醫(yī)學生臨床實習帶教中師生自評互評調(diào)查分析與對策思考

瞿 生，陳錫霖，李 紅，陳錦潤

（云南省文山州人民醫(yī)院，云南 文山 663000）

醫(yī)學生臨床實習帶教中師生自評互評調(diào)查分析與對策思考

瞿 生，陳錫霖，李 紅，陳錦潤

（云南省文山州人民醫(yī)院，云南 文山 663000）

目的 通過問卷調(diào)查分析師生在臨床實習帶教中存在的問題，進一步改進實習、帶教方法，提高實習、帶教質(zhì)量。方法 設計調(diào)查問卷，從收治病人、書寫病歷、疾病鑒別診斷、實踐技能操作、醫(yī)療查房、教學查房、教學病例討論7個環(huán)節(jié)進行調(diào)查，整理分析數(shù)據(jù)。結(jié)果 教師帶教和學生實習都存在一些問題，師生自評、互評結(jié)果存在較大差距，自評分明顯高于互評分。結(jié)論 強化帶教教師教學意識、改進帶教方法，增強醫(yī)學生對實習重要性的認識、培養(yǎng)臨床技能等需要重點關注。

臨床實習；帶教；自評；互評；教學質(zhì)量

臨床教學質(zhì)量評價是教學管理的重要環(huán)節(jié)之一，我院是右江民族醫(yī)學院、廣東醫(yī)科大學、昆明理工大學的非直屬附屬醫(yī)院，也是多所醫(yī)學院校的臨床教學實習基地，教學任務繁重，教師帶教質(zhì)量和醫(yī)學生實習質(zhì)量是職能部門監(jiān)管的核心內(nèi)容。為了全面掌握帶教、實習情況，了解教與學的具體過程，作出綜合、客觀的評價，使教學逐步規(guī)范化、科學化，提高臨床實習帶教質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才，我們采用師生自評和互評的方法進行調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

51名帶教教師和2015年1月至2016年4月在我院實習且即將結(jié)束的74名臨床醫(yī)學專業(yè)實習生，其中本科生58名，?？粕?6名。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

實習過程中最常見且必須教、必須學的7個臨床技能：收治病人、書寫病歷、疾病鑒別診斷、實踐技能操作、醫(yī)療查房、教學查房、教學病例討論。問卷內(nèi)容相同，自評問卷以第二人稱描述，互評問卷以第三人稱描述，根據(jù)我院臨床教學有關評分標準評分，如收治病人時教師能否認真指導學生或者學生是否在教師的指導下全面仔細詢問病史、體格檢查，結(jié)合輔助檢查綜合分析病情后做出診斷及鑒別診斷，制訂治療計劃等；書寫病歷（病程）時教師能否認真檢查和修改，并指出優(yōu)缺點及存在的問題，學生能否通過詳細詢問病史、體格檢查，獲得第一手資料來書寫病歷，并結(jié)合相關輔助檢查結(jié)果進行分析判斷等；實踐技能操作中教師的指導或?qū)W生的操作是否規(guī)范等；醫(yī)療查房、教學查房、教學病例討論時師生能否達到相關標準要求等。達到A標準說明教師帶教及學生實習比較規(guī)范，達到B標準則說明不夠規(guī)范。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查以座談形式展開，統(tǒng)一講解填表方法和注意事項，以無記名方式現(xiàn)場填寫并收回問卷；帶教教師問卷則分發(fā)到相關科室現(xiàn)場填寫并收回?；ピu問卷不針對個人，是總體教學狀況的評價。

1.4 統(tǒng)計方法

發(fā)放學生問卷74份，回收有效問卷70份，有效回收率94.6%；發(fā)放教師問卷51份，回收有效問卷51份，有效回收率100.0%。

2 結(jié)果（見表1，圖1、2）

（1）收治病人環(huán)節(jié)。教師自評和學生評價結(jié)果：90.2%的教師和42.9%的學生認為教師在收治病人時能夠指導學生全面仔細詢問病史、體格檢查，結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合分析病情后做出診斷及鑒別診斷，制訂治療計劃，并進行問診講評和查體示范；57.1%的學生評價帶教教師主要是指示開醫(yī)囑，很少解釋為什么這樣用藥及進行相關輔助檢查，教師自評和學生評價結(jié)果存在明顯差異。學生自評與教師評價結(jié)果：64.3%的學生和70.6%的教師認為學生在收治病人時能夠達到A標準，評價結(jié)果基本一致；35.7%的學生主要跟隨教師詢問病史和簡單體格檢查，按教師指示開醫(yī)囑，很少自己動腦。

（2）書寫病歷環(huán)節(jié)。教師自評和學生評價結(jié)果：90.2%的教師及80.0%的學生認為帶教教師能認真檢查和修改學生書寫的病歷，并指出優(yōu)缺點及存在的問題；只有9.8%的教師及20.0%的學生認為教師不認真修改，偶爾檢查，且主要是改錯別字，很少認真審修、點評，教師自評和學生評價結(jié)果接近。學生自評與教師評價結(jié)果：58.6%的學生和74.5%的教師認為學生能夠全面詢問病史、體格檢查，獲得第一手資料來書寫病歷，且能結(jié)合相關輔助檢查結(jié)果分析、整理記錄，制訂治療計劃；41.4%的學生和25.5%的教師認為學生書寫病歷時僅僅是復制、粘貼帶教教師的首次病程記錄，很少自己分析判斷。

（3）疾病鑒別診斷環(huán)節(jié)。教師自評和學生評價結(jié)果：76.5%的教師和40.0%的學生認為教師能夠根據(jù)收集的資料列出可能診斷，并和學生一起逐一比較印證，最后得出診斷；60.0%的學生認為教師僅根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果直接告訴學生鑒別診斷。學生自評與教師評價結(jié)果：57.1%的學生和74.5%的教師認為學生能根據(jù)條件列出各個可能診斷，運用排除法逐一比較異同點，最后得出診斷；42.9%的學生認為自己僅僅是根據(jù)教師的判斷或輔助檢查結(jié)果做出診斷。相對來說，學生的評價比較客觀，也說明學生目前仍存在被動接受教師灌輸、過度依賴輔助檢查的問題。

表1 師生互評和自評結(jié)果[n（%）]

圖1 針對帶教教師指導情況的師生評價結(jié)果

圖2 針對實習情況的師生評價結(jié)果

（4）醫(yī)療查房環(huán)節(jié)。教師自評和學生評價結(jié)果：80.4%的教師和42.9%的學生認為教師能夠帶領學生觀察病情，找疑點、問題，結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果綜合分析，并就治療中存在的問題進行提問、討論，教師自評和學生評價結(jié)果差異明顯；57.1%的學生認為教師主要是指示學生開醫(yī)囑、檢查單，寫病程等。學生自評與教師評價結(jié)果：57.1%的學生認為自己只起到助手或秘書的作用，而80.4%的教師認為學生能夠達到A標準。

（5）實踐技能操作環(huán)節(jié)。教師自評和學生評價結(jié)果：74.5%的教師和65.7%的學生認為教師能夠布置適合學生的任務，放手不放眼，在操作中糾正、示范、指導，詳細講解注意事項。學生自評與教師評價結(jié)果：51.4%的學生和25.5%的教師認為學生對操作興趣不大，擔心不能很好地完成相關操作。隨著高校逐年擴招，醫(yī)療教學資源的增加遠遠跟不上學生數(shù)量增長的速度。缺乏場地、缺乏帶教教師、學生因就業(yè)壓力導致的實習期“心不再焉”，教學醫(yī)院對學生教學查房、業(yè)務學習或技能培訓缺少規(guī)范化管理等問題已經(jīng)引起關注[1]。

（6）教學查房環(huán)節(jié)。教師自評和學生評價結(jié)果：72.5%的教師和54.3%的學生認為教師準備充分、流程規(guī)范、問題設計合理，能認真聽取學生匯報，在學生體格檢查時能及時糾正、示范、點評、歸納總結(jié)；45.7%的學生則認為教師查房前準備不充分，臨時選擇病例進行灌輸式講解，較少示范、點評。學生自評與教師評價結(jié)果：65.7%的學生和66.7%的教師認為學生能根據(jù)教師要求預先熟悉病人病情、查閱相關文獻資料，準備好回答教師可能提出的問題以及需要問教師的問題；34.3%的學生認為自己查房前很少預先與病人溝通交流、不熟悉病情，也沒有查閱相關文獻資料，查房當天跟隨大家聽取匯報、觀摩，很少提問或回答問題。

（7）教學病例討論環(huán)節(jié)。教師自評和學生評價結(jié)果：84.3%的教師和58.6%的學生認為教師能夠深入淺出地設置問題并回答學生提問，開闊學生視野、培養(yǎng)臨床思維；41.4%的學生認為教師準備不充分，提問太過隨意，引導性不強。學生自評與教師評價結(jié)果：54.3%的學生和54.9%的教師認為學生能夠預先熟悉病人診治過程，查閱文獻，做好案頭準備，積極參與，提出自己的意見、建議；45.7%的學生認為自己討論前沒有做好準備，主要是聽取教師的分析、推理，很少提問或回答問題，遇到疑難或死亡病例討論時更是一片茫然。

3 思考與對策

對比教師自評和學生評價結(jié)果發(fā)現(xiàn)，教師自我評價相對較高，兩者有較大差異?？赡艿脑颍阂皇遣糠纸處煄Ы桃庾R強，臨床帶教水平確實達到了相應標準；二是出于面子原因，自評時就高不就低；三是帶教意識差，沒有仔細閱讀問卷調(diào)查內(nèi)容就選擇A標準打鉤。學生自評和教師評價結(jié)果差別不大，說明學生能夠比較客觀地自我評價和評價教師，希望得到教師的關注、重視，也反映出學生在實習中主動性、積極性不高，習慣被動服從?；诖?，我們將積極思考、探索，進一步提升臨床實習帶教質(zhì)量。

3.1 把臨床帶教工作貫穿在一切醫(yī)療行為中

收治病人、醫(yī)療查房是教師臨床帶教中最基礎的工作，有時由于工作繁忙、師資力量不足、教學意識淡薄及教學查房標準不統(tǒng)一等因素影響，導致臨床教學查房流于形式[2]。因此，需加強這方面教育。通過詢問病史與體格檢查、開具輔助檢查單、判讀外院及本院門診輔助檢查結(jié)果等，做出鑒別診斷、得出初步診斷、制訂治療計劃，是學生直接參與接診病人，掌握詢問病史技巧、體格檢查方法，培養(yǎng)臨床思維、人文關懷的開始，也是書寫醫(yī)療文件（病歷、病程記錄）的第一手資料來源。教師在醫(yī)療查房時的帶教情況令人擔憂，只有42.9%的學生評價帶教教師能夠達到A標準，與教師自評的80.4%，差距太大，所以就自評和他評（被評）的可信度而言，我們傾向于采納他評結(jié)果。帶教不僅是精心準備的教學查房、病例討論等臨床教學活動，還應該貫穿在一切診療行為中。

3.2 強化教師帶教意識、學生主動學習（實習）意識及責任意識是提高臨床教學質(zhì)量的關鍵

部分教師缺乏帶教意識，只知道讓學生開檢驗單、寫口頭醫(yī)囑、打雜等，這種任務式的教學使實習成為走過場，學生達不到掌握基本操作技能、建立基本臨床思維、培養(yǎng)分析解決問題能力的要求[3]。教師的教學理念和學生的學習意識是提高臨床帶教質(zhì)量的基本條件之一，有認知才會有行為，所以，強化教師教學意識和學生學習意識、規(guī)范帶教工作是提高帶教質(zhì)量的關鍵。技能操作帶教時，教師不規(guī)范操作現(xiàn)象普遍存在，而且由于醫(yī)患關系緊張、學生惰性等原因，學生動手機會不多。41.4%的學生書寫病歷（病程）時，僅僅是把帶教教師的首次病程記錄作為原材料復制、粘貼，主動學習意識較差，責任心不強，依賴性較強。從師生在教學查房、病例討論中的表現(xiàn)可以看出，師生對其重視程度都不夠，不熟悉流程，案頭準備不充分，學生主動參與意識較差，沒有體現(xiàn)以學生為中心、教師為引導教學理念。

3.3 加強師資隊伍建設是提高臨床教學質(zhì)量的重中之重

加強師資隊伍建設是教學管理的重要環(huán)節(jié)，關系到能否培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學生。師資隊伍的教學能力和教學水平?jīng)Q定著臨床教學質(zhì)量，一流的師資隊伍才能帶出一流的學生。為此，我院除堅持每年1～2次的院內(nèi)培訓外，還積極組織教師參加醫(yī)學院校組織的各種培訓，派教師到當?shù)匦l(wèi)生學校授課等。同時，針對臨床教師基礎理論知識薄弱，系統(tǒng)講解能力不強等問題，組織臨床教學比賽，如教研室集體備課比賽、PPT模板制作比賽、臨床小講課比賽、雙語課堂教學比賽等，把豐富但又碎片化的臨床經(jīng)驗系統(tǒng)化，歸納、總結(jié)、上升到理論高度，營造良好的教學氛圍，引導臨床醫(yī)生熱愛教學，樹立教書育人、教學促醫(yī)意識，不斷提高教學能力，為社會培養(yǎng)優(yōu)秀的后備醫(yī)務人員。

臨床實習是醫(yī)學教育的重要階段，教學內(nèi)容復雜，涉及面廣，實踐性強，主要任務是促進學生將理論知識應用于實踐，培養(yǎng)臨床思維能力、綜合分析能力、解決問題能力等，達到“全球醫(yī)學教育最低基本要求”中的“臨床技能”要求：系統(tǒng)的病史采集和書寫病歷能力、實施系統(tǒng)體格檢查的能力、運用各種檢查手段的能力、對常見疾病初步診斷和初步處置的能力等[4]。

在教學管理中，很多單位都非常重視學生對教師的評價，將其作為教學質(zhì)量監(jiān)控評估體系的重要環(huán)節(jié)[5]。我們開展學生和教師自評及互評，有利于找出問題，提高教學質(zhì)量。但由于調(diào)查人數(shù)不是很多，不一定能反映所有問題，因此還需在今后工作中進一步研究探索。

[1]劉英，馬英.昆明醫(yī)科大學臨床醫(yī)學畢業(yè)生職業(yè)勝任力現(xiàn)狀調(diào)查報告[J].昆明醫(yī)科大學學報，2013（9）：147-150.

[2]周仲佑，蘇汝好，吳進軍，等.強化臨床教學查房的措施探討[J].廣東醫(yī)學院學報，2014，32（5）：756-757.

[3]羅維貴.論臨床實習病區(qū)教學與醫(yī)學生能力培養(yǎng)[J].右江民族醫(yī)學院學報，2012（5）：689-691.

[4]佟礦.醫(yī)學院校學生臨床技能監(jiān)控系統(tǒng)的構(gòu)建[J].韶關學院學報，2013，34（4）：87-90.

[5]劉艷華，黃曉璐，宋晶晶，等.基于學生評教問卷調(diào)查分析衛(wèi)生職業(yè)教學質(zhì)量[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（19）：35-36.

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1671-1246（2017）09-0109-03