PPP模式下醫(yī)療資源整合問題研究

李俊海+張江+蘇越

摘要：為了提高醫(yī)療服務(wù)在提供方面的公平性和效率性，醫(yī)療資源整合一直是我國政府和專家關(guān)注的焦點問題之一，雖然我國進行了一系列醫(yī)療資源的縱向整合，但依然存在很多諸如“看病難，看病貴”的社會醫(yī)療問題，導(dǎo)致我國醫(yī)療資源配置不夠合理，很大程度上制約了我國的經(jīng)濟發(fā)展。在傳統(tǒng)醫(yī)療資源縱向整合基礎(chǔ)上引入PPP模式，充分挖掘閑置社會資本，加強政府部門與私營部門合作，更高效地配置醫(yī)療資源，對傳統(tǒng)模式更新提供了新方向，并據(jù)此提出了對策建議。

關(guān)鍵詞：PPP模式；醫(yī)療；資源整合

中圖分類號：F27

文獻標(biāo)識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.11.021

隨著我國新一輪醫(yī)療體制改革的推進，醫(yī)療資源整合低效越來越得到人們重視，在這一方面，由于醫(yī)療機構(gòu)間層次斷裂，資金壓力大等一系列問題，導(dǎo)致醫(yī)療資源呈現(xiàn)“倒三角”配置的現(xiàn)象日趨嚴重，據(jù)此引入PPP模式創(chuàng)新醫(yī)療資源整合路徑，充分利用民營資本更好進行醫(yī)療資源配置，為我國醫(yī)療資源整合提供新方向。

1我國醫(yī)療資源整合現(xiàn)狀及問題闡述

1.1我國醫(yī)療資源整合現(xiàn)狀

醫(yī)療資源整合意在通過建立合適的醫(yī)療資源配置機制和方法，結(jié)合實際情況對醫(yī)療資源的需求進行高效分流，達到實現(xiàn)醫(yī)療資源供給側(cè)公平性和效率性的目的。我國醫(yī)院劃分為三級十等，由于醫(yī)院水平參差不齊，就醫(yī)人群龐大且復(fù)雜，加之患者的逆向選擇心理，導(dǎo)致了“看病難、看病貴”等一系列社會醫(yī)療問題。此外由于我國醫(yī)療資源整合制度的不完善，在城鄉(xiāng)不同層級醫(yī)療機構(gòu)間出現(xiàn)了“倒三角”的資源配置問題，使得將近七成的農(nóng)村居民只擁有三成的醫(yī)療資源，而三成的城市居民卻擁有七成的醫(yī)療資源，且全國整個醫(yī)療資源有將近八成集中在等級較高的大型醫(yī)院，導(dǎo)致了醫(yī)療資源的配置在結(jié)構(gòu)上呈現(xiàn)出不公平和低效率的狀況。

2010年衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于公立醫(yī)院試點改革的指導(dǎo)意見》文件，其中強調(diào)了逐步實現(xiàn)“社區(qū)首診，分級醫(yī)療，和雙向轉(zhuǎn)診”的新醫(yī)改目標(biāo)，同時全國各大城市也相繼開始建立“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)體系。在這種體系下，小醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)減輕了大醫(yī)院的工作壓力，使大醫(yī)院能夠全身心投入到大病診療過程中，其次，大小醫(yī)院之間可進行醫(yī)療資源優(yōu)勢互補，加強醫(yī)務(wù)人員的交流與學(xué)習(xí)，在提升醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和診斷水平的同時也給社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)增強了公信力。

1.2存在的問題

1.2.1我國資源整合模式有待更新

醫(yī)療資源是政府主導(dǎo)提供的一種公共物品，在資源整合過程中存在適當(dāng)?shù)母偁幨呛檬?，有利于提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，但是當(dāng)前縱向整合的模式下，不同層級醫(yī)療機構(gòu)間出現(xiàn)了一些無序競爭，導(dǎo)致了資源整合在整體性和連續(xù)性上的缺失，妨礙了資源合理配置。其次由于醫(yī)療機構(gòu)間利益和資源調(diào)度機制的不完善，導(dǎo)致了資源整合體系的層次斷裂，使得體系內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)診治工作不到位，不能充分發(fā)揮其關(guān)聯(lián)優(yōu)勢，抑制了醫(yī)療資源整體輸出效果。

1.2.2缺乏明確的分級醫(yī)療、轉(zhuǎn)診醫(yī)療的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)

沒有一套合理明確的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，使得患者在就醫(yī)上還是會進行逆向選擇，達不到整合的效果。這其中包括了對疾病的等級分類不夠清晰，什么科類的病應(yīng)該去哪里看，病情程度的高低如何進行轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診醫(yī)院的等級要求以及就醫(yī)時對醫(yī)療機構(gòu)地理位置的選擇問題等等。

1.2.3缺乏醫(yī)療信息共享平臺的建設(shè)

在醫(yī)療資源整合體系下，就醫(yī)轉(zhuǎn)診是其實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置的關(guān)鍵一環(huán)，醫(yī)療機構(gòu)間信息的不對稱將嚴重導(dǎo)致診治效果，并且如果沒有一個統(tǒng)一的醫(yī)療信息共享平臺，在醫(yī)治環(huán)節(jié)上很可能出現(xiàn)步驟重復(fù)、資源浪費和拖延醫(yī)治時間的問題。

2PPP模式下的醫(yī)療資源整合路徑探討

整合從制度經(jīng)濟學(xué)的角度來講意為降低生產(chǎn)和組織中的不確定性，節(jié)約交易成本，在一體化的縱向整合中，通過產(chǎn)權(quán)和合同手段使外部市場內(nèi)部化。醫(yī)療資源的整合則是在這一基礎(chǔ)之上，充分利用調(diào)配和合并手段，重組人員、技術(shù)以及設(shè)備資源，更好地提供醫(yī)療服務(wù)，以達到滿足社會醫(yī)療需求的目的。但現(xiàn)有的醫(yī)療資源整合模式由于醫(yī)療機構(gòu)間利益關(guān)系、調(diào)度機制的不完整以及連續(xù)性、整體性的缺失，導(dǎo)致了整個體系出現(xiàn)了合作斷層現(xiàn)象，使得診治工作不到位，不能發(fā)揮資源之間的關(guān)聯(lián)作用，抑制了醫(yī)療資源整體輸出效果，因此很有必要對現(xiàn)有縱向整合模式進行改革創(chuàng)新。

PPP模式講究利益共享、風(fēng)險共擔(dān)，能有效降低項目成本，提高經(jīng)濟效率，將其應(yīng)用于醫(yī)療資源整合中，能充分發(fā)揮民營資本力量，加強醫(yī)療體系的建設(shè)與管理，促進醫(yī)療機構(gòu)間更加緊密的合作，提高醫(yī)療資源整體配置效率，不失是一種有機的結(jié)合。據(jù)此提出以下兩種PPP模式下的醫(yī)療資源整合新路徑。

2.1以分科為主的PPP醫(yī)療資源整合模式

首先把醫(yī)療資源分為高中低三個等級，高等醫(yī)療機構(gòu)都為綜合型的大醫(yī)院，中等醫(yī)療機構(gòu)為綜合型的中級醫(yī)院，低等醫(yī)療機構(gòu)分為綜合社區(qū)門診和專科醫(yī)院，其次按科室把醫(yī)療資源細化分為內(nèi)科、外科、兒科、婦科、眼科、耳鼻喉科等多個?？瀑Y源，然后按照我國醫(yī)院等級劃分的三級十等可以分別對高中低三個等級的醫(yī)院進行劃分，高等醫(yī)院為三級，中等醫(yī)院為二級，低等醫(yī)院為一級，具體一二三級根據(jù)績效還可以分為甲乙丙三種，國家級的高等醫(yī)療機構(gòu)為三級特等。但以上的分級并不是完全按照醫(yī)療配置高低劃分的，例如低等的?？漆t(yī)院和中等綜合醫(yī)院在單獨的科室上配備相當(dāng)。

在這些高中低醫(yī)院中，低等機構(gòu)主要負責(zé)日常小病的診治以及對患者進行初診，比如社區(qū)門診就針對一些感冒發(fā)燒的常見病，而專科醫(yī)院和中等醫(yī)院負責(zé)診治一些專門性的疾病或難以判斷要進行全面診斷的疾病，而高級醫(yī)院主要為急救患者提供服務(wù)以及中低等醫(yī)院無法解決的疾病進行二次轉(zhuǎn)診治療。在這種體系下，小病常見病進社區(qū)，專科病近?？漆t(yī)院，全面檢查進中級醫(yī)院，高危病進高級醫(yī)院，能很好地對患者進行分流解決看病難的問題。在這種模式下，中級醫(yī)院起到一個過度調(diào)節(jié)的作用，初診也可以直接到中級醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情的嚴重程度進行診治或提供轉(zhuǎn)診建議。

在這種模式下，高中低三個等級的醫(yī)院數(shù)量應(yīng)該是呈現(xiàn)“三角形”分布的，低等級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量大，而中高級醫(yī)院數(shù)量趨于減少，在整個社會框架中趨于形成以高等機構(gòu)為一級中心，中等醫(yī)院為次級中轉(zhuǎn)樞紐，低等醫(yī)院覆蓋廣泛的圈層醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)。在這種情況下引入PPP模式非常有利于圈層醫(yī)療體系的建設(shè)。對于低等級的醫(yī)療機構(gòu)而言，私營部門可以通過實行BD、BOT、BTO、BOOT、BBO等以政府為主導(dǎo)進行項目總體分派的模式進行社區(qū)門診以及?？漆t(yī)院的建設(shè)，由于低層次醫(yī)院風(fēng)險性小易控制管理和普及，因此這種方式在很大程度上解決了我國底層醫(yī)療設(shè)施建設(shè)覆蓋率不夠的狀況。對于社區(qū)門診，私人主要負責(zé)融資施工建設(shè)，管理上可以采用政府培訓(xùn)和政府督導(dǎo)的政企共同管理模式；對于?？漆t(yī)院可以進行項目部分外包以及特許經(jīng)營，因地制宜充分挖掘各行業(yè)的社會力量，給醫(yī)療機構(gòu)輸入管理、技術(shù)以及人才這樣的社會資源；對于高級醫(yī)院由于風(fēng)險系數(shù)較大，可控性低，因此由政府主導(dǎo)建設(shè)比較合適，不過私人部門也可以在施工和藥械器材方面與政府進行合作，提供私營力量。

應(yīng)用這種模式，有利于轉(zhuǎn)變政府職能，第一是可以專心于監(jiān)督管理方面做好醫(yī)療制度體系的建設(shè)工作，第二是可以騰出空間加強大病高危病的科研工作，有利于我國醫(yī)療水平的提升。另外引入大量民營資本不僅解決了政府財政壓力過大的問題，而且還解決了中低等醫(yī)療資源匱乏的問題。最終由于看病流程秩序井然，病癥處理高效得當(dāng)，節(jié)約了社會資本提高了經(jīng)濟效率，使得政府部門以及公立醫(yī)療機構(gòu)的公信力得到了有效提升。

具體模式見圖1。

2.2以分類為主的PPP醫(yī)療資源整合模式

以分類為主意為將所有疾病按照病情的嚴重程度進行劃分，首先通過咨詢各科室醫(yī)療專業(yè)人員將疾病分為高低兩個等級，其次通過醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施配備以及作用不同將其同樣分為高中低三個檔次，然后實施患者就醫(yī)分流。屬于低等級的病到社區(qū)門診進行診治，屬于高等級的嚴重大病到高級醫(yī)療機構(gòu)診治，對于那些全面檢查以及對病癥嚴重程度比較模糊的患者可以去中等醫(yī)院進行初診，然后根據(jù)病情狀況進行有效治療或者進行轉(zhuǎn)診，在這種模式中，中等醫(yī)療機構(gòu)扮演著一個過渡者的角色，更好地疏導(dǎo)患者。此外對于?？漆t(yī)院，患者可以根據(jù)病情嚴重程度或者醫(yī)療機構(gòu)的治療便利程度進行自由選擇，實現(xiàn)多元化的治療路徑。針對我國三級十等的醫(yī)院等級，可以依次把高中低三個等級的醫(yī)院劃分到三二一級醫(yī)院中，每個等級再細分的甲乙丙檔次醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)院的績效評價和規(guī)模進行評定。與上一模式不同的是這種模式下的主導(dǎo)醫(yī)院都是綜合型的，?？漆t(yī)院只是起到一個輔助的作用，這種模式的好處在于分流患者的效果更好，醫(yī)院雖然有級別的差距，但是總體上都具備了各類型基礎(chǔ)病癥治愈的能力。

在這種模式下，高中低三個等級的醫(yī)院數(shù)量應(yīng)該是呈現(xiàn)“梯形”分布的，雖然三個等級醫(yī)療機構(gòu)隨著等級增高數(shù)量有所減少，但是總體上相差不大，保證了全面高質(zhì)量的就醫(yī)需求。此情況下引入PPP能更好地進行項目建設(shè)和延伸。對于低等級的醫(yī)療機構(gòu)，最需要的就是擴大數(shù)量，通過BD、BOT、BTO、BOOT、BBO等PPP模式進行公私合營可以很好地進行項目融資和擴張。而中等醫(yī)院作為連接高低醫(yī)療機構(gòu)的橋梁，在管理運營方面的任務(wù)更加重要，因此這種等級的醫(yī)療機構(gòu)可以進行例如PMC（項目管理承包）、CM（施工管理承包模式）等PPP模式合作，充分引入社會管理智慧和相關(guān)技術(shù)人才，把中等醫(yī)療樞紐做大做強。對于高等醫(yī)院來說在數(shù)量上還是要趨于增長，但由于高等醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險大項目難度大，因此這方面通過工程外包等手段只在施工及設(shè)備上進行合作就能達到目的。此外在這三種等級醫(yī)療機構(gòu)運營上，中低等級醫(yī)院采用政企共同管理，政府督導(dǎo)的機制，高等級醫(yī)院全權(quán)由政府負責(zé)。

這種模式同樣有利于使政府職能進行快速轉(zhuǎn)變，加強監(jiān)督管理方面的工作，不同的是這種模式由于體系相對均衡，高等級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量明顯增加，可能在前期投入上更需要私營的融資優(yōu)勢，并且在醫(yī)務(wù)人員的需求以及后期培養(yǎng)上也需要做更精細的規(guī)劃，此外這種模式由于對技術(shù)以及資源的高度依賴，所以特別適合在大城市進行發(fā)展建設(shè)。

具體模式見圖2。

對于以上兩種模式，雖然都是結(jié)合PPP模式引入私營力量加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)，但是在適用性上有很大區(qū)別，第一種模式比第二種模式要求更低，更注重廣泛普及醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，而第二種模式致力于更全面更高水平醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，因此第一種模式特別適合在偏遠落后城市進行發(fā)展，第二種模式特別適合在發(fā)達城市進行發(fā)展，兩種模式因地制宜，互相配合應(yīng)用將在一定程度上對我國醫(yī)療資源配置和發(fā)展起到重要作用。

3對策建議

3.1確定明確的醫(yī)療資源整合規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

針對整個整合體制，雖然在設(shè)計上很好地對患者進行分流診療處理，但在實際應(yīng)用中如果沒有一個確定的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)還是很難克服患者逆向選擇的心理。比如初診和轉(zhuǎn)診的規(guī)范和疾病嚴重程度的等級規(guī)范，往大了說還有相關(guān)PPP醫(yī)療整合項目建設(shè)的規(guī)范以及標(biāo)準(zhǔn)，包括高中低三個等級醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模，醫(yī)務(wù)人員配備，經(jīng)費使用等等都需要有關(guān)部門進行明確。

3.2建立完善的醫(yī)療資源共享平臺

不同等級醫(yī)療機構(gòu)間的合作涉及方方面面，其中包括病人的信息以及醫(yī)療機構(gòu)的信息，這需要我們建立一個共享的醫(yī)療資源平臺幫助更好地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，例如病人的病例的共享以及醫(yī)院設(shè)施（病床數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)）等信息的共享，這在一定程度上可以很好地節(jié)約就醫(yī)成本，縮短診治時間，簡化轉(zhuǎn)診不必要的復(fù)雜程序，對醫(yī)患雙方都是一件好事。

3.3加強政府監(jiān)管，完善績效評估體系

由于歷史原因，我國醫(yī)療服務(wù)體系一直都由政府主導(dǎo)進行管理控制，這導(dǎo)致了龐雜的管理人事財務(wù)等方面事務(wù)搞得政府焦頭爛額，大大降低了政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面運營的效率。引入民營資本后，政府可以騰出空間全力做好監(jiān)督管理方面的工作，針對PPP醫(yī)療資源整合項目中機構(gòu)產(chǎn)權(quán)劃分、人事財務(wù)管理以及責(zé)任風(fēng)險進行規(guī)范和管理。另外在此基礎(chǔ)之上，還要完善醫(yī)療績效評估體系的建設(shè)，通過績效評價對同樣高中低等的醫(yī)院再細分成不同級，增加同級醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭力，以達到項目審核和項目激勵的目的，幫助更好建設(shè)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

3.4完善法律法規(guī)體系

法是鐵的紀律，在構(gòu)建醫(yī)療體系方面光是完善還不夠，還需要依靠建立相關(guān)法律制度加以約束保證更好地施行。比如在相關(guān)PPP醫(yī)療資源整合中規(guī)定的權(quán)責(zé)劃分和利益分配問題，如果沒有相關(guān)法律作為約束依據(jù)，出現(xiàn)了事實與明文規(guī)定不符的現(xiàn)象，不利于私人維權(quán)也不利于政府監(jiān)督處罰。此外在公私合營融資方面也需要完善法律制度，尤其是融資后企業(yè)的性質(zhì)問題，性質(zhì)決定了合營公司享受的政策導(dǎo)向，例如在涉稅問題方面，國家規(guī)定給予公立醫(yī)療機構(gòu)免稅政策，那么公私合營性質(zhì)的企業(yè)應(yīng)該如何課稅，具體問題還需要相關(guān)部門進一步完善為公私合營創(chuàng)造一個健康有保障的合作環(huán)境。

3.5成立專項部門，培養(yǎng)專業(yè)人才

要使PPP更好地應(yīng)用于醫(yī)療資源整合項目，還得通過建立專項部門進行管理。前文提到針對PPP醫(yī)療項目還涉及了一些具體的合作細節(jié)問題，因而這些項目迫切需要一個專項部門進行管理協(xié)調(diào)，更好地體現(xiàn)政府管理監(jiān)督職能。另外政府還需要培養(yǎng)PPP醫(yī)療合作方面的專業(yè)人才，這類人才作為復(fù)雜交融領(lǐng)域的協(xié)調(diào)辦事員，需具備政治經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生、法律法規(guī)以及財務(wù)與管理等多學(xué)科知識，為將來進一步深化醫(yī)療體制改革，發(fā)展國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做準(zhǔn)備。

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