頑固性透析低血壓的防治探討

吳芳　羅明++房勇

【中圖分類號】R544.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）04-0-01

通俗的說就是開始透析的時候血壓是高的，隨著透析的進(jìn)展，血壓慢慢降至很低，甚至不用吃降壓藥，經(jīng)常會發(fā)生頭暈等癥狀。透析低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下，反復(fù)發(fā)作3次以上，同時伴有相關(guān)的臨床癥狀，如視物模糊、耳鳴、頭暈、心慌、出汗、惡心、嘔吐、抽搐、胸悶等除外單獨(dú)透析過程中血壓降低的情況。

我院2015年3月-2016年3月我科透析并發(fā)低血壓196例次患者的原因分析及處理分析：

本組男的50例次，女的146例次，年齡34～72歲。進(jìn)食時發(fā)生低血壓的36例次，結(jié)束前30分鐘發(fā)生低血壓的160例次，嚴(yán)重威脅著病人生命健康。透析中低血壓的常見原因分析：

1.有效血容量不足：透析中超濾水分過快、過多、超濾量超過透析前體重底5%以上。透析中的鈉離子濃度過低。

2.自主神經(jīng)功能失調(diào)：慢性腎功能衰竭的病人常有自主神經(jīng)功能障礙，發(fā)生率高達(dá)50%。尤其是老年病人和糖尿病腎病終末期的病人較多見。

3.心功能低下透析病人中有不少病人有潛在器質(zhì)性心臟病，如：心肌費(fèi)厚，心肌舒張功能下降，心臟擴(kuò)大、心絞痛、心肌梗死、缺氧等情況均會誘發(fā)心博出量下降、心力衰竭、血壓下降甚至心跳停止。

4.過敏引起的低血壓：如使用新的透析器、使用致敏的藥物。

5.病人服用了過量的降血壓藥或是未能正確使用降血壓藥造成血壓過低。

很多患者透析不充分，沒有達(dá)到每周3次，透析間期體重增長過多，加之貧血，低蛋白血癥，高年齡（臨床發(fā)現(xiàn)頑固性低血壓患者多年齡較大，很多大于60歲，回應(yīng)心功能嚴(yán)重受損的原因）；特別強(qiáng)調(diào)糖尿病患者自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致頑固性低血壓發(fā)生率貌似更多。

處理方法：

1.低溫透析，個人經(jīng)驗(yàn)用過最低的溫度是35.5℃，根據(jù)個人情況決定，不冷為宜；序貫透析，先超濾再透析，適當(dāng)增加時間可以，保證透析充分；

2.調(diào)節(jié)鈉曲線，根據(jù)透析機(jī)的情況，先高145后低140左右，透析結(jié)束前回復(fù)正常鈉離子濃度，以免引起高鈉導(dǎo)致患者口渴，引起透析間期進(jìn)水量增加；

3.α1腎上腺受體激動劑米多君治療，個體有效，生脈飲聯(lián)合鹽酸米多君治療透析中頑固低血壓療效明顯較但用米多君治療；

4.左旋肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪酸至心肌，提供能量，改善心功能；

5.積極糾正貧血及低蛋白血癥，透析前不用降壓藥和胰島素。對易發(fā)生透析中低血壓的患者透析當(dāng)日的降壓藥物在透析前可減量或停用。對容量減少不適應(yīng)或年齡大，病情危重的患者在開始血液透析時，予白蛋白等預(yù)沖，緩慢引血，逐漸增加血流量，密切觀察血壓變化，發(fā)現(xiàn)有低血壓表現(xiàn)時，及時補(bǔ)充血容量，防止低血壓發(fā)生。積極治療心臟器質(zhì)性病變，糾正電解質(zhì)失衡，慎用對心臟有負(fù)性作用的藥物。護(hù)理人員還應(yīng)積極宣傳血液透析的相關(guān)知識，加強(qiáng)心理護(hù)理，取得患者的信任，緩解其緊張、焦慮的情緒，使患者得到放松，以提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從。

6.在透析間期應(yīng)控制水、鹽的攝入，應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，囑患者監(jiān)測體重，以體重增長小于1kg/d，透析間期小于3kg為宜，使透析患者懂得適當(dāng)控制水的重要性。確定恰當(dāng)?shù)母审w重，防止過度超濾。正確評估患者的干體重極為重要，可以預(yù)防透析過程中低血壓或避免透析間期過度水化。

7.選用生物相容性好的透析器，用生物相容性好的透析膜。如聚丙烯脂膜可使PGE2的釋放減少、腎素活性降低、心排血量減少、外周小動脈平均壓增高、血壓穩(wěn)定且心功能改善。若患者對多種類型透析器膜均有反應(yīng)，選用反應(yīng)最輕的并在每次透析前，透析器，透析管路用NS1000ml預(yù)沖，循環(huán)20分鐘后再用NS500ml沖洗，有良好的預(yù)防作用。

8.避免在透析開始之前或在透析過程中大量進(jìn)食，透析前飽食。在常發(fā)生低血壓的維持性血液透析患者中，透析過程禁食可明顯減少癥狀性低血壓，在需要補(bǔ)充高滲溶液的低血壓，減輕透析過程血壓的下降程度。

通過長達(dá)1年的實(shí)踐與改進(jìn)，2016年3月-2017年3月，我科透析并發(fā)低血壓從196例次減少至86次，效果顯著。