蘇州地區(qū)白血病兒童人微小病毒B19感染特點(diǎn)及預(yù)后分析

陸 葉 胡紹燕 何海龍 劉素香 孔令軍 范俊杰 肖佩芳

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液科（江蘇蘇州 215025）

蘇州地區(qū)白血病兒童人微小病毒B19感染特點(diǎn)及預(yù)后分析

陸 葉 胡紹燕 何海龍 劉素香 孔令軍 范俊杰 肖佩芳

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液科（江蘇蘇州 215025）

目的分析蘇州地區(qū)白血病患兒人微小病毒B1（9VB19）感染特點(diǎn)和預(yù)后。方法應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)方法，對(duì)收治的白血病患兒進(jìn)行VB19定性測(cè)定；陽(yáng)性者予人血丙種球蛋白、更昔洛韋聯(lián)合中藥治療，根據(jù)VB19轉(zhuǎn)陰時(shí)間，結(jié)合臨床癥狀、血常規(guī)進(jìn)行療效評(píng)估比較。結(jié)果824例白血病患兒的3 009份標(biāo)本中，VB19陽(yáng)性檢出36份，陽(yáng)性率1.2%，涉及患兒12例，患兒陽(yáng)性率1.5%。582例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒中11例陽(yáng)性，陽(yáng)性率1.9%；212例急性髓細(xì)胞性白血病患兒中1例VB19陽(yáng)性，陽(yáng)性率0.45%。12例檢出VB19陽(yáng)性患兒的病程階段分別為，初診3例，早期鞏固期2例，延遲強(qiáng)化期4例，維持化療期3例。對(duì)9例患兒進(jìn)行療效評(píng)估，治療敏感4例，持續(xù)2例，耐藥3例。耐藥患兒中2例發(fā)生純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，1例經(jīng)治療VB19轉(zhuǎn)陰，紅系造血恢復(fù)；1例VB19持續(xù)陽(yáng)性，純紅細(xì)胞再生障礙性貧血進(jìn)展。結(jié)論急性淋巴細(xì)胞白血病兒童VB19陽(yáng)性多見于延遲強(qiáng)化階段，VB19持續(xù)存在可能是導(dǎo)致純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的重要因素。

人微小病毒B19; 急性淋巴細(xì)胞白血病; 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血; 兒童

人微小病毒B19（Parvovirus B19，VB19）由Cossart等[1]在1975年首先發(fā)現(xiàn)，是動(dòng)物病毒中體積最小、結(jié)構(gòu)最簡(jiǎn)單的DNA病毒，也是微小病毒屬中唯一能致病的病原體。人類對(duì)此病毒普遍易感，大部分無(wú)癥狀或病情輕微，但對(duì)于血液病患兒，尤其免疫受損的白血病患兒，該病毒清除困難，反復(fù)復(fù)制，頑固存在，引起貧血、長(zhǎng)期發(fā)熱、皮疹、肝功能損害等癥狀，甚至導(dǎo)致純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，影響生活質(zhì)量及白血病預(yù)后。DNA聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測(cè)能準(zhǔn)確判斷VB19復(fù)制，結(jié)合臨床，可反映病毒感染情況[2]。為探討VB19在白血病患兒中的感染情況，本研究對(duì)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2012年至2015年收治的白血病患兒進(jìn)行VB19DNA-PCR檢測(cè)，并對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1 臨床資料

選取2012年1月至2015年12月間，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院門診或住院治療的白血病患兒為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病學(xué)》[3]。共入選白血病患兒824例，其中男性501例，女性323例，年齡1月齡～15歲，中位年齡5.2歲。824例白血病患兒中，急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）582例，急性髓細(xì)胞性白血?。╝cute myeloblastic leukemia，AML）212例，其他類型白血?。òɑ旌霞?xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、嗜堿性細(xì)胞白血病以及幼年型粒單核細(xì)胞白血?。?0例。確診次日及化療過程中每3個(gè)月運(yùn)用PCR法檢測(cè)患兒血漿中的VB19DNA。共檢測(cè)標(biāo)本數(shù)3 009份，陽(yáng)性檢出標(biāo)本36份，標(biāo)本陽(yáng)性率1.2%，涉及患兒12例，DNA陽(yáng)性率1.5%。陽(yáng)性患兒中，ALL 11例，陽(yáng)性率1.9%；AML 1例，陽(yáng)性率0.45%；未發(fā)現(xiàn)其他類型白血病患兒中VB19陽(yáng)性。

12例VB19陽(yáng)性患兒中1例確診后放棄治療，11例隨訪觀察，臨床特征見表1。10例ALL患兒按照全國(guó)白血病協(xié)作組2008方案進(jìn)行化療[5]，1例AML患兒按照AML-06方案化療[6]。10例ALL患兒中，男9例、女1例，年齡2～12歲，中位年齡6.6歲；檢出VB19陽(yáng)性的病程階段分別為初診1例，早期鞏固期2例，延遲強(qiáng)化期4例，維持化療期3例。1例AML患兒為男性，1歲，初診時(shí)檢出VB19陽(yáng)性。

對(duì)白血病緩解狀態(tài)的患兒，發(fā)現(xiàn)VB19陽(yáng)性即刻開始治療；對(duì)于初診發(fā)現(xiàn)的患兒，在誘導(dǎo)緩解治療后復(fù)測(cè)，如仍為陽(yáng)性則給予治療。治療方法為靜脈注射人血丙種球蛋白，每月1次，1g/kg，用1天，或200 mg/ kg，連用3天；靜脈注射更昔洛韋，5 mg/kg，每12 小時(shí)1次，療程7～14 d；口服中藥（金蟬口服液，含金銀花、黃芩、柴胡、蟬衣等）抗病毒[4]。治療過程中監(jiān)測(cè)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、EB病毒、巨細(xì)胞病毒及骨髓涂片情況。每月復(fù)查VB19，連續(xù)3次陰性者，以第1次陰性時(shí)間判斷為病毒清除，后3～6個(gè)月復(fù)查1次，至所有療程結(jié)束。根據(jù)治療后病毒轉(zhuǎn)陰時(shí)間，結(jié)合臨床癥狀（發(fā)熱、皮疹、臟器功能等）、血常規(guī)變化評(píng)估療效。臨床表現(xiàn)輕微，輕至中度貧血，治療3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰者為治療敏感；臨床表現(xiàn)明顯，中至重度貧血，3～6個(gè)月轉(zhuǎn)陰者為持續(xù)；臨床癥狀嚴(yán)重，重度至極重度貧血，6個(gè)月后仍存在陽(yáng)性者為耐藥。評(píng)估結(jié)果為4例治療敏感，2例持續(xù)，3例耐藥。2例初診陽(yáng)性患兒在誘導(dǎo)緩解后復(fù)測(cè)為陰性，未予抗病毒治療，隨訪監(jiān)測(cè)病毒持續(xù)陰性。

表1 VB19-DNA-PCR陽(yáng)性白血病患兒臨床特征

3例耐藥患兒均為ALL，其中2例發(fā)生純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病學(xué)》[3]。其中1例在化療維持階段發(fā)現(xiàn)病毒復(fù)制，伴眼瞼皰疹，予更昔洛韋及中藥（金蟬口服液）抗病毒治療為主，人血丙種球蛋白治療1次，半年內(nèi)2次骨髓檢查均提示紅系增生障礙，粒紅比例倒置，紅系占比＜3%，排除其他因素后確診純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，予環(huán)孢霉素、激素、中藥治療3個(gè)月，無(wú)明顯效果，VB19持續(xù)陽(yáng)性，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，極重度貧血，最終放棄治療失訪。另1例在延遲強(qiáng)化階段發(fā)現(xiàn)VB19陽(yáng)性，伴谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶中度升高，骨髓檢查示原發(fā)病緩解狀態(tài)中，紅系增生受抑，僅占1%，4個(gè)月后再次復(fù)查仍紅系增生重度障礙，占0.5%，排除化療及其他疾病影響，確診純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，予人血丙種球蛋白及中藥（金蟬口服液）共治療5個(gè)月，3個(gè)月后VB19轉(zhuǎn)陰，5個(gè)月后血紅蛋白明顯上升，網(wǎng)織紅細(xì)胞恢復(fù)正常，復(fù)查骨髓見紅系增生活躍，占64%，純紅細(xì)胞再生障礙性貧血治愈，后VB19陽(yáng)性反復(fù)伴發(fā)熱，再次行人血丙種球蛋白治療后VB19最終轉(zhuǎn)陰，并持續(xù)陰性。

2 討論

人微小病毒B19是引起人類疾病的一種重要病原體。1990年我國(guó)首先在西安運(yùn)用血清學(xué)方法證實(shí)國(guó)內(nèi)存在此病毒感染，隨后相關(guān)報(bào)道涌現(xiàn)。

VB19感染常通過檢測(cè)病毒DNA-PCR、IgG抗體和IgM抗體反映?？贵w可于病毒感染后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)，其存在時(shí)間長(zhǎng)，可數(shù)月數(shù)年甚至終生[7]，多用于流行病學(xué)調(diào)查；DNA-PCR能準(zhǔn)確判斷病毒復(fù)制，反映即時(shí)感染情況，且部分白血病患兒由于免疫缺陷可能無(wú)法產(chǎn)生抗體。本研究選擇VB19-DNA-PCR作為檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)單中心4年接診的白血病患兒進(jìn)行多次監(jiān)測(cè)，標(biāo)本DNA陽(yáng)性率1.2%，患兒陽(yáng)性率1.5%。數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道差異較大，1997年南京市血液病患兒中VB19DNA陽(yáng)性率10%[8]，2007年長(zhǎng)春市兒科患兒檢出率為31.7%[9]，而2014年陜西第四軍醫(yī)大學(xué)的白血病患兒為27.6%[10]。差異考慮與調(diào)查的對(duì)象、年齡、地域差異有關(guān)。本研究對(duì)象為急性白血病患兒，陽(yáng)性率較再生障礙性貧血及血小板減少性紫癜低；患兒中位年齡5.2歲。有證據(jù)表明VB19感染率隨年齡增大而增加；且上述文獻(xiàn)中北方地區(qū)的檢出率明顯高于南方。

本研究涉及白血病患兒824例，其中急性淋巴細(xì)胞白血病582例，感染11例，DNA陽(yáng)性率1.9%；急性髓細(xì)胞性白血病212例，感染1例，DNA陽(yáng)性率0.45%；未發(fā)現(xiàn)其他類型白血病患兒感染。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，VB19感染發(fā)生更傾向于急性淋巴細(xì)胞白血病患兒。分析原因考慮與淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞的免疫機(jī)制有關(guān)。一直以來體液免疫反應(yīng)被認(rèn)為是抗VB19感染的重要方式，產(chǎn)生免疫球蛋白的B淋巴細(xì)胞的缺陷導(dǎo)致VB19易感，人血丙種球蛋白促進(jìn)病毒清除的療效證實(shí)了此觀點(diǎn)。T細(xì)胞免疫與VB19感染關(guān)系研究相對(duì)滯后。1996年首次觀察到針對(duì)VB19的特異CD4+T細(xì)胞反應(yīng)：經(jīng)體外抗原刺激VB19病毒血清學(xué)陽(yáng)性者，部分人群可出現(xiàn)特異性T細(xì)胞反應(yīng)[11]。有學(xué)者采用四倍體結(jié)合法在2例健康人和2例VB19陰性的HIV感染者中觀察到VB19特異的CD8+T細(xì)胞反應(yīng)，提示細(xì)胞免疫反應(yīng)存在，表明了T細(xì)胞免疫在抗VB19感染中存在作用[11]，具體機(jī)制尚在研究中。粒細(xì)胞屬于非特異性細(xì)胞免疫系統(tǒng)，其缺陷更易發(fā)生細(xì)菌感染。白血病患兒存在混合性免疫缺陷，急性淋巴細(xì)胞白血病在體液免疫及特異性細(xì)胞免疫上缺陷更為突出，VB19感染概率更大。此傾向仍需進(jìn)一步研究和大量數(shù)據(jù)證實(shí)。

本研究檢出VB19陽(yáng)性患兒的病程階段分別為初診2例，早期鞏固期2例，延遲強(qiáng)化期4例，維持化療期3例。初診者優(yōu)先予誘導(dǎo)化療，急性淋巴細(xì)胞白血病者以全國(guó)白血病協(xié)作組2008方案化療，急性髓細(xì)胞白血病者以AML-06方案化療。VB19為單鏈DNA病毒，化療藥物中蒽環(huán)類藥物可破壞DNA的完整、影響復(fù)制，阿糖胞苷轉(zhuǎn)換為核苷三磷酸，抑制DNA多聚酶，終止DNA鏈延伸，觸發(fā)凋亡，均具有一定抗VB19作用。2例初診患兒在誘導(dǎo)緩解后病毒轉(zhuǎn)陰。誘發(fā)白血病的病因包括病毒、化學(xué)、生物和遺傳等因素，RNA病毒感染致白血病作用肯定，但DNA病毒感染與白血病的相關(guān)性研究較少。近期有文獻(xiàn)指出，VB19是白血病發(fā)病的促進(jìn)因素之一，其可能通過2次打擊參與了白血病發(fā)生[12]。

本研究發(fā)生病毒感染最多的階段為延遲強(qiáng)化期，較其他階段而言，此期經(jīng)過前期的誘導(dǎo)緩解與早期強(qiáng)化，在基礎(chǔ)免疫受損的前提下進(jìn)一步接受大劑量化療，致免疫功能長(zhǎng)時(shí)間處于低谷，更易感染，中和及消除感染的病毒較困難。4例延遲強(qiáng)化階段感染者2例為難治患兒，提示對(duì)此階段內(nèi)的感染后果更嚴(yán)重，應(yīng)重視，積極治療。

VB19的感染大部分呈自限經(jīng)過，免疫缺陷者則可表現(xiàn)為嚴(yán)重疾病或長(zhǎng)期帶毒狀態(tài)。治療以免疫治療為主，人血丙種球蛋白治療，或合并使用中、西藥抗病毒藥物。動(dòng)態(tài)隨訪，根據(jù)VB19轉(zhuǎn)陰時(shí)間，結(jié)合臨床癥狀、血常規(guī)進(jìn)行療效評(píng)估，10例患兒中4例治療敏感，2例病毒持續(xù)3～6個(gè)月轉(zhuǎn)陰，3例患兒治療6個(gè)月后VB19-DNA-PCR仍陽(yáng)性，為耐藥。耐藥患兒中2例為延遲強(qiáng)化階段感染，發(fā)生純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，發(fā)生率高達(dá)66% 。VB19對(duì)骨髓造血系統(tǒng)的幼紅細(xì)胞有特殊親和力，病毒感染后，通過與其特異性受體結(jié)合，加速宿主細(xì)胞凋亡，誘發(fā)免疫反應(yīng)[13]。由于病毒慢性感染，對(duì)幼紅細(xì)胞持續(xù)破壞，致紅系造血衰竭。隨訪發(fā)生純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的2例患兒，1例積極抗病毒治療，人血丙種球蛋白治療5個(gè)月，待病毒轉(zhuǎn)陰后，紅系造血逐漸恢復(fù)，純紅再生障礙性貧血治愈；1例給予環(huán)孢霉素及激素治療純紅再生障礙性貧血，仍病情進(jìn)展。隨訪結(jié)果提示，VB19持續(xù)存在是導(dǎo)致白血病患兒發(fā)生純紅細(xì)胞再生障礙性貧血發(fā)生的重要因素，對(duì)于此類獲得性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，清除VB19的治療更為有效。

總之，急性白血病兒童由于基礎(chǔ)疾病及化療的影響，長(zhǎng)時(shí)間免疫低下，易發(fā)生VB19感染，其中急性淋巴細(xì)胞白血病感染者多見于延遲強(qiáng)化階段。機(jī)體消除感染病毒困難，VB19持續(xù)復(fù)制，易發(fā)生純紅再生障礙性貧血，積極清除病毒，可治愈純紅再生障礙性貧血，從而改善急性白血病患兒VB19感染的不良預(yù)后。

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Characteristics and prognosis of parvovirus B19infection in Pediatric leukemia patients in Suzho u

LU Ye, HU

Shaoyan, HE Hailong, LIU Suxiang, KONG Lingjun, FAN Junjie, XIAO Peifang
(Department of Hematology, Children’s Hospital of Soochow University, Suzhou 215025, Jiangsu, China)

ObjectiveTo explore the effect of parvovirus B19(VB19) infection on pediatric leukemia patients.MethodsThe pediatric leukemia patients were enrolled in the study in the Children's Hospital of Soochow University. Expression levels of VB19-DNA-PCR were detected using the polymerase chain reaction. Positive patients would be monitored and treated by conventional treatment as well until VB19gene became negative. The data was compared according to the VB19clearance time, clinical symptoms and blood counts to evaluate the effect.ResultsIn the 3009 samples from 824 pediatric leukemia patients, there were 36 samples (1.2%) from 12 cases (1.5%) of pediatric leukemia paients with positive VB19infection. Among the positive patients, 11 cases (1.9%) were from 582 with acute lymphoblastic leukemia (ALL) patients and 1 (0.45%) was from 212 with acute myeloid leukemia (AML). According to the treatment stage, 3 cases were in initially diagnosed period, 2 cases in early stage of consolidation chemotherapy, 4 cases in delayed enhanced chemotherapy period, and 3 cases in maintenance chemotherapy period. According to the treatment response, 4 cases were in continuous treatment, 2 cases were sensitive to treatment, and 3 cases were drug resistant. In the drug resistance group, 2 cases developed into the pure red cell aplastic anemia (PRCA). After treatment, one was recovered from PRCA with VB19cleared, the other one remained PRCA with continuously positive VB19.ConclusionsMore VB19virus infection in pediatric ALL happened in delayed enhanced chemotherapy period. The persistent presence of VB19infection on pediatric leukemia patients is closely related with PRCA.

parvovirus B19; acute lymphoblastic leukemia; pure red cell aplastic anemia; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.05.004

2016-07-19)

(本文編輯：鄒 強(qiáng))

國(guó)家自然基金資助項(xiàng)目(No.81170513，81370627)；江蘇省臨床重點(diǎn)專病項(xiàng)目(No. BL2013014)

胡紹燕 電子信箱：hsy139@126.com