1例白血病患者在DSA下加頭靜脈切開術(shù)解除PICC拔管困難的護(hù)理體會(huì)

戴正銀　林紅霞

摘要：總結(jié)1例PICC拔管困難患者的護(hù)理。對(duì)1例PICC拔管困難患者在DSA下加頭靜脈切開術(shù)成功將高難度拔管困難PICC導(dǎo)管拔出。拔管體會(huì)包括：拔管時(shí)做好患者心理護(hù)理，減少患者恐懼心理；導(dǎo)管留置期間一定要正確規(guī)范維護(hù)，及時(shí)消除炎癥，防止導(dǎo)管與血管壁粘連；注意保持體內(nèi)有效的循環(huán)血量，適量多飲水；適量置管上肢運(yùn)動(dòng)，防止纖維蛋白形成；外院出現(xiàn)拔管困難時(shí)不要強(qiáng)行拔管，要及時(shí)與置管醫(yī)院聯(lián)系，采取妥善的處理方法，防止意外情況出現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：DSA下加頭靜脈切開術(shù)；PICC拔管：護(hù)理體會(huì)

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，它具有操作方便、安全有效、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，為臨床患者提供中長(zhǎng)期靜脈輸液，尤其用于輸入高濃度、血管刺激性強(qiáng)的藥物或化療用藥，減輕了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦，保護(hù)了外周靜脈，避免了藥物引起的滲漏，同時(shí)亦減輕臨床護(hù)士的工作量，節(jié)省時(shí)間，提高工作效率，提高了患者對(duì)護(hù)理人員技術(shù)的滿意度。但隨著PICC的廣泛應(yīng)用，與PICC相關(guān)的并發(fā)癥亦越來越多，拔管困難的患者也明顯增加，據(jù)報(bào)道大多數(shù)拔管困難患者通過局部熱敷、溶栓、抗凝、穿刺處置入血管鞘等方法均成功拔管，但本例患者經(jīng)過上述方法未能成功拔管，聯(lián)系本院后在DSA下加頭靜脈切開術(shù)成功拔出導(dǎo)管，患者留院觀察2 d無(wú)不適后出院，15 d后經(jīng)電話回訪，患者沒有出現(xiàn)任何不適，現(xiàn)將拔管護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1.臨床資料

患者女，22歲，因急性B淋巴細(xì)胞白血病行外周自體造血干細(xì)胞移植復(fù)發(fā)而再次入院進(jìn)行治療，入院時(shí)患者體重56公斤，于右上肢肘下2 cm處應(yīng)用傳統(tǒng)的方法，經(jīng)頭靜脈置入巴德4Fr三項(xiàng)瓣膜單腔PICC導(dǎo)管，置人體內(nèi)47 cm，外留5cm，經(jīng)x片顯示導(dǎo)管末端位于第6至第7胸椎，患者無(wú)任何不適。化療第4個(gè)療程結(jié)束，置管后4個(gè)月，為行異體造血干細(xì)胞移植轉(zhuǎn)入移植病房繼續(xù)治療。在移植病房共住院45 d，后轉(zhuǎn)入普通病區(qū)住院65 d出院，在移植病房住院期間患者主訴過PICC導(dǎo)管“不動(dòng)了”即活動(dòng)程度變小，當(dāng)時(shí)未予重視，患者出院時(shí)帶管回家，自行維護(hù)導(dǎo)管1次/w，具體操作不詳，間斷使用輸液，導(dǎo)管通暢。導(dǎo)管留置13個(gè)月后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院準(zhǔn)備拔除時(shí)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管拔出非常困難，并且拔管時(shí)患者疼痛明顯，拍片顯示導(dǎo)管位置正常，與置管時(shí)基本相同，電話中指導(dǎo)患者肢體熱敷、涂擦扶他林，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等。兩天后患者來到本科，發(fā)現(xiàn)患者體重只有40 kg，較置管前減少了16 kg，但精神狀況較好，觀察導(dǎo)管體內(nèi)仍有45 cm，用手拉，導(dǎo)管被周圍組織包裹嚴(yán)密，按正常方法試圖給患者拔管，但導(dǎo)管只是被彈性拉長(zhǎng)，放松后仍恢復(fù)原位，沒有一絲松動(dòng)，用手沿著導(dǎo)管走向觸摸患者右上肢，有一條明顯的條索硬結(jié)，大約12 cm長(zhǎng)，疼痛不明顯，導(dǎo)管出口處有少許皮下組織增生?；颊邘Ч芑丶移陂g，有時(shí)感覺右上肢有疼痛感，但不腫，給熱敷或涂察扶他林后癥狀緩解或消失。根據(jù)患者情況立即請(qǐng)本院經(jīng)驗(yàn)豐富的靜療小組成員會(huì)診，行B超檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯的血栓形成，請(qǐng)放射介入科和血管外科醫(yī)生會(huì)診，最后在DSA下加頭靜脈切開術(shù)成功拔出PICC導(dǎo)管，在切開靜脈時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管周圍有白色纖維樣組織包裹，斷離后分段取出導(dǎo)管?；颊呤兆∪朐河柘卓垢腥局委熡^察2 d，無(wú)不適后出院。

2.拔管護(hù)理體會(huì)

2.1心理護(hù)理 拔管困難時(shí)因試行拔管多次失敗，積極做好患者及家屬的解釋工作，告知患者和家屬PICC拔管困難相關(guān)知識(shí)和原因。引做到充分溝通。本例患者心理非常緊張不知所措，產(chǎn)生焦躁、悲觀情緒，認(rèn)為自己為什么這樣倒霉，別人拔管都很順利，而自己則出現(xiàn)這樣的事，甚至說出我不想活了這樣的話，同時(shí)患者對(duì)疼痛非常敏感，不時(shí)發(fā)出叫喊聲。針對(duì)患者情況，首先安慰患者，告訴患者導(dǎo)管拔不出來在其他患者身上也發(fā)生過，通過采取措施，都安全拔出來，讓其不用擔(dān)心；介紹本院現(xiàn)有的最新的拔管技術(shù)，讓患者樹立信心，穩(wěn)定情緒。通過溝通，了解到患者平時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)傷性操作時(shí)，都是媽媽在身旁陪伴，并握住她的手，為了讓患者能很好配合，筆者一直握住患者的手，與她交談一些感興趣的話題，通過有效的溝通，患者緊張心理消除，拔管過程患者能很好配合。

2.2DSA下加頭靜脈切開術(shù)拔管過程配合處理 患者步行入DSA室，x光線下導(dǎo)管顯影清晰，介入科醫(yī)生在無(wú)菌條件下將一導(dǎo)絲送入導(dǎo)管內(nèi)，希望通過導(dǎo)絲的支撐拔出導(dǎo)管，未能成功，改用局部麻醉下切開導(dǎo)管出口1 cm左右將血管鞘試圖送入血管內(nèi)，患者不能忍受，鞘很難進(jìn)入血管內(nèi)放棄操作，即與家屬溝通準(zhǔn)備行DSA下拔管，家屬表示理解同意。行右側(cè)股靜脈穿刺，置入8F導(dǎo)管鞘，通過導(dǎo)管鞘將6F抓捕器經(jīng)股靜脈、下腔靜脈、送入上腔靜脈，在x線下抓捕器將導(dǎo)管牢牢抓住，另一助手將留置在導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲取出用力往外拉導(dǎo)管，達(dá)到極限，用剪刀平皮膚處分離導(dǎo)管，導(dǎo)管縮回體內(nèi)，將抓捕器緩慢往外撤出，發(fā)現(xiàn)阻力越來越大，取出困難。請(qǐng)血管外科會(huì)診，在局部麻醉下于右上肢距肘關(guān)節(jié)5 cm處沿導(dǎo)管走向切開頭靜脈2 cm，分離出PICC導(dǎo)管，切開血管發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管與血管壁粘連嚴(yán)重，并有白色纖維樣物質(zhì)包裹，將導(dǎo)管挑出剪斷，分離抽出遠(yuǎn)端導(dǎo)管，再撤抓捕器很快退出，體內(nèi)導(dǎo)管順利拔出，將3段導(dǎo)管擺放一起，從刻度標(biāo)記檢查導(dǎo)管全部拔出，x線也未發(fā)現(xiàn)殘留，右上肢切口縫合，加壓包扎，股靜脈穿刺點(diǎn)加壓包扎，術(shù)程生命體征平穩(wěn)。

2.3病情觀察 患者留院觀察，注意觀察患者生命體征的變化，測(cè)量雙上臂周經(jīng)，觀察患肢有無(wú)腫脹，痛疼，切口有無(wú)紅腫，患者有無(wú)主訴等情況，另根據(jù)醫(yī)囑給靜脈使用抗感染藥物，注意觀察藥物不良反應(yīng)。本例患者住院留觀2 d，生命體征平穩(wěn)，傷口無(wú)異常，自訴無(wú)不適，要求出院。

3.討論

拔管困難的原因分析，PICC拔管困難發(fā)生率不高，相關(guān)的報(bào)道不多。造成本例患者拔管困難的原因主要包括：①導(dǎo)管在患者靜脈里留置時(shí)間過長(zhǎng)，和靜脈壁黏附引起。本例患者導(dǎo)管在體內(nèi)留置13個(gè)月，時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，與管壁粘連的可能性大，加之有慢性感染，時(shí)間越長(zhǎng)粘連越牢。②靜脈炎：靜脈炎病理機(jī)制就是靜脈導(dǎo)管插入和對(duì)靜脈血管化學(xué)刺激導(dǎo)致炎癥的形成。臨床表現(xiàn)為沿局部疼痛、紅腫或水腫、靜脈條索狀改變、觸及硬結(jié)、發(fā)熱等癥狀。本例患者在移植過程中機(jī)體免疫力下降，導(dǎo)管對(duì)靜脈壁損傷的修復(fù)能力降低，大量化療藥物的化學(xué)刺激致血管內(nèi)皮增生、靜脈瓣炎癥、腫脹致靜脈管腔狹窄，后期患者帶管回家，每周自行維護(hù)，可能存在無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)，造成慢性感染，未能及時(shí)給予對(duì)癥處理，以致出現(xiàn)拔管困難。③纖維蛋白鞘形成：導(dǎo)管作為一種異物長(zhǎng)期留置在血管內(nèi)，在血液流過時(shí)纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管周圍，形成一層包裹在導(dǎo)管周圍的袖套樣蛋白鞘，拔管時(shí)患者緊張，可引起外周血管收縮，導(dǎo)致拔管困難，在切開血管時(shí)發(fā)現(xiàn)有像纖維蛋白樣組織包裹導(dǎo)管，而且患者后期在家自行沖管，操作不規(guī)范亦形成纖維蛋白。④循環(huán)血量的減少：有效循環(huán)血量的減少，導(dǎo)管對(duì)血管壁的刺激增加，容易產(chǎn)生靜脈炎，患者半年內(nèi)體重驟減16 kg，人體循環(huán)血量占體重8%，按此標(biāo)準(zhǔn)，患者體內(nèi)循環(huán)血量減少近27%，可能是產(chǎn)生靜脈炎及纖維蛋白鞘的原因之一。⑤導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)：出院后一段時(shí)間內(nèi)是患者自行維護(hù)導(dǎo)管，缺乏規(guī)范的操作技術(shù)，監(jiān)護(hù)能力有限，導(dǎo)管出現(xiàn)慢性炎癥，患者沒能及早發(fā)現(xiàn)及處理，造成靜脈瓣腫脹、內(nèi)皮增生等，使靜脈管腔變小，拔管困難。⑥患者的主訴沒有得到重視，在移植病房住院期間患者主訴過PICC導(dǎo)管“不動(dòng)了”，但沒有明顯炎癥癥狀，沒有得到重視，當(dāng)時(shí)可能已經(jīng)出現(xiàn)了問題，如能及時(shí)處理，或許能避免拔管困難。

4.結(jié)論

PICC置管因具有安全、可靠、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而在臨床廣泛應(yīng)用，但導(dǎo)管留置期間，正確規(guī)范的維護(hù)非常重要，患者最好每次到醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，專業(yè)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，規(guī)范的操作可以避免或減少靜脈炎的發(fā)生，特別是脈沖式封管非常重要，因脈沖時(shí)產(chǎn)生的旋渦能有效地沖掉黏附在導(dǎo)管內(nèi)壁的藥物及附著物，不致引起導(dǎo)管堵塞，還能使導(dǎo)管產(chǎn)生甩動(dòng)的動(dòng)作，防止纖維蛋白黏附于PICC導(dǎo)管外；要經(jīng)常評(píng)估導(dǎo)管是否要繼續(xù)留置，一旦治療結(jié)束及時(shí)拔除導(dǎo)管；臨床護(hù)士要做好PICC相關(guān)知識(shí)的宣教，叮囑患者攝入足夠的水分，飲水2000 ml/d以上，補(bǔ)充生理需要量，防止血液濃縮；另外平時(shí)要結(jié)合患者的情況，指導(dǎo)患者在家適量運(yùn)動(dòng)置管上肢，增加血液循環(huán)；教會(huì)患者或家屬會(huì)觀察PICC導(dǎo)管并發(fā)癥，有異常情況及時(shí)與PICC門診聯(lián)系。本例PICC拔管困難患者，通過DSA、外科小手術(shù)成功拔管，通過筆者觀察和閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，以后出現(xiàn)類似情況可以請(qǐng)血管外科醫(yī)生直接切開置管靜脈拔管，減少患者痛苦。護(hù)理人員在平時(shí)工作中，出現(xiàn)拔管困難時(shí)要沉著、冷靜，不要急躁不安，積極尋找原因，首先，應(yīng)盡量讓病人放松、熱敷，運(yùn)動(dòng)等，如仍拔管困難，應(yīng)行相關(guān)檢查，如B型超聲、血管造影等，以確認(rèn)問題所在，再采取措施，切忌強(qiáng)行用力拔管，以免出現(xiàn)斷管危險(xiǎn)或栓子脫落而危及病人生命。