探討無(wú)肝素透析的護(hù)理分析

李秋云　白雄霞　雷小艷

摘要：目的 探討無(wú)肝透析在合并有活動(dòng)性出血的透析患者中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)30例合并有活動(dòng)性出血的血液透析患者進(jìn)行無(wú)肝素血液透析，并觀察管路及透析器凝血情況、患者臨床癥狀等變化。結(jié)果 30例患者應(yīng)用無(wú)肝素血液透析90例次，86例次均成功，3例次發(fā)生堵管治療不足3 h下機(jī)，1例次更換透析器及管路完成透析治療，但均出血情況未加重。結(jié)論 無(wú)肝透析對(duì)合并活動(dòng)出血的血液透析患者效果滿意、安全，不加重患者出血。

關(guān)鍵詞：無(wú)肝素；血液透析；出血；護(hù)理

在血液透析過(guò)程中，為了保持良好體外循環(huán)狀態(tài)，避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失，預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險(xiǎn)，需使用抗凝劑，血液透析時(shí)常使用肝素抗凝劑預(yù)防凝血，但對(duì)于有活動(dòng)性出血的透析患者又會(huì)增加出血的危險(xiǎn)；為了解決這一難題，我院血透室學(xué)習(xí)眾家之長(zhǎng)，采用吸附法與周期生理鹽水沖洗法無(wú)肝素透析，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2013年12月在我院進(jìn)行血液透析的90例次有活動(dòng)性出血的患者，其中男60次，女30次，年齡20-70歲，其中并發(fā)癥為消化道出血30次，腦出血2例，牙齦出血20例，月經(jīng)33例，因外傷5例。

1.2方法

1.2.1透析器選擇 選擇透析器為一次性旭化成1.5 L濕膜。

1.2.2管路預(yù)充 首先連接管路，將連接好的管路安裝于機(jī)器上，透析器靜脈端朝上，血管通路管動(dòng)脈端連接生理鹽水，按預(yù)沖鍵，開(kāi)血泵，將流量調(diào)至80-100 ml/min，排盡透析器中的空氣，預(yù)沖量約800-1000 ml，然后用生理鹽水500 ml加100 mg肝素密閉式循管20-30 min，待透析器及管路充分肝素化；再用500 ml生理鹽水排凈管路及透析器中剩余的肝素。

1.2.3血液透析 正確設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)，核對(duì)患者姓名無(wú)誤后開(kāi)啟透析，血液沿動(dòng)脈管流出，血管通路管靜脈端與靜脈穿刺針相連。調(diào)整血泵轉(zhuǎn)速，根據(jù)患者病情盡可能將血流量維持在250-300 ml/min。

1.2.4治療過(guò)程中的沖水與觀察 準(zhǔn)備一袋1000 ml鹽水掛于機(jī)器上方支架，用輸液管連接在血泵前動(dòng)脈管路側(cè)端，計(jì)時(shí)器開(kāi)始30 min報(bào)警。計(jì)時(shí)器報(bào)警后，將機(jī)器血流量調(diào)到200 ml/min，并打開(kāi)計(jì)時(shí)器秒表，打開(kāi)輸液管開(kāi)關(guān)及側(cè)端開(kāi)關(guān)，關(guān)閉動(dòng)脈管路夾子，開(kāi)始計(jì)時(shí)45 s，沖完150 ml，打開(kāi)動(dòng)脈管路大夾子，同時(shí)關(guān)閉輸液管及側(cè)端，將血流量調(diào)至之前數(shù)值，并設(shè)置增加超濾量150 ml。同時(shí)根據(jù)靜脈壺及透析器凝血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，若靜脈壺及動(dòng)脈壺明顯凝血超過(guò)1/3，透析器掛血3級(jí)，需立即向醫(yī)生匯報(bào)，并與醫(yī)生、患者一起協(xié)助詢問(wèn)是否需要更換管路及透析器。若掛血未達(dá)到上述程度，則繼續(xù)治療，并每30 min重復(fù)上述操作一次，至透析結(jié)束。

1.2.5靜脈壺及透析器凝血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 透析器凝血分為4級(jí)：0級(jí)為無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；1級(jí)為部分凝血或成束纖維凝血（纖維凝血塊<10%）；2級(jí)為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血（纖維凝血塊<50%）；3級(jí)為纖維凝血塊>50%，透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器。

靜脈壺凝血分為少許或明顯：小于1/3視為少許凝血，可繼續(xù)治療；大于1/3視為明顯凝血，需更換靜脈管路繼續(xù)治療。

2.結(jié)果

90例次無(wú)肝素透析中透析器及管路凝血情況：0～1級(jí)86例次，3級(jí)4例次，患者無(wú)1例出現(xiàn)出血加重或出現(xiàn)新的出血情況，并安全度過(guò)高危出血期。

3.護(hù)理與體會(huì)

3.1心理護(hù)理 心理因素對(duì)患者的治療配合以及血透效果起著重要作用，血透患者來(lái)院治療2-3次/w，與護(hù)士接觸較多，護(hù)士應(yīng)以親切的語(yǔ)言、和藹的態(tài)度，了解患者的病情；并加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，讓患者和家屬了解無(wú)抗凝透析的必要性和可能所致的凝血；針對(duì)患者不同的情況給予心理疏導(dǎo)，使其在心理上獲得安全感，信任感，從而積極主動(dòng)的配合我們的治療。

3.2治療前的護(hù)理

3.2.1預(yù)沖護(hù)理 選擇一次性生物相容性較好的透析器，預(yù)充管路時(shí)應(yīng)以緩慢的流速預(yù)充，排盡透析器及管路中的氣泡，預(yù)充量要達(dá)到800-1000ml，肝素密閉式循管時(shí)時(shí)間要充足，使透析器及管路充分肝素化。

3.2.2建立血管通路 通過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、直穿、帶Cuff的中心靜脈留置導(dǎo)管、移植血管內(nèi)瘺均可建立血管通路，但要保證充足的血流量。流量好壞判斷標(biāo)準(zhǔn)：用10 ml空注射器連接動(dòng)脈端試看3 s內(nèi)能否抽取10 ml血液，如果可以，說(shuō)明流量佳，可以達(dá)到250-300 ml/min；如果不行，調(diào)整流量。

3.3治療中的護(hù)理

3.3.1護(hù)士操作要熟練，要保證體外循環(huán)血泵安全有效持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，嚴(yán)防血泵停止轉(zhuǎn)動(dòng)。并根據(jù)患者病情盡可能將血流量維持在250-300ml/min。

3.3.2定期沖洗管路，跟隨血液稀釋的地方，注意觀察動(dòng)脈壺及透析器的凝血情況，嚴(yán)防血凝塊進(jìn)入患者體內(nèi)。沖洗頻率可按需要增減，因沖洗而進(jìn)入體外循環(huán)血管通路內(nèi)的液體量應(yīng)通過(guò)增加等量的超濾來(lái)加以清除，以維持治療時(shí)的液體平衡，避免患者血容量的增加而加重其心臟負(fù)擔(dān)。

3.3.3觀察血流量是否充足 觀察機(jī)器血泵泵管是否飽滿，血路管內(nèi)有無(wú)氣泡，靜脈壺上方可見(jiàn)血液是否能供應(yīng)上。①觀察靜脈壓、TMP的情況：當(dāng)發(fā)現(xiàn)靜脈壓>250 mmHg時(shí)應(yīng)警惕，逐漸增高至300-400 mmHg，并伴有TMP升高時(shí)，應(yīng)立即在不停泵的情況下采取密閉式雙向回血法進(jìn)行緊急回血。②觀察血路及透析器凝血情況：觀察透析器顏色有無(wú)變深變暗，靜脈壺有無(wú)凝血，動(dòng)脈壺壓力是否增加膨脹變硬；凝血標(biāo)準(zhǔn)如上所述，并及時(shí)處理，保證循環(huán)血管通路的暢通。③觀察患者生命體征及病情變化，尤其是血壓、脈搏及出血情況是否加重；一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降，出血情況加重應(yīng)立即向醫(yī)生匯報(bào)并及時(shí)處理。

3.3.4透析過(guò)程中避免輸血及其他高滲液體以免增加凝血危險(xiǎn)，加強(qiáng)護(hù)理，勤巡視，適當(dāng)調(diào)整護(hù)理人員比例，必要時(shí)專人守護(hù)。

3.4治療結(jié)束時(shí)的護(hù)理 治療結(jié)束時(shí)，應(yīng)以100 ml/min的血流速進(jìn)行密閉式雙向回血；血流速度不宜過(guò)快，以免引起血容量的增加而加重其心臟負(fù)擔(dān)。也可防止血流速過(guò)快，導(dǎo)致血凝塊堵在靜脈壺，導(dǎo)致的回血困難。透析結(jié)束后指導(dǎo)患者臥床休息30 min，以免引起體位性低血壓，增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，通過(guò)無(wú)肝素透析的護(hù)理，本組30例患者均能順利接受透析并取得較滿意的預(yù)期效果，表明對(duì)有活動(dòng)性出血的患者采用無(wú)肝透析是有效的，安全的。