基于肛直線縫合法在PPH術(shù)中應(yīng)用的臨床觀察

鄧文闊

摘要：目的 以肛直線為基線行荷包縫合的方法用于PPH手術(shù)的臨床療效。方法 將符合標(biāo)準(zhǔn)的100例內(nèi)痔患者隨機(jī)分成兩組，I組50例以肛直線為基線行荷包縫合，Ⅱ組50例在肛直線上2 cm處行荷包縫合，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況包括：肛門疼痛，便血，排便次數(shù)，肛門狹窄，術(shù)后復(fù)發(fā)。結(jié)果 I組較Ⅱ組在肛門疼痛，便血，排便次數(shù)，肛門狹窄方面統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異，術(shù)后復(fù)發(fā)方面I組較Ⅱ組明顯降低。結(jié)論 基于肛直線的縫合方法用于PPH手術(shù)，可獲得良好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：肛直線；PPH術(shù)：術(shù)后并發(fā)癥

痔病是肛腸外科最為常見多發(fā)的病種之一，PPH術(shù)在治療進(jìn)展Ⅱ度及Ⅲ度Ⅳ度內(nèi)痔方面有較大優(yōu)勢，但是荷包縫合的位置高低則會(huì)影響治療效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道多以齒線為基線，在距齒線上2-4 cm處行荷包縫合。由于術(shù)中肛門擴(kuò)張器的遮擋，齒線位置暴露不清，所以從2010年開始我科以肛直線為基線行荷包縫合取得良好效果，特報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1一般資料 本研究中100例脫垂性痔病患者均來自我科2010-2016年住院行PPH手術(shù)患者，其中男性43例，女性57例；年齡在19-80歲，平均年齡48歲；病程在6個(gè)月N23年，平均11年左右；進(jìn)展Ⅱ期13例，Ⅲ期51例，Ⅳ期36例；將100例患者隨機(jī)分成兩組，各50例。兩組病例在性別、年齡、病程等均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照2006年《痔臨床診治指南》中內(nèi)痔的分度標(biāo)準(zhǔn)，屬于Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度患者，②排除伴有外痔患者，③排除肛門特異性疾病如：結(jié)核，克羅恩病，直腸炎癥，感染等患者，④排除有注射，手術(shù)等致肛門形態(tài)與功能及感覺有異?；颊?，⑤避開女性妊娠期，哺乳期及月經(jīng)期，⑥排除嚴(yán)重心腦肺及血液系統(tǒng)功能損害患者，⑦排除有精神疾病及長期服用精神類藥物患者。

1.3方法 術(shù)前腸道準(zhǔn)備，禁食水8 h。患者手術(shù)采用腰麻，麻醉生效后，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用常州康迪（KYGZB-33.5）一次性肛痔吻合器，將肛門擴(kuò)張器插入肛管，取出內(nèi)栓，碘伏紗塊再次消毒腸腔，I組以肛直線為基線用雙7號線行荷包縫合，Ⅱ組在肛直線上2 cm處用雙7號線行荷包縫合，深度在黏膜下層。將PPH吻合器釘砧頭插入荷包縫合線的上方，收緊縫線并打結(jié)，用帶線鉤將縫線從吻合器側(cè)孔引出，并向手柄方向用力牽拉縫合線，收緊吻合器并擊發(fā)。（女性患者擊發(fā)前應(yīng)指診陰道壁保證陰道壁完整）擊發(fā)后將吻合器靜置30 s，以幫助止血，旋開吻合器，取出吻合器。檢查吻合口如有出血，用2個(gè)0可吸收線行“8”字縫合。旋開吻合器，取出切除組織，觀察是否完整。術(shù)畢檢查無活動(dòng)性出血，以雙氯芬酸鈉栓1粒納肛，紗布加壓包扎。術(shù)后予抗炎，止血，通便等對癥治療。

1.4觀察指標(biāo) 術(shù)后復(fù)發(fā)：PPH手術(shù)后仍有內(nèi)痔脫出，須補(bǔ)救性再次切除或術(shù)后內(nèi)痔已經(jīng)還納肛內(nèi)，6個(gè)月內(nèi)再次脫出患者；肛門疼痛：PPH術(shù)后24 h內(nèi)需用曲馬多或哌替啶鎮(zhèn)痛患者；吻合口出血：PPH術(shù)中吻合口活動(dòng)性出血須縫扎止血或術(shù)后15 d以內(nèi)因吻合口再次出血須縫扎止血的患者；術(shù)后排便次數(shù)：術(shù)后排便次數(shù)超過3次以上的患者；吻合口狹窄：術(shù)后2個(gè)月后行肛門指診檢查了解有無吻合口狹窄。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，I組與Ⅱ組在術(shù)后復(fù)發(fā)方面比較P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在其它并發(fā)癥方面P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3.討論

在治療Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度脫垂性痔時(shí)，選擇PPH手術(shù)毋庸置疑有一定的優(yōu)勢。影響PPH手術(shù)療效的關(guān)鍵是痔上粘膜荷包的縫合。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組在《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范》中建議應(yīng)于齒線上2.5-4 cm做荷包縫合。然而在實(shí)際操作中當(dāng)將肛管擴(kuò)張器植入肛管后齒線位置往往被肛管擴(kuò)張器遮住，盡管擴(kuò)張器為透明材料，但是并不能很好估計(jì)齒線與荷包縫合的距離，尤其是初學(xué)者對齒線上2.5-4 cm的何處行荷包縫合感到茫然不知所措。荷包縫合的位置過高，切除組織為直腸粘膜，雖然吻合口出血，術(shù)后肛門疼痛等并發(fā)癥相對低，但是對肛墊的牽拉懸吊作用減弱，術(shù)后效果差；吻合口過低，肛墊組織被切除過多，術(shù)后疼痛，吻合口出血，肛門乳頭狀瘤增生，便急感強(qiáng)烈，吻合口狹窄等并發(fā)癥增多，甚至有些并發(fā)癥則可持續(xù)多年。

肛直線（Herrmann氏線）是直腸柱上端的連線，位于直腸與痔區(qū)交界的位置。當(dāng)置入肛管擴(kuò)張器后顯露直腸下端粘膜，在直腸粘膜下端可觀察到痔區(qū)粘膜明顯呈紅色，與直腸粘膜形成紅色白色的交界線，肛直線為我們荷包縫合提供了一個(gè)天然的參照基線。行荷包縫合時(shí)一般在肛直線處進(jìn)針，完成荷包縫合。我科采用常州康迪（KYGZB-33.5）一次性肛痔吻合器，環(huán)形刀直徑24.2 mm，經(jīng)吻合器切除組織寬度大約在3 cm左右。在荷包縫合時(shí)，如果單個(gè)荷包針腳均勻深淺合適，則單個(gè)荷包縫合就可以了；如果在縫合荷包時(shí)感覺一個(gè)荷包縫合不滿意，也可考慮在第一個(gè)荷包的上或下0.3-0.5cm再次完成一個(gè)荷包目。本研究中，荷包縫合多少根據(jù)術(shù)中荷包縫合情況采用單荷包或雙荷包，但荷包縫合位置均在肛直線。盡管每個(gè)人痔區(qū)及肛管長度因個(gè)體差異不同，但是肛直線的標(biāo)志則是恒定的，所以從我們的研究看選擇這個(gè)位置行荷包縫合是合理的。我們強(qiáng)調(diào)荷包縫合的位置在PPH手術(shù)中的重要性，并不能忽略荷包縫合的深度。荷包縫合深度以粘膜下層為宜，過淺則可致吻合口裂開，吻合口出血，懸吊效果不佳等并發(fā)癥；過深則可致肌層損傷，造成患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間長，嚴(yán)重可致直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例成功的PPH手術(shù)與荷包縫合的位置，縫合的深度等因素均有密切的關(guān)系，我們手術(shù)時(shí)不能顧此而失彼。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，以肛直線為參照線行荷包縫合，尤其是對初學(xué)者來說，比較簡單易懂，可操作性強(qiáng)，并且手術(shù)后可取得較好的臨床療效，有一定的推廣意義。