動脈導管未閉介入封堵術(shù)后心律失常1例

胡丹 田建偉

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·病例報告·

動脈導管未閉介入封堵術(shù)后心律失常1例

胡丹 田建偉

動脈導管未閉； 介入封堵術(shù)； 心律失常

1 臨床資料

患者 女，9歲。因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音6年余”入院?；純?歲左右查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心臟彩超示動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)。患兒生長發(fā)育基本正常，平素易疲勞，4歲開始活動后常出現(xiàn)心慌、咳嗽等不適，無喜蹲踞、口唇發(fā)紺、差異性發(fā)紺表現(xiàn)。2016年9月患兒活動后疲勞癥狀較前加重，無黑矇、暈厥及下肢浮腫，經(jīng)心臟彩超診斷PDA、重度肺動脈高壓。為進一步治療就診于中國人民解放軍空軍總醫(yī)院。入院查體：身高120 cm，體重19.5 kg；血壓100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏90次/min；胸骨左緣第2肋間可觸及震顫，可聞及4/6級全收縮期噴射樣雜音，心界向兩側(cè)擴大，心率90次/min，律齊，P2亢進。血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能及電解質(zhì)均正常，股動脈血氣分析正常。X線胸片示：心影增大，心胸比0.71，肺動脈段隆突。心電圖示：竇性心律不齊，心率85次/min，雙心室肥大，V1、V3導聯(lián)ST段壓低，aVL、V2～V4導聯(lián)T波倒置(圖1)。超聲心動圖示：PDA呈漏斗狀，內(nèi)徑約10～11 mm(PDA直徑≥10 mm為巨大PDA)，左向右分流，最大流速3.2 m/s，壓力階差41 mmHg；三尖瓣反流速度3.7 m/s，壓差55 mmHg，估測肺動脈收縮壓80 mmHg，左心室射血分數(shù)60%，左心室短軸縮短率30%。入院診斷：先天性心臟病，PDA肺動脈高壓(重度)，NYHA心功能Ⅱ級。給予鼻導管吸氧(氧流量6 L/min、每日4 h)，未予以降肺動脈高壓藥物治療?；純簾o明顯右向左分流，無差異性發(fā)紺表現(xiàn)，下肢動脈血氣分析未見異常，擇期行PDA封堵治療。

封堵治療：患兒在導管室，靜脈復合麻醉結(jié)合超聲心動圖及數(shù)字減影血管造影指導下手術(shù)。右腹股溝區(qū)1%利多卡因局部麻醉后，Sheldinger’s法穿刺右股動脈及股靜脈成功后保留導絲，分別送入5 F及6 F鞘管、注入肝素1000 U，經(jīng)右心導管測壓，肺動脈壓53/24 mmHg，胸主動脈壓73/33 mmHg。經(jīng)股動脈鞘送豬尾導管至主動脈弓降部造影示：動脈導管連接主動脈弓降部至肺動脈，呈漏斗狀，最窄直徑約11 mm，左向右分流。送右心導管經(jīng)肺動脈通過動脈導管至降主動脈，更換260 cm加硬導絲至腹主動脈，沿著加硬導絲送9 F輸送鞘至主動脈弓降部，應用20/22 mm動脈導管封堵器(先健科技)試封堵，X線透視示封堵器位置好，聽診雜音消失。測量肺動脈壓44/17 mmHg，較術(shù)前降低7/7 mmHg，收縮壓下降13%，平均動脈壓下降23.9%；右心室壓54/5 mmHg，胸主動脈壓93/64 mmHg，心率86次/min。觀察30 min患兒血流動力學平穩(wěn)，復行主動脈弓降部造影無殘余分流(圖2)。術(shù)中超聲心動圖示：封堵器位置佳，無殘余分流，遂釋放封堵器。術(shù)后心電監(jiān)測、呼吸、血壓、血氧檢測正常，未見房室傳導阻滯等異常，聽診心臟各瓣膜未聞及異常病理性雜音。

圖1 患兒入院心電圖 竇性心律不齊，心率85次/min，左心室合并右心室肥大

患兒封堵治療術(shù)后1 h返回病房，無不適。心電監(jiān)護示：心率逐漸減慢，最慢45次/min，血壓95/77 mmHg。心電圖示：竇性心動過緩，心率47次/min，交界性逸搏心律伴房室干擾性脫節(jié)，心室肥大，Ⅰ、V2～V6導聯(lián)ST段壓低，aVL、V2～V6導聯(lián)T波倒置(圖3)?；純夯顒雍笮穆士稍龈咧?0次/min，恢復竇性心律，給予山莨菪堿(654-2)靜脈滴注后，心率波動在55次/min左右，仍為交界性逸搏心律(圖4)。給予0.25 mg/ml異丙腎上腺素，45滴/min緩慢靜脈滴注，心率升高至80次/min以上并恢復竇性心律(圖5)。給予地塞米松5 mg、每日2次維持3 d沖擊治療減輕炎性水腫。

次日行24 h動態(tài)心電圖(Holter)檢查示：竇性心律、竇性心動過緩及不齊，干擾性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律。心率波動為39～81次/min，平均心率49次/min(圖6、圖7)。術(shù)后復查血、尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)均無明顯異常。心臟彩超示：大血管水平未見明顯分流，封堵器未見明顯異常。心臟CT掃描三維重建示：封堵器位置良好，取T5水平橫截面，以封堵器長軸作垂直線，測量封堵器腰部內(nèi)面積約12.3 mm×12.9 mm，封堵器形態(tài)受壓，動脈導管擴張比為17%(圖8)。術(shù)后隨訪1個月，患兒病情穩(wěn)定，無心悸、乏力、黑矇、暈厥等癥狀。心電圖示：竇性心動過緩，房性早搏，心率57次/min(圖9)。Holter示：竇性心律不齊，全天心率波動在45～126次/min，平均心率63次/min。X線胸片示：PDA封堵術(shù)后表現(xiàn)，心影增大，心胸比0.54，較前改善。心臟彩超示：PDA封堵術(shù)后，封堵器位置良好，無殘余分流，左心室射血分數(shù)67%。

圖2 患兒主動脈弓降部造影示可見動脈導管呈漏斗狀，直徑11 mm，左向右分流，應用20/22 mm 動脈導管未閉封堵器封堵良好，無殘余分流 A：主動脈根部造影截圖；B：封堵器試封堵后復查造影截圖；C：釋放封堵器后影像

圖3 患兒術(shù)后1 h心電圖 竇性心動過緩，心率47次/min，交界性逸搏心律伴房室干擾性脫節(jié)

圖4 患兒靜滴654-2后心電圖 加速性交界性逸搏心律，心率60次/min，干擾性房室脫節(jié)，心室肥大

圖5 患兒滴注異丙腎上腺素后恢復竇性心律(心率86次/min)

圖6 24 h動態(tài)心電圖示最慢心率時為干擾性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律

圖7 24 h動態(tài)心電圖示最快心率時為竇性心律、竇性心動不齊

PA，肺動脈；AO，主動脈；RV，右心室；LV，左心室圖8 患兒術(shù)后心臟CT掃描三維重建圖 A：T5水平；B：封堵器腰部橫截面積12.3 mm×12.9 mm

圖9 術(shù)后1個月復查心電圖 竇性心動過緩，房性早搏，心率57次/min

2 討論

PDA是小兒常見先天性心臟病，治療上首選介入封堵治療[1-3]。有研究表明，經(jīng)導管完全封堵的成功率達94%～98%[4-5]。本例患兒為巨大動脈導管未閉合并肺動脈高壓，在封堵術(shù)后出現(xiàn)心率減慢、交界性逸搏心律，經(jīng)異丙腎上腺素評價提示迷走神經(jīng)張力過高，患兒無心悸、乏力、黑矇、暈厥等癥狀，血流動力學穩(wěn)定。隨訪1個月自行恢復至竇性心律，且患兒竇房結(jié)和傳導系統(tǒng)無病理性改變，心率減慢原因考慮封堵器過大、張力刺激導致竇房結(jié)及房室結(jié)功能暫時性障礙所致，可能機制為：(1)心肺感受器反射。一方面，PDA封堵器牽拉擴張對分布于巨大動脈導管、肺動脈、主動脈的心肺感受器具有直接刺激作用?；純何撮]動脈導管最窄直徑約11 mm，為巨大動脈導管，置入20/22 mm的蘑菇傘封堵，心臟CT掃描三維重建示PDA封堵器形態(tài)上受到擠壓，動脈導管擴張比為17%，而且封堵器頭部也存在部分變形，同樣具有牽張刺激作用。心肺感受器刺激增強，導致迷走神經(jīng)張力增高，出現(xiàn)竇性心動過緩、交界性異搏心律；另一方面，患兒PDA封堵術(shù)后血流動力學明顯改變，主動脈流向肺動脈的左向右分流消失，心臟經(jīng)主動脈進入全身的血流增多，體循環(huán)血容量明顯增多可刺激心肺感受器興奮。(2)化學感受性反射。過大封堵器對組織的摩擦，造成水腫、損傷，可引起某些化學物質(zhì)如前列腺素或緩激肽等釋放，這些物質(zhì)刺激心房、心室和肺循環(huán)大血管壁上的感受器(即心肺感受器)，使心肺感受器興奮，引起迷走神經(jīng)反射，導致心率減慢[6]。(3)封堵器導致肺動脈夾層或主動脈夾層。封堵器過度牽拉或操作粗暴可導致肺動脈夾層或主動脈夾層，也是出現(xiàn)心率緩慢的原因之一。本例患兒經(jīng)心臟彩超及心臟CT掃描三維重建可排除。

封堵術(shù)后出現(xiàn)交界性逸搏心律的處理原則：識別糾正血流動力學障礙，尋找去除誘因與治療原發(fā)病，糾正心律失常本身。目前，對于PDA合并心律失常報道較少，血流動力學變化對心臟組織電生理特性產(chǎn)生的不良影響可能是心律失常發(fā)生的原因，當出現(xiàn)過大封堵器損傷和摩擦所致的心律失常時通?？裳杆倬徑?，個別可持續(xù)數(shù)小時甚至更長。因此，應囑術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈活動和咳嗽，在血管內(nèi)皮修復期間，減少封堵器對組織的刺激。同時，交界性逸搏心律屬于一種防止心臟漏跳的保護性機制，一般不需要特殊治療，主要是通過提高竇房結(jié)沖動的發(fā)放頻率、改善房室傳導，包括使用β受體激動劑和M樣受體抑制劑等，如果出現(xiàn)血流動力學改變，予以起搏器治療；若持續(xù)出現(xiàn)心律失常，可取出封堵器。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.04.013

100142 北京，中國人民解放軍空軍總醫(yī)院心內(nèi)科

R541.1

2016-12-28)