資料及二代測(cè)序檢測(cè)ALMS1基因分析結(jié)果，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果12歲10個(gè)月的女性患兒，自出生1個(gè)月余患擴(kuò)張性心肌病，之后逐漸出現(xiàn)、肥胖、視神經(jīng)疾患、感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降、血糖偏高、月經(jīng)不規(guī)則。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，存在高雄激素水平、高血糖、高血脂、脂肪肝表現(xiàn)。高通量測(cè)序分析證實(shí)存在ALMS1基因突變，c.5418delC，p.Y1807Tfs*23的雜合移碼變異，c.10549C＞T，p.Q3517*的雜合無(wú)義變異；其中，c.5418delC為首次報(bào)道的新變異。結(jié)論Alstrom綜合征為常染色體隱性遺傳性疾病，主要表現(xiàn)為多臟器功能減退、代謝綜合征等，可通過(guò)基因檢測(cè)確診。

Alstrom綜合征； ALMS1基因； 基因突變； 遺傳咨詢

Alstrom 綜合征，由ALSM1基因突變導(dǎo)致，屬常染色體隱性遺傳性疾病。臨床主要有視力減退、神經(jīng)性耳聾、肥胖、糖尿病、尿崩癥、腎功能不全、性腺功能低下、高尿酸血癥及高三酰甘油血癥等，1959年 由Alstrom 等[1]首次報(bào)道。迄今已有500余例報(bào)道，而國(guó)內(nèi)僅為個(gè)例報(bào)道[2-8]。本研究分析上海兒童醫(yī)學(xué)中心收治的1例經(jīng)基因分析確診為Alstrom 綜合征患兒的臨床資料，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，探討該病的主要臨床特征及診斷和治療要點(diǎn)。

1 臨床資料

患兒，女，年齡 12歲10個(gè)月。出生后1個(gè)月余患擴(kuò)張型心肌病，長(zhǎng)期口服地高辛、卡維地洛、卡托普利，病初予潑尼松治療半年，每半年復(fù)查彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，無(wú)異常。2歲余始患“視神經(jīng)疾患”。3年前診斷“感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降”。近3年體質(zhì)量增長(zhǎng)較前明顯。2年前確診為“2型糖尿病”，予二甲雙胍口服，血糖控制可。12歲時(shí)月經(jīng)初潮，最初4個(gè)月內(nèi)共有月經(jīng)史3次，周期及行經(jīng)時(shí)間不規(guī)則，后至今未再來(lái)月經(jīng)。患兒系G1P1，母孕史、出生史無(wú)異常。否認(rèn)父母近親婚配。父親有高脂血癥，爺爺有糖尿病史，奶奶有原發(fā)性高血壓史，母親否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥及痛風(fēng)等病史。同卵雙胎妹妹，49天時(shí)因“擴(kuò)張性心肌病合并呼吸道感染”夭折。

入院體格檢查：肥胖體型，身高156 cm，體質(zhì)量77 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）31.6 kg/m2；體溫36.4℃，脈搏90次/min，呼吸24次/min，收縮壓(SBP)/舒張壓(DBP)：119/64 mmHg，全身皮膚較黑，面部痤瘡明顯，眼瞼無(wú)水腫，雙瞳孔等圓等大，對(duì)光反射正常。頸部、腋下、腹股溝、背部、腹部、足背等可見(jiàn)黑棘皮，右下腹2 cm×3 cm、右腿內(nèi)側(cè)0.5 cm×1.0 cm牛奶咖啡斑各一處。雙乳Tanner分期為B3期，左側(cè)乳核2.5 cm ×2.5 cm，右側(cè)乳核2.5 cm×2.5 cm。心率90次/min，心音稍鈍，未及明顯雜音。腹軟，腹部皮下脂肪厚，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。外陰飽滿，可見(jiàn)陰毛，Tanner分期為PH4，可見(jiàn)分泌物。部分臨床特征見(jiàn)圖1。

圖1 患兒部分臨床特征

入院實(shí)驗(yàn)室檢查，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 104 IU/L（10～40 IU/L），谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶177 IU/L（10～42 IU/ L），谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 141 U/L（1～24 IU/L）；總膽固醇5.63 mmol/L（＜5.2 mmol/L），三酰甘油2.55 mmol/ L（＜1.7 mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇0.79 mmol/L (＞0.91mmol/L)。腎功能、尿微量蛋白、24 h尿蛋白定量無(wú)異常。甲狀腺功能、17α羥孕酮、腎素、血管緊張素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、人絨毛膜促性腺激素、血氨、乳酸、甲胎蛋白無(wú)異常；脫氫表雄酮253 μg/dL（8.6～169.8 μg/dL）；血尿串聯(lián)質(zhì)譜及染色體報(bào)告均未見(jiàn)異常；黃體生成素釋放激素（LHRH ）激發(fā)試驗(yàn)，測(cè)定0、30、60、90、120 min雌二醇（E2）、睪酮（T）、促卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH），結(jié)果提示青春發(fā)育啟動(dòng)，見(jiàn)表1?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT）示存在糖尿病，胰島素抵抗，見(jiàn)表2。

表1 患兒LHRH激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果

表2 患兒OGTT試驗(yàn)結(jié)果

腹腔超聲示脂肪肝表現(xiàn)，彌漫性病變待排；胰腺偏大；雙腎增大。垂體磁共振成像（MRI）示垂體形態(tài)稍飽滿（最厚處約7.0 mm）。彩色超聲心動(dòng)圖示擴(kuò)張型心肌病隨訪，左房、左室增大[LA（左房?jī)?nèi)徑）=3.22 cm，LVDD(左心室舒張末期內(nèi)徑）=6.00 cm，12歲正常參考值上限：LA 2.63 cm，LVDD 4.66 cm]，二尖瓣輕度反流，左心收縮功能稍低下。

在獲得知情同意后，抽取患兒的靜脈血2 mL。采用全外顯子組測(cè)序方法。用德國(guó)Qiagen的QIAamp Blood DNA Mini kit試劑盒提取DNA。3 μg的基因組DNA經(jīng)美國(guó)Covaris公司的M220打斷儀處理后得到150～200 bp的DNA片段，采用美國(guó)Agilent公司SureSelect試劑盒建庫(kù)，最后使用美國(guó)Illumina公司HiSeq 2500 System進(jìn)行高通量測(cè)序。測(cè)序數(shù)據(jù)經(jīng)Illumina Sequence Control Software評(píng)估合格后，使用美國(guó)SoftGenetics公司的NextGENe?軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)讀取，讀取完畢后的數(shù)據(jù)上傳到美國(guó)Ingenuity Systems公司的Ingenuity?Variant Analysis? 軟件進(jìn)行生物信息學(xué)分析。

利用Sanger測(cè)序驗(yàn)證由上述二代測(cè)序發(fā)現(xiàn)的目的基因。其引物設(shè)計(jì)使用UCSC在線軟件（http://genome. ucsc.edu/）。使用TaKaRa 公司的rTaq DNA聚合酶進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），PCR產(chǎn)物經(jīng)1%的瓊脂糖凝膠電泳確認(rèn)后使用Qiagen 公司的QIAquick Gel Extraction Kit試劑盒純化，純化產(chǎn)物經(jīng)美國(guó)Applied Biosystems公司的ABI3730XL測(cè)序儀Sanger測(cè)序，測(cè)序數(shù)據(jù)使用美國(guó)SoftGenetics公司MutationSurveyor軟件進(jìn)行分析。

基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該患兒ALMS1基因存在復(fù)合雜合變異：①c.5418delC，p.Y1807Tfs*23，移碼變異，雜合；② c.10549C＞T；p.Q3517*，無(wú)義變異，雜合。見(jiàn)圖2。因父母拒絕留標(biāo)本，且患兒為獨(dú)女，未能驗(yàn)證是否家族遺傳。

目前該患兒仍在內(nèi)分泌及心內(nèi)科門診隨訪中，以對(duì)癥治療為主，口服藥物改善心功能、減輕胰島素抵抗，配鏡改善視力，佩戴助聽(tīng)器改善聽(tīng)力等處理，可加用保肝、降脂類藥物，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)、控制飲食。

圖2 患兒ALMS1基因測(cè)序圖

2 討論

Alstrom綜合征人群發(fā)病率不足百萬(wàn)分之一[9]，無(wú)性別差異，常見(jiàn)于近親婚配[10]。臨床表現(xiàn)為一系列系統(tǒng)纖維化和多器官受累，臨床癥狀主要為視力減退（錐桿視網(wǎng)膜發(fā)育不良）、神經(jīng)性耳聾、肥胖、糖尿病、尿崩癥、腎功能不全、性腺功能低下、高尿酸血癥及高三酰甘油血癥等[11-12]。臨床表現(xiàn)根據(jù)年齡不同表現(xiàn)各異。嬰兒期出現(xiàn)視網(wǎng)膜變性，部分病例因擴(kuò)張型心肌病而表現(xiàn)為充血性心力衰竭；兒童期表現(xiàn)為聽(tīng)力下降、肥胖、高胰島素血癥和2型糖尿?。磺啻浩诙酁楦咧Y、糖尿病及擴(kuò)張型心肌病。因反復(fù)呼吸道感染，逐漸進(jìn)展為肺纖維化、慢性阻塞性呼吸綜合征等[12]。另有為肝纖維化、肝硬化及腎臟衰竭等表現(xiàn)，幾乎所有器官最終都會(huì)出現(xiàn)纖維化病變[12]。部分變異型還可出現(xiàn)身材矮小、脫發(fā)、脊柱側(cè)突等[13]。另外，該類患者可合并多種內(nèi)分泌激素紊亂，包括甲狀腺功能減退癥，胰島素樣生長(zhǎng)因子系統(tǒng)的改變，男性睪酮水平低和女性的高雄激素血癥[14]。

目前Alstrom綜合征通用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①生后第一年出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變和肥胖；②七個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)（感音神經(jīng)性聾，擴(kuò)張型心肌病，2型糖尿病，肺、肝、尿異常，腎功能不全）至少符合三條；③沒(méi)有并指和智力低下[9]。但新研究結(jié)果表明，按照該標(biāo)準(zhǔn)，不典型病例會(huì)漏診[15]。本例患兒1月齡即發(fā)病，表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病、視力減退、肥胖、感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降等癥狀。輔助檢查提示2型糖尿病、高雄激素血癥、高脂血癥、脂肪肝等，結(jié)合其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為Alstrom綜合征。

Alstrom綜合征由ALMS1基因突變所致。該基因位于染色體2p13，包含23個(gè)外顯子，編碼4 169個(gè)氨基酸。該蛋白廣泛表達(dá)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、光感受器、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)系統(tǒng)及泌尿生殖系統(tǒng)的纖毛細(xì)胞中心體和基底部，在鞭毛運(yùn)輸及維持纖毛細(xì)胞功能中起著重要作用[16]。迄今，已報(bào)道270種ALMS1基因突變，包括點(diǎn)突變、缺失、插入及框架位移等。大多數(shù)發(fā)生在外顯子8、10和16，其中，外顯子16的突變占總突變率的36%[17]。另亦有內(nèi)含子區(qū)域的突變報(bào)道[18]。c.10775delc是最常見(jiàn)的突變類型，占了英國(guó)病例的50%[9]。該例患兒發(fā)生① c.5418delC，p.Y1807Tfs*23，移碼變異、雜合；② c.10549C＞T；p.Q3517*，無(wú)義變異、雜合，分別位于第8和16外顯子。其中，c.5418delC為未報(bào)道的新變異。序列分析顯示該變異導(dǎo)致氨基酸出現(xiàn)移碼突變（p.Y1807Tfs*23），蛋白質(zhì)合成提前終止，產(chǎn)生截?cái)嗟牡鞍?。根?jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)會(huì)（American College of Medical Genetics，ACMG）的判定標(biāo)準(zhǔn)[19]，該變異位點(diǎn)為致病性（pathogenic）變異，其證據(jù)包括：（1）非常強(qiáng)烈的證據(jù)（pathogenic-very strong，PVS1）：移碼變異（frameshift）；（2）中等證據(jù)（pathogenic-moderate， PM2）：頻率（allele frequency）為0，即在正常人數(shù)據(jù)庫(kù)未見(jiàn)該變異位點(diǎn)（包括1000 Genomes，http://www.1000genomes.org/ 和ExAC數(shù)據(jù)庫(kù)，http://exac.broadinstitute.org ）；（3）支持性的證據(jù)（pathogenic-supporting）：臨床表型吻合。

臨床上根據(jù)其變異位點(diǎn)的不同，可有明顯表型變異，如發(fā)病時(shí)間和嚴(yán)重程度不同[9]。發(fā)生于外顯子16的突變，臨床表型多較嚴(yán)重，表現(xiàn)為心臟、眼、耳、肝臟、腎臟等多器官病變，且有糖類、脂類代謝異常。該患兒臨床表現(xiàn)與16號(hào)外顯子突變相符。另外顯子8突變的患者腎臟疾病的發(fā)生率較低。但只有一個(gè)雜合子突變與有兩個(gè)雜合子突變的患者相比，其表型表達(dá)無(wú)明顯差異[20]。另研究表明，遺傳修飾、環(huán)境或感染暴露、隨機(jī)事件，均可導(dǎo)致AS發(fā)病年齡和嚴(yán)重程度發(fā)生極大的差異。

Alstrom綜合征預(yù)后極差。90%患者16歲時(shí)完全失明，最終所有患者均會(huì)失明。童年期多死于心臟衰竭（約90.5%），而成年期為心臟或腎衰竭致死（61.3%），生存超過(guò)50歲的極為罕見(jiàn)[12]。對(duì)于該類疾病，目前尚無(wú)有效治療手段，多為對(duì)癥處理。通過(guò)改變生活方式，可以改善代謝綜合征。早期佩戴視聽(tīng)矯正器可改善其生活質(zhì)量。

本例患兒仍在內(nèi)分泌及心內(nèi)科門診隨訪中，現(xiàn)雖腎功能正常，但超聲顯示腎臟已有增大，故應(yīng)考慮其腎臟可能已存在纖維病變。后期應(yīng)積極監(jiān)測(cè)其腎功能及肺部病變。

鑒于目前Alstrom綜合征已具有確診意義的基因檢測(cè)方法，早期診斷能評(píng)估患兒病情，并可多學(xué)科聯(lián)合治療。臨床對(duì)早期視網(wǎng)膜病變，伴心臟疾患、肥胖、耳聾及糖尿病患者，應(yīng)考慮此疾病可能，及早進(jìn)行基因檢測(cè)以明確診斷，有利于患兒盡早進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)其多器官進(jìn)行性衰竭進(jìn)行早期綜合干預(yù)，以期改善預(yù)后和長(zhǎng)期生存。對(duì)有陽(yáng)性家族史的孕婦則應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢。

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Alstrom syndrome in children: a case report and literature review

CAI Qingxia1, CHANG Guoying2, DING Yu2, LI Juan2, CHENG Qing2, LI Xin2, WANG Jian2, WANG Xiumin2, SHEN Yiping2
(1. Longyan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Longyan 364000, Fujian, China; 2. Shanghai Children’s Medical Center Af fi liated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200127, China)

ObjectiveTo analyze the clinical feature, diagnosis and treatment of Alstrom syndrome.MethodThe clinical data of a case of Alstrom syndrome and the result of her ALMS1 sequencing by the two generation sequencing were retrospectively reviewed.ResultsThe 12 year and 10 month old female suffered from dilated cardiomyopathy, obesity, optic nerve diseases, sensorineural hearing loss, high blood glucose and irregular menstruation since one month of birth. Laboratory examination showed she had high testosterone level, hyperglycemia, hyperlipidemia and fatty liver. High-throughput sequencing con fi rmed there was ALMS1 gene mutation which includes hybrid frameshift mutations of c.5418delC and p.Y1807Tfs*23, and heterozygous nonsense mutation of c.10549C＞T and p.Q3517*, and c.5418delC was a new variation reported for the fi rst time.ConclusionAlstrom syndrome is an autosomal recessive genetic disease, which is characterized by multiple organ dysfunction and metabolic syndrome, and can be diagnosed by gene detection.

alstrom syndrome; ALMS1 gene; gene mutation; genetic counseling

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.04.009

2016-09-03）

（本文編輯：鄒 強(qiáng)）

王秀敏 電子信箱：wangxiumin1019@126.com

*共同第一作者