糞菌移植治療幼兒嚴重食物過敏性胃腸病1例并文獻復習

朱忠生 鄭躍杰 蔡華波 白大明 代東伶 周建利 周少明

深圳市兒童醫(yī)院（廣東深圳 518026）

糞菌移植治療幼兒嚴重食物過敏性胃腸病1例并文獻復習

朱忠生 鄭躍杰 蔡華波 白大明 代東伶 周建利 周少明

深圳市兒童醫(yī)院（廣東深圳 518026）

目的探討嚴重食物過敏性胃腸病患兒的糞菌移植治療。方法回顧1例嚴重食物過敏性胃腸病患兒的糞菌移植治療過程，并復習相關文獻。結果患兒，男，2歲，以腸道感染起病，予以足療程抗感染及對癥支持治療，腹瀉仍遷延不愈，最終給予糞菌移植治療后，好轉出院，隨訪2個月未見不良反應。檢索國外文獻，兒童糞菌移植主要應用于難辨梭狀芽孢桿菌感染（CDI）和炎癥性腸?。↖BD）中，有效率分別為90%～100%和55.6%～100%；而國內文獻中，糞菌移植在兒童中主要用于CDI和抗生素相關性腹瀉病中，有效率100%，均未見嚴重不良反應。結論糞菌移植治療兒童嚴重食物過敏性胃腸病短期安全有效，但其在兒童中的應用技術還不成熟，需要更多、更深入的研究。

食物過敏性胃腸??； 糞菌移植； 治療； 兒童

食物過敏性胃腸?。╢ood allergic gastroenteropathy，F(xiàn)AG）又稱胃腸道食物過敏，是由食物過敏（food allergy，F(xiàn)A）導致的一組胃腸道疾病，指特定食物抗原引起的可能反復發(fā)作的、免疫介導的食物不良反應[1]。其臨床表現(xiàn)多種多樣，包括腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、消化道出血、惡心、嘔吐、拒奶、溢乳、喂養(yǎng)困難、肛瘺等，上述癥狀若遷延不愈可致生長發(fā)育受限、缺鐵性貧血、低蛋白血癥、水腫等并發(fā)癥[2]。當足夠的食物抗原侵入胃腸道黏膜和/或各種原因（遺傳和環(huán)境因素）致機體免疫功能紊亂時，就可能引起FAG。約一半的FA可累及胃腸道，嚴重FAG的常規(guī)治療方案為回避過敏食物，藥物治療包括抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、激素、益生菌或益生元等，無特效藥物治療，且容易復發(fā)。

糞菌移植（faecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）是將健康者糞便中的功能菌群通過鼻胃管或十二指腸管、胃鏡或結腸鏡移植到患者胃腸道中，重建腸道菌群的平衡，修復腸道黏膜的屏障功能，以對特定腸道內及腸道外疾病進行治療[3]。FMT通過移植一個復雜的、更加穩(wěn)定且更能定植下來的微生物群落，能夠重建腸黏膜內免疫穩(wěn)態(tài)[4]。本文報告1例用 FMT 治療的嚴重FAG患兒的臨床表現(xiàn)、診療經(jīng)過、FMT 流程等，并進行相關文獻復習，以期提高對兒童嚴重FAG的臨床管理，并初步探討 FMT 在兒科患者中的應用。

1 臨床資料

患兒，男，2歲，因反復腹瀉2月余，加重伴發(fā)熱10余天入住深圳市兒童醫(yī)院消化內科?；純捍蟊愠氏€或稀水樣，偶有黏液、無膿血，無發(fā)熱、嘔吐及腹脹等表現(xiàn)。曾在當?shù)蒯t(yī)院治療后好轉，但病情反復。入院前10余天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在39℃，無咳嗽、無抽搐，腹瀉加重，大便呈綠色稀水樣，間有黏液及血絲，每天10余次，嘔吐物為胃內容物。在當?shù)蒯t(yī)院給予頭胞曲松、利巴韋林、益生菌、蒙脫石散等藥物及對癥支持治療，患兒仍有發(fā)熱、腹瀉，入院當天查血常規(guī)示紅細胞、白細胞及血小板均低于正常值，以“感染性腹瀉病”收入院。自發(fā)病以來，患兒精神狀態(tài)一般，胃納較差。入院體格檢查：體溫37.6℃，心率143次/min，呼吸28次/min，體質量9 kg，血壓92/63 mmHg。走路不穩(wěn)，營養(yǎng)不良貌，神志清，軀干部可見紅色丘疹；口唇黏膜稍干燥，咽充血；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心律齊，未聞及雜音；腹平軟，未見腸形，全腹無拒按，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未及，腸鳴音亢進，8～10次/min；四肢肌力、肌張力稍減低；雙手指端可見脫皮，臀部皮膚潮紅可見脫屑。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞（0.98～19.20）×109/L，紅細胞（2.40～4.56）×1012/L，血紅蛋白70～116 g/L，血小板（17～334）×109/L，嗜酸粒細胞6%；C-反應蛋白1.9～205.8 mg/L；降鈣素原0.05～1.11 ng/ mL；血型為O型、Rh陽性；大便常規(guī)示紅細胞3～7個/ HP、白細胞4～6個/HP，大便潛血陽性；紅細胞沉降率6～25 mm/h；總蛋白43.2～59.0 g/L，白蛋白15.5～34.3 g/L；血鉀3.20～4.65 mmol/L，鈉120～144 mmol/L，氯94.1～110.0 mmol/L，鈣1.73～2.22 mmol/L，碳酸氫根13.1～22.0 mmol/L；乳酸及血氨正常；肝腎功能及心肌酶譜無異常；血總膽固醇 1.08～1.19 mmol/L，三酰甘油1.40～1.44 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.26～0.46 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇0.78～0.84 mmol/L；肥大反應陰性；多次查腸道腺病毒、RNA病毒（諾如、星狀、輪狀）陰性，EV71、CA16、腸道病毒陰性；真菌D-葡聚糖陰性；艱難梭菌毒素A/B陰性；體液免疫及細胞免疫無異常；血清鐵蛋白50.0～542.3 ng/mL；活化部分凝血活酶時間16.3～47.3 s，凝血酶原時間13～27 s，凝血酶時間測定11.6～16.9 s，纖維蛋白原 2.28～3.37 g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物2.42～6.94 μg/mL，D-D二聚體264～4 408 ng/mL；血、尿、骨髓培養(yǎng)均陰性；抗血小板抗體檢測正常；總IgE 60.27 IU/mL，蛋清sIgE 2級，其余未見異常；總IgE 24.90IU/mL；腹部超聲示部分腸管壁增厚，腸蠕動減弱，腹腔積液（少量）；腹部平片示小腸充氣偏少，小腸結腸內較多積液，橫結腸內腸見液平；胸片未見明顯異常；心電圖示竇性心動過速。

入院后給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌、蒙脫石散、葡萄糖酸鋅、多種維生素，并予輸注白蛋白、血漿、靜脈丙種球蛋白、紅細胞懸液等對癥支持治療，頭孢哌酮舒巴坦抗感染1周?；純后w溫恢復正常，血常規(guī)正常，脫水及電解質紊亂基本糾正，低蛋白血癥好轉。但仍反復解稀水樣便，間斷見血絲，無糞渣，每天幾十次，量多少不等。復查腹部超聲示部分腸管壁增厚，腸蠕動減弱，腹腔積液（少量）；大便常規(guī)示紅細胞3～7個/ HP，白細胞4～6個/HP，大便隱血+。調整為環(huán)丙沙星抗感染治療1周，大便常規(guī)偶見紅細胞及白細胞；多次大便培養(yǎng)及大便核酸檢測未檢出沙門菌或志賀菌屬。后停用抗生素予對癥治療，期間曾禁食數(shù)天或換成氨基酸奶粉喂養(yǎng)。入院第22天行腸鏡檢查示腸黏膜彌漫性充血水腫，散在粗顆粒結節(jié)樣增生；腸黏膜病理檢查示直腸黏膜固有層見嗜酸性粒細胞（達27個/HP）浸潤（圖1A），乙狀結腸黏膜固有層見嗜酸性粒細胞（達30個/HP）浸潤（圖1B）。綜合臨床及實驗室檢查診斷為：①嚴重FAG；②膿毒癥；③電解質紊亂；④代謝性酸中毒；⑤低白蛋白血癥；⑥營養(yǎng)不良；⑦濕疹。患兒體溫穩(wěn)定正常，但大便次數(shù)及性狀無明顯改善。

圖1 患兒腸道黏膜病理檢查（×50）

取得醫(yī)院特殊治療審批，與家長溝通后啟動FMT流程（FMT治療期間已停用抗生素及益生菌）。選取2歲1個月健康男孩（供者監(jiān)護人簽署知情同意書）為供體，其血型為O型 、Rh陽性。供體檢測：甲、乙、丙肝病毒抗體陰性，血及咽拭子EBV-DNA陰性，HIV-1/ HIV-2 抗體陰性，TORCH陰性，微小病毒B19陰性，結核酶聯(lián)免疫斑點試驗陰性；總IgE 2.04 IU/mL，過敏原檢測未見異常；體液免疫及細胞免疫正常，肝腎功能、心肌酶譜及電解質正常，血常規(guī)正常，C-反應蛋白1.5 mg/L；降鈣素原0.05 ng/mL；大便常規(guī)正常，潛血陰性，大便檢測諾如病毒、星狀病毒、輪狀病毒陰性，蟲卵陰性，2次大便培養(yǎng)及寄生蟲檢測均無異常。

患兒于入院第32天起經(jīng)灌腸予FMT治療。FMT具體操作如下：供體留取1 h內的大便（約20～30 g），加50～100 mL無菌生理鹽水（每克大便用2～3 mL無菌生理鹽水稀釋）在收集灌內混合，攪拌至混合物變成黏稠均勻的糞液并過濾；酌情予受者適度鎮(zhèn)靜，將無菌肛管插入結腸（距肛門約20～30 cm處），灌入糞便混懸液50 mL，最大程度灌入全部混懸液（目標先注入1 mL，無不良反應后，退鏡過程中每次逐漸注入5～10 mL），最后留取5 mL移植糞菌行糞培養(yǎng)；術后抬高患兒臀部，保留糞菌在腸道內，4～6 h后恢復正?；顒雍惋嬍?。患兒于FMT 當日無嘔吐、腹脹等不良反應，F(xiàn)MT次日大便次數(shù)減少，性狀好轉。間隔3天后再次行FMT治療，共3次，大便性狀轉為黃色糊狀稀便，每天3、4次，大便常規(guī)檢查未見紅細胞及白細胞直至出院。半月后復查腸鏡腸道黏膜病變顯著好轉（圖2）。移植后2、4及8周隨訪大便均為黃色軟便，每天1、2次，生長發(fā)育正常，睡眠可，體質量有增加，未見不良反應?；純撼鲈?個月后行開放性食物蛋白（雞蛋白）激發(fā)試驗陽性。因經(jīng)費有限未行宏基因檢測。

圖2 患兒腸鏡檢查結果

2 討論

本例患兒符合FAG的主要理由如下：①有特應性皮炎（濕疹）史；②臨床表現(xiàn)為嘔吐、遷延性腹瀉、便血，伴生長落后，低蛋白血癥等；③血清總IgE升高，蛋清sIgE 2級；④腸鏡及病理組織檢查示腸黏膜彌漫性充血水腫，伴糜爛，散在粗顆粒結節(jié)樣增生；直腸及乙狀結腸活檢可見黏膜層及固有層嗜酸粒細胞浸潤；⑤出院1個月后行開放性食物蛋白（雞蛋白）激發(fā)試驗陽性?；純翰∏檫w延，病程中反復查血常規(guī)見紅細胞、白細胞及血小板數(shù)低于正常值，CRP及PCT明顯升高，影像學檢查示部分腸管壁增厚，腸蠕動減弱，部分腸管積氣、積液；腸鏡見腸黏膜彌漫性充血水腫，伴糜爛；伴反復發(fā)熱，低蛋白血癥，電解質紊亂及營養(yǎng)不良，提示為嚴重FAG；

FAG發(fā)病機制至今仍未完全闡明。Kalliomaki等[5]的一項前瞻性研究表明，在過敏性疾病發(fā)生前，腸道菌群紊亂已經(jīng)存在，并非繼發(fā)現(xiàn)象。推測嬰兒腸道菌群改變與過敏的發(fā)病機制有關。通過對食物過敏兒童與正常兒童糞便培養(yǎng)、計數(shù)及鑒定顯示，食物過敏兒童腸道中雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸桿菌數(shù)量與正常兒童差異有顯著性，提示食物過敏與腸道菌群失調有密切關聯(lián)[6,7]。采用直接快速涂片法檢查腸道菌群及食物過敏嬰兒與健康嬰兒的大便也發(fā)現(xiàn)，食物過敏嬰兒革蘭陽性桿菌比例降低，革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌比例增高，認為食物過敏嬰兒腸道菌群與健康嬰兒存在顯著差異，腸道正常菌群的改變可能在食物過敏的發(fā)生中起一定作用[8]。提示食物過敏與非過敏嬰兒間腸道菌群組成確實不同，健康的腸道菌群對促使免疫系統(tǒng)成熟有非常重要的作用，腸道菌群的組成和數(shù)量，在具有過敏傾向的兒童發(fā)生和發(fā)展成過敏性疾病的過程中起重要作用，腸道菌群的改變可能在食物過敏的發(fā)病機制中扮演重要角色[9]。上述研究為FMT治療FAG提供了理論基礎。

本例患兒診斷明確，常規(guī)治療方法效果欠佳，最終給予FMT治療后效果良好，未觀察到明顯的不良反應，為嚴重FAG的治療提供新的方法和思路。

人的腸道微生態(tài)系統(tǒng)極其復雜，一個健康人的腸道內存在1 000～1 200種細菌，總數(shù)達到1014個左右[10]。腸道菌群參與維持腸道的正常生理功能和機體免疫功能。腸道菌群失調不僅與胃腸道疾病有關，還與代謝性疾病、自身免疫性疾病、變態(tài)反應性疾病及神經(jīng)精神性疾病等有關[11]。因此，恢復健康的腸道菌群對與腸道菌群失衡相關的疾病是一種有前景的治療策略。2013年，美國將FMT治療方案列入治療復發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染（C. difficile infection，CDI）的臨床指南[12]。已有大量的臨床研究報道利用FMT治療多種疾病，包括偽膜性腸炎、抗生素相關性腹瀉、慢性便秘與炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)、難辨梭狀芽孢桿菌腸炎等胃腸道疾病，以及腸道外疾病，如代謝綜合征和肥胖、慢性疲勞綜合征、多發(fā)性硬化、自閉癥、腸道過敏性疾病等[13]。至今全球已治療2 000余例病例，并已取得顯著的效果。

成人的FMT應用已有相對完善的指導意見，但FMT在兒童中應用的報道很少，目前在公開發(fā)表的文獻中主要為在CDI和IBD中的應用[14]。在PubMed、EMBASE、BioMed Central和中國萬方數(shù)據(jù)庫等醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，分別采用fecal bacteriotherapy，fecal microbiota transplantation，fecal microbiota reconstitution，intestinal microbiota transplantation，fecal transplantation，stool transplantation，fecal flora reconstitution，human probiotic infusion；糞便移植，糞便微生物治療，F(xiàn)MT為關鍵詞進行檢索。國外報道的FMT在兒童復發(fā)性CDI中的應用共10篇（表1），大部分FMT治療的有效性為90%～100%，而治療后僅偶見輕度的不良反應（短暫嘔吐和黏液樣便），未見其他嚴重不良反應[14]。而FMT在兒童IBD中的應用有4篇（表2），且無隨機對照試驗。Suskind等[25]在2014年對4例13～16歲潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)患兒經(jīng)鼻胃管進行FMT，沒有從中獲益。Suskind等[26]又在2015年一項前瞻性研究中納入9例12～19歲的輕中度克羅恩病(Crohn disease，CD)患兒，經(jīng)鼻胃管進行FMT，隨訪2、6、12周結果顯示，2周后78%臨床癥狀緩解，隨訪至6、12周，55.6%在停用其他藥物的情況下仍達到臨床緩解，未見嚴重不良反應。Kunde等[27]對10例7～12歲中度UC的兒童和青年人進行FMT，將由實驗室制備的來自健康成人供者的糞菌樣本通過灌腸輸入患兒腸道，取得滿意效果。Kellermayer等[28]對3例14～16歲UC患兒經(jīng)結腸鏡灌腸行FMT，2周后內鏡和組織學示100%緩解，100%癥狀持續(xù)緩解，撤退免疫治療4周后仍100%癥狀持續(xù)緩解。另有報道FMT用于治療兒童自閉癥、慢性便秘、腸易激綜合征、代謝性疾病等與腸道微生態(tài)失衡相關的疾病[29,30]。

目前我國已有數(shù)家醫(yī)療單位開展了FMT技術，在2014年中華醫(yī)學會第十四次全國消化系統(tǒng)疾病學術會議上進行了FMT的專題報告和討論。國內報道的兒童偽膜性腸炎、CD的FMT共3篇，有效率為100%。浙江大學兒童醫(yī)院FMT治療2例兒童偽膜性腸炎、上海交通大學附屬兒童醫(yī)院FMT治療幼兒重癥偽膜性腸炎1例、南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院FMT治療2例CD患兒，均療效顯著，經(jīng)隨訪所有病例未見任何并發(fā)癥[31-33]。

表1 FMT在兒童復發(fā)性CDI中的應用

表2 FMT在兒童IBD中的應用

今后，需要開展新的移植途徑來提高操作的可重復性，便利的糞便處理設備和裝滿糞菌懸液或凍干制劑的口服劑型將提供更高的可接受性、更大的方便和可能更高的功效。

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Fecal bacteria transplantation for treatment of severe gastrointestinal disease caused by food allergy in children: a case report and literature review

ZHU Zhongsheng, ZHENG Yuejie, CAI Huabo, BAI Daming, DAI Dongling, ZHOU Jianli, ZHOU Shaoming
(Shenzhen Children’s Hospital, Shenzhen 518026, Guangdong, China)

ObjectiveTo explore fecal bacteria transplantation for the treatment of severe gastrointestinal disease caused by food allergy. Method The therapeutic process of fecal bacteria transplantation for treatment of severe food allergy gastrointestinal disease was retrospectively analyzed, and the related literature was reviewed.ResultsA 2-year-old boy had onset of intestinal infection and diarrhea was persistent even though he had received adequate anti-infection therapy and supportive treatment. Finally, the patient received the treatment of fecal bacteria transplantation and the symptoms were then improved. No adverse reactions were observed in 2 months of follow-up. In foreign literature, fecal bacteria transplantation in children is mainly applied to clostridium dif fi cile infection (CDI) and in fl ammatory bowel disease (IBD), with ef fi ciency of 90% - 100% and 55.6% - 100%, respectively. While in the domestic literature, fecal bacteria transplantation in children is mainly used in CDI and antibiotic associated diarrhea, and the effective rate is 100%. No serious adverse reactions were found in all the researches.ConclusionFecal transplantation is safe and effective in the treatment of children with severe gastrointestinal disease caused by food allergy, but its application in children is not yet mature and needs more in-depth researches.

gastrointestinal disease caused by food allergy; fecal transplantation; treatment; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.04.002

2016-09-05)

(本文編輯：蔡虹蔚)

深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)科研項目（No.201507028）

周少明 電子信箱：zhousm15d@aliyun.com