Herbert螺釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底骨折

李利平，曲成明，劉圓圓，戚超，于騰波，李寶山*

(1.青島市中心醫(yī)院，青島大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨外科，山東 青島 266042；2.青島市中心醫(yī)院，青島大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院中西醫(yī)科，山東 青島 266042；3.青島大學附屬醫(yī)院骨外科，山東 青島 266003)

Herbert螺釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底骨折

李利平1，曲成明1，劉圓圓2，戚超3，于騰波3，李寶山1*

(1.青島市中心醫(yī)院，青島大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨外科，山東 青島 266042；2.青島市中心醫(yī)院，青島大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院中西醫(yī)科，山東 青島 266042；3.青島大學附屬醫(yī)院骨外科，山東 青島 266003)

目的 探討Herbert螺釘治療第5跖骨基底骨折的療效。方法 2009年5月至2016年5月我院應用Herbert螺釘治療第5跖骨基底骨折25例，男18例，女7例；年齡20～55歲，平均38.1歲。統(tǒng)計手術時間，每隔4～6周行X線檢查評估骨折愈合情況，應用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中前足評分標準評估患者的康復情況。結(jié)果 25例患者手術時間10～18 min，平均13 min。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間7～18個月，平均13個月。骨折均愈合，X線片顯示骨折愈合時間6～12周，平均8.4周。根據(jù)AOFAS中前足評分標準評分為85～100分，平均95.2分。結(jié)論 移位的第5跖骨基底骨折應手術治療，Herbert螺釘是治療第5跖骨基底骨折的有效方法。

第5跖骨；基底骨折；Herbert螺釘；手術

第5跖骨是足外側(cè)縱弓及橫弓的重要組成部分，在足部應力傳導及負重過程中發(fā)揮非常重要的作用。第5跖骨基底骨折是最常見的足部損傷之一，如果治療不當，易引起足負重發(fā)生改變，遠期將帶來如關節(jié)疼痛、關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。本院自2009年5月至2016年5月應用Herbert螺釘治療25例第5跖骨基底骨折患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組共25例，男18例，女7例；年齡20～55歲，平均為38.1歲。受傷機制均為扭傷，均為第5跖骨基底部閉合性骨折。受傷至手術時間為1～9 d，平均2.4d，均為Dameron分區(qū)Ⅰ區(qū)骨折[1]。

1.2 手術方法 手術采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部使患肢內(nèi)旋，方便術中操作，患側(cè)股部近端上止血帶，驅(qū)血。在第5跖骨基底部取縱行切口，切口長約2～3 cm，依次切開皮膚及皮下組織，保護好血管和腓腸神經(jīng)，顯露骨折端，清除斷端間血腫，直視下復位骨折端，使用復位巾鉗臨時固定，于第5跖骨基底粗隆部與第5跖骨長軸向外側(cè)呈30°平行鉆入2枚直徑1.0 mm克氏針，至對側(cè)皮質(zhì)下，C型臂透視骨折復位及克氏針位置良好，用空心鉆沿克氏針鉆孔，擰入直徑3.5 mm Herbert螺釘，將螺釘尾部埋入骨內(nèi)。再次透視確定骨折復位及螺釘位置理想后，沖洗切口，松止血帶，徹底止血，逐層縫合關閉切口。統(tǒng)計切開皮膚至皮膚縫合結(jié)束的手術時間。

1.3 術后處理 本組患者術前及術后各應用一組抗生素預防感染，術后予以抬高患肢，術后2 d內(nèi)予以患足冰敷(20 min q2h)以減輕切口周圍腫脹。術后無需外固定，術后第2天開始足踝部主被動功能鍛煉，3 d后穿前足免負重鞋下地行走，術后2周切口拆線，術后間隔4～6周復查X線片，骨折愈合良好可完全下地負重。

1.4 隨訪 術后每隔4～6周門診復診，復查X線片，觀察骨折愈合情況。應用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中前足評分標準[2]評估患者的手術療效，共計100分。

2 結(jié) 果

本組病例手術時間為10～18 min，平均13 min。25例患者均獲得隨訪，隨訪時間7～18個月，平均13個月。X線片顯示骨折愈合時間6～12周，平均8.4周。無骨折不愈合、螺釘松動斷裂等并發(fā)癥，所有患者切口均I期愈合，無感染、切口裂開、皮緣壞死等并發(fā)癥。根據(jù)AOFAS中前足評分標準[2]評分為85～100分，平均95.2分。

典型病例為一28歲男性患者，因“扭傷致左足外側(cè)腫痛1 d”于2015年6月入院，入院后經(jīng)X線片及三維CT檢查，診斷為左足第5跖骨基底骨折，入院第2天行左足第5跖骨基底骨折切開復位內(nèi)固定術，術后拍片示骨折復位好，內(nèi)固定物在位，術后6周復查X線示骨折線基本消失，內(nèi)固定物無斷裂移位，AOFAS評分98分(見圖1～2)。

3 討 論

3.1 第5跖骨近端相關解剖及受傷機制 第5跖骨底張開，形成粗隆，向外下方突出，超越骨干及相鄰骰骨外面，是足外側(cè)的明顯標志。粗隆的形狀及大小有個人變異。在背外面，堅強的腓骨短肌腱附著，第三腓骨肌腱不如腓骨短肌腱堅強，更多附著于第5跖骨粗隆遠側(cè)的骨干。從跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突起始的小趾展肌，圍繞第5跖骨底，常附著其上，然后向遠側(cè)止于小趾近節(jié)趾骨底。足底筋膜的外側(cè)部覆蓋小趾展肌，在它的外側(cè)另有堅強的纖維帶，起于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突或外側(cè)突，止于第5跖骨粗隆。小趾短屈肌，起于第5跖骨底，止于小趾近節(jié)趾骨底的外側(cè)。足骨間肌骨間足底肌有三塊，起于3、4、5跖骨近端側(cè)的內(nèi)側(cè)面，止于各該趾的近節(jié)趾骨底及相當?shù)纳旒‰鞌U張部[3]。

第5跖骨基底部撕脫骨折可以發(fā)生于任何年齡和性別的人。最近的流行病學研究證實，65歲以上的老年女性第5跖骨基底部撕脫骨折發(fā)病率很高，并且與骨密度降低有很大的相關性[4]。

第5跖骨基底部撕脫骨折是足處于跖屈旋后位時受到間接的牽拉暴力所致。確切的受傷機制仍有爭議，以前，學者認為這種骨折是后足內(nèi)翻時腓骨短肌腱收縮導致。其他人則認為撕脫骨折不太可能是腓骨短肌腱收縮導致，因為腓骨短肌腱附著點比撕脫骨折部位更遠。最近的尸體研究證實導致骨折的原因是跖筋膜外側(cè)束和腓骨短肌腱的牽拉[4-5]。

圖1 術前X線片可見左足第5跖骨基底骨折，斷端移位

圖2 術后第2天復查X線片見骨折復位好，內(nèi)固定物位置滿意

3.2 第5跖骨近端骨折分型 第5跖骨近端骨折是跖骨骨折中最常見的骨折類型，Dameron[1]與Lawrencehe等[6]將第5跖骨近端骨折分為3區(qū)：Ⅰ區(qū)骨折是跖骨粗隆部撕脫骨折；Ⅱ區(qū)骨折位于骨干與近端干骺端連接部，包含第4、5跖骨間關節(jié)，又稱Jones骨折；Ⅲ區(qū)骨折是第4/5跖骨間關節(jié)以遠的跖骨近端骨干應力性骨折。據(jù)國內(nèi)外學者統(tǒng)計，Ⅰ區(qū)骨折發(fā)病率最高，Ekrol等[7]統(tǒng)計了415例跖骨骨折病例，其中279例(67.2%)位于第5跖骨，279例第5跖骨骨折病例中139例屬于第5跖骨Ⅰ區(qū)骨折。Mehlhorn等[4]將第5跖骨基底關節(jié)面全長等分為3份，并據(jù)此將第5跖骨基底部撕脫骨折分為3型，I型骨折線位于外側(cè)1/3，Ⅱ型骨折線位于中間1/3，Ⅲ型骨折線位于內(nèi)側(cè)1/3。根據(jù)骨折移位是否大于2 mm，每型骨折再分為AB兩個亞型，其中A亞型骨折移位小于2 mm，B亞型骨折移位大于2 mm。

3.3 第5跖骨近端骨折治療 第5跖骨基底部骨折的治療方法很多，包括短腿石膏外固定不負重或部分負重6周，切開復位螺釘內(nèi)固定或張力帶固定。無移位的第5跖骨基底部骨折的治療可以選擇使用步行石膏或硬底鞋進行保護下負重。移位骨折的治療有很多爭議，保守治療或手術治療都有學者支持。根據(jù)骨折部位及骨折塊的大小，手術治療可以選擇切開復位螺釘內(nèi)固定、張力帶固定、克氏針固定、帶線錨釘固定或微型鋼板固定等方式[7-10]。

因為第5跖骨基底部血液循環(huán)好，一般情況下該處的骨折能夠很好的愈合。因此，一些學者認為不超過第4、5跖骨間關節(jié)面遠端的干骺端骨折均應進行功能性治療，無論骨折塊的數(shù)目、移位程度、是否累及關節(jié)內(nèi)，但是這一結(jié)論是基于比較不同保守治療方式的研究，而沒有對比手術治療與非手術治療的效果。一些學者認為手術治療能使患者更早的恢復運動，特別是對于運動量多的患者，早日恢復體育活動可能是選擇治療方式的一個決定性因素。對于保守治療的患者，由于腓骨短肌腱的持續(xù)牽拉，可能導致骨折繼發(fā)移位，進而導致骨折延遲愈合或不愈合。一些學者認為骨折累及關節(jié)面或移位超過2 mm是創(chuàng)傷性關節(jié)炎的危險因素，因此他們強烈建議累及關節(jié)面的骨折或移位超過2 mm的骨折應行手術治療。Heineck等[11]認為，骨折移位超過2 mm或累及第5跖骨-骰骨關節(jié)面超過30%具有手術指證。骨折的治療決定于患者的年齡、活動水平、合并癥等因素，對于健康、愛運動的年輕患者，更傾向于選擇手術治療。

3.4 Herbert螺釘?shù)膬?yōu)點 Herbert首先報道應用Herbert螺釘治療舟骨骨折。目前，Herbert螺釘已經(jīng)廣泛應用于包括舟骨骨折、橈骨小頭骨折等在內(nèi)的各種骨折的治療[12-13]，尤其是關節(jié)內(nèi)骨折的固定，效果良好。我們使用Hebert螺釘治療25例第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折，效果良好，其主要優(yōu)點包括：a)更好的加壓效果：相比于克氏針無法對骨折端實現(xiàn)加壓，無頭釘兩端螺紋間距不等的設計具備雙頭加壓效果。允許螺釘在逐步擰入過程中對骨折端產(chǎn)生良好的加壓負荷，且該加壓負荷比普通加壓空心螺釘?shù)募訅贺摵筛鼜姡蓪崿F(xiàn)更好的骨折斷端加壓。b)無尾帽設計，釘尾可埋入骨面以下，避免影響關節(jié)活動，防止術后關節(jié)黏連，同時減輕了部分患者的異物感。c)Herbert螺釘由鈦合金材質(zhì)制成，與人體組織相容性好，可長期存留體內(nèi)，不影響MRI等檢查。d)鈦合金螺釘強度高，固定牢固可靠，術后無需石膏或支具固定，可以穿前足免負重鞋下地負重行走，既避免第5跖骨基底處負重導致的骨折移位，又可讓患者早期下地行走，方便且避免后期廢用性骨質(zhì)疏松。e)手術方法簡單。第5趾骨基底部表淺，暴露簡單，手術時間短。本組病例平均手術時間為13 min，創(chuàng)傷小。

3.5 手術注意事項 術中需注意：a)注意保護腓骨短肌、第3腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)，避免損傷這些結(jié)構(gòu)引起術后足運動功能異常及足外側(cè)皮膚感覺減退。b)第5跖骨基底部骨質(zhì)較為疏松，術中需輕柔操作，以避免骨折塊進一步粉碎而影響螺釘固定效果。

綜上所述，第5跖骨基底部是足部的重要解剖結(jié)構(gòu)，該部位骨折發(fā)生率高，移位的第5跖骨基底骨折應積極手術治療，Herbert螺釘治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折，具有固定牢靠、操作簡單、功能滿意、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣。

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1008-5572(2017)04-0374-03

山東省自然科學基金(Y2008C183)；*本文通訊作者：李寶山

R683.42

B

2016-09-06

李利平(1987-)，男，主治醫(yī)師，青島市中心醫(yī)院骨外科，266042。

李利平，曲成明，劉圓圓，等.Herbert螺釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：374-376.