生物反饋結(jié)合精神心理治療功能性便秘的療效研究

劉亮華，廖江濤，侯俊良，李清清，梁瑞威

(南華大學(xué)附屬湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)消化內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

生物反饋結(jié)合精神心理治療功能性便秘的療效研究

劉亮華，廖江濤，侯俊良，李清清，梁瑞威

(南華大學(xué)附屬湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)消化內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

目的研究生物反饋結(jié)合精神心理治療功能性便秘的療效。方法篩選功能性便秘(Functional constipation，F(xiàn)C)患者70例，隨機(jī)分為兩組，各35例。實(shí)驗(yàn)組35例予生物反饋結(jié)合精神心理治療，對(duì)照組35例予生物反饋治療，統(tǒng)計(jì)兩組治療后SAS(焦慮自評(píng)量表)評(píng)分、SDS（抑郁自評(píng)量表）評(píng)分、癥狀積分、肛門直腸測(cè)壓各指標(biāo)、72小時(shí)結(jié)腸排出率（粒）的變化。結(jié)果治療后實(shí)驗(yàn)組SAS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組排便緊迫感閾值差異高于對(duì)照組(P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組72 h結(jié)腸排出率（粒）高于對(duì)照組(P＜0.05）。結(jié)論兩組患者的精神心理、便秘癥狀、結(jié)腸動(dòng)力、肛門直腸排便功能明顯改善，并且生物反饋結(jié)合精神心理治療便秘癥狀、結(jié)腸傳輸能力改善效果優(yōu)于單純性生物反饋治療。

功能性便秘；生物反饋治療；精神心理治療

便秘是指排便次數(shù)減少（1周不足2～3次），伴有大便干結(jié)、排便困難的一種復(fù)雜癥狀[1]。長(zhǎng)期便秘容易引起患者焦慮、抑郁、頭暈、頭痛、乏力、煩躁、失眠。我國(guó)大多數(shù)人一生中都或多或少的受到便秘的困擾，其中只有少部分由器質(zhì)性疾病或全身性疾病引起，大部分便秘都是功能性的。國(guó)內(nèi)外對(duì)生物反饋治療FC的研究較多，生物反饋治療便秘療效較高，無創(chuàng)傷，安全性好，相比于藥物治療具有優(yōu)勢(shì)[2]。而國(guó)內(nèi)外對(duì)精神心理與FC的關(guān)系研究也不少，F(xiàn)C患者胃腸道的病理生理除遺傳因素影響外，也受社會(huì)心理因素的影響，如工作壓力、人際關(guān)系、心理狀態(tài)、家庭支持等。社會(huì)心理因素通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)源性腸神經(jīng)系統(tǒng)作用于胃腸道，引起胃腸道癥狀。便秘的發(fā)生與精神心理密切相關(guān)[3-5]，SAS和SDS評(píng)分往往高于正常人，長(zhǎng)期精神壓力過大和情緒障礙引起肛門內(nèi)括約肌松弛，并直接抑制自主神經(jīng)對(duì)結(jié)腸的控制。本研究通過對(duì)FC患者行生物反饋結(jié)合精神心理治療進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)消化內(nèi)科2015年3月～2015年12月門診及病房患者資料中選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者70例，男27例，女43例，年齡18～69歲，隨機(jī)分為兩組，各35例。對(duì)照組男12例，女23例；實(shí)驗(yàn)組男15例，女20例。選取的兩組患者一般情況（性別、年齡、病程）、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、癥狀積分、肛門直腸測(cè)壓各指標(biāo)、72 h結(jié)腸排出率（粒）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～69歲；（2）符合羅馬Ⅲ[3]標(biāo)準(zhǔn)中的FC診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）1周內(nèi)未服用胃腸動(dòng)力藥物（如多潘立酮、莫沙必利等）；（4）知情并同意治療，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重肝腎、心腦血管和血液系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病。（2）腸道狹窄或梗阻、結(jié)腸腫瘤、嚴(yán)重肛裂、痔瘡等。（3）嚴(yán)重糖尿病、甲狀腺功能減退等導(dǎo)致便秘的全身性疾病。（4）孕婦、哺乳期婦女、不能配合本實(shí)驗(yàn)、精神異常者等。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前、療程結(jié)束后評(píng)價(jià)患者便秘癥狀、精神癥狀及療效。（1）便秘癥狀包括大便性狀、排便不盡感、排便頻率、排便費(fèi)力、腹脹不適共5項(xiàng)，由輕到重分為4級(jí)（分別為0分、1分、2分、3分）。（2）精神心理評(píng)估：采用SAS評(píng)分、SDS評(píng)分。（3）療效相關(guān)指標(biāo)：肛門直腸測(cè)壓：肛管靜息壓（ARP）、肛門括約肌最大縮榨壓（MSP）、初始排便閾值（FSV）、排便緊迫感閾值、最大耐受容量（MTV）、直腸順應(yīng)性，72小時(shí)結(jié)腸通過率（粒）。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組方法 使用POLYGRIF-ID Medtronic生物反饋治療儀?；颊呷∽髠?cè)臥位，將兩個(gè)電極貼于肛門處，另一個(gè)電極貼于大腿處，取出已消毒的柱狀肛管肌電感受器，潤(rùn)滑后將探頭輕輕放入肛門，當(dāng)探頭凹槽進(jìn)入肛直環(huán)停止繼續(xù)進(jìn)入，運(yùn)行“UROSTYMTM”系統(tǒng)，選擇需要的程序，根據(jù)患者的感受，通過旋鈕調(diào)節(jié)刺激大小，告訴患者如何收縮肛門內(nèi)外括約肌，患者的每次嘗試收縮都會(huì)顯示在治療顯示屏上，鼓勵(lì)其嘗試，指導(dǎo)患者觀察生物反饋治療儀屏幕上的直腸和肛門內(nèi)外括約肌的壓力變化，幫助患者學(xué)會(huì)區(qū)分正常和異常壓力信號(hào)，通過協(xié)調(diào)腹部肌群和盆底肌群的活動(dòng)，來調(diào)整異常的壓力信號(hào)，患者最大限度的收縮和舒張腹肌/盆底肌，向患者解釋屏幕上曲線的意義，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)正確的收縮/放松盆底肌，逐步提高患者盆底肌的收縮強(qiáng)度、收縮持續(xù)能力和肌肉活動(dòng)的協(xié)調(diào)性，治療結(jié)束，取出探頭并消毒。每次治療1 h,第1周1天1次，第2周開始2～3天1次，1個(gè)療程15次，總共行4個(gè)療程。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組方法 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合心理治療。醫(yī)生花15分鐘左右與患者單獨(dú)進(jìn)行心理輔導(dǎo)，引導(dǎo)患者講出就診前患者心靈深處的矛盾，同情患者目前的遭遇，幫助患者找出問題的關(guān)鍵，分析解決問題的辦法，幫助患者養(yǎng)成正確的心態(tài)，讓患者對(duì)生活樹立必勝的信心，對(duì)患者的每一點(diǎn)進(jìn)步都給予肯定、鼓勵(lì)和支持。對(duì)患者目前的病情進(jìn)行講解，明確告知患者目前的病情已排除腸道狹窄、腸道腫瘤等器質(zhì)性疾病，向患者普及FC的相關(guān)知識(shí)，講解FC的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，找出患者對(duì)FC的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)、想法并向其解釋、消除。進(jìn)行治療的每位患者均進(jìn)行SAS和SDS測(cè)評(píng)，實(shí)驗(yàn)組所有患者均給予口服氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新，丹麥靈北制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào):H20130126），每天2片，早中各1片，持續(xù)服用3個(gè)月、第4個(gè)月逐步減量為0。療程同對(duì)照組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后焦慮抑郁評(píng)分比較 兩組患者治療前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），并且治療后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均下降；治療后SAS評(píng)分實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前、治療后SAS、SDS比較及治療后組間比較Table 1 The two groups before treatment,treatment after SAS,SDS comparison and comparison between groups after treatment

2.2 治療后便秘癥狀評(píng)分比較 兩組患者治療后便秘癥狀明顯改善(P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前與治療結(jié)束時(shí)癥狀積分比較及組間比較Table 2 The two groups before treatment and treatment at the end of the symptoms integral comparison and compared between groups

2.3 治療后肛門直腸測(cè)壓比較 治療后兩組患者初始感覺閾值（FSV）、最大耐受容量（MTV）、排便緊迫感閾值均較前顯著下降(P＜0.05）。且組間排便緊迫感閾值差異顯著(P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組患者肛門直腸測(cè)壓比較Table 3 The anorectal pressure comparison in both groups before and after the treatment

2.4 治療后72 h相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者治療后72 h結(jié)腸排出率（粒）、盆底肌異常收縮率、直腸順應(yīng)性顯著改變(P＜0.05）。并且組間72 h結(jié)腸排出率（粒）顯著改變(P＜0.05）。見表4。

3 討論

FC是指表現(xiàn)為排便困難或或費(fèi)力，排便不暢快、排便次數(shù)太少、糞便干結(jié)且量少，并排除引起便秘的器質(zhì)性疾病，它的發(fā)生可能與飲食中纖維素含量少、液體量攝入不足，胃腸運(yùn)動(dòng)、遺傳易感、胃腸激素、環(huán)境影響、精神心理等因素有關(guān)[6-7]。功能性便秘的患者多有精神心理異常，Dykes等對(duì)28例女性便秘患者進(jìn)行精神心理因素與便秘關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)61%的患者有近期精神心理障礙，65%患有精神心理疾病[8]。慢性便秘患者常伴有抑郁和焦慮，可加重便秘，消化系運(yùn)動(dòng)受內(nèi)分泌系統(tǒng)和自主神經(jīng)的影響，該系統(tǒng)中樞與情感中樞的皮層下整合中心位于同一解剖部位，其容易受到精神心理因素的影響，與精神心理因素有關(guān)的慢性便秘的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與通過大腦皮質(zhì)影響下丘腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而使腸道蠕動(dòng)和腸管張力減弱有關(guān)[9-10]。尤其焦慮和抑郁等精神心理因素是慢性便秘發(fā)病的兩大精神心理因素[11-12]，需引起高度重視。生物反饋強(qiáng)調(diào)人在治病中的主觀能動(dòng)性，囑患者按屏幕顯示的正確排便動(dòng)力曲線進(jìn)行模擬排便動(dòng)作訓(xùn)練，促進(jìn)盆底肌、肛門外括約肌和腹肌的協(xié)調(diào)收縮，增加排便的動(dòng)力，鍛煉腹肌，改善患者的腸道功能及心理狀態(tài)，且患者經(jīng)過反復(fù)多次的訓(xùn)練可使下丘腦和大腦皮層局部神經(jīng)和體液發(fā)生變化，調(diào)整患者神經(jīng)反射，糾正異常的生理活動(dòng)，逐漸形成新的反饋通路，達(dá)到治療目的[13-14]。

表4 兩組患者治療前后72小時(shí)結(jié)腸排出率（粒）、盆底肌異常收縮率、直腸順應(yīng)性比較Table 4 Two groups of patients before and after 72 hours colon discharge rate(grain),pelvic floor muscle abnormal shrinkage,rectal compliance comparison

近年來臨床上報(bào)道了很多生物反饋結(jié)合中藥、針灸、精神心理等多種雙重或多重治療方式，其療效均比單純行生物反饋治療好[15-17]。本研究?jī)山M便秘入選患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，排除了器質(zhì)性疾病、藥物、孕婦、全身性疾病、不能配合本實(shí)驗(yàn)的情況。治療后兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、癥狀積分、初始感覺閾值、最大耐受容量、排便緊迫感閾值、盆底肌異常收縮率、直腸順應(yīng)性均較前明顯下降，72小時(shí)結(jié)腸排出率（粒）較前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組SAS、癥狀積分低于對(duì)照組，72小時(shí)結(jié)腸排出率（粒）高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可認(rèn)為兩組治療均有效，患者的精神心理、便秘癥狀、結(jié)腸動(dòng)力、肛門直腸排便功能明顯改善，并且生物反饋結(jié)合精神心理治療便秘癥狀、結(jié)腸傳輸能力改善效果優(yōu)于單純行生物反饋治療，原因可能是患者通過與醫(yī)生的交流、口服抗焦慮抑郁藥，患者的緊張情緒得到了緩解，依從性好，對(duì)醫(yī)生更信任，對(duì)治療更有信心，而生物反饋治療的效果與患者治療的依從性密切相關(guān)，與年齡、病程、性別等關(guān)系較小。

本研究初步證明了生物反饋聯(lián)合精神心理治療FC切實(shí)可行，癥狀改善、結(jié)腸傳輸優(yōu)于單純行生物反饋治療。因此給予FC患者進(jìn)行生物反饋治療的同時(shí)，告知其注意心理健康，學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)心理承受能力，注意控制情緒，避免受重大生活事件的影響，并不斷的給予鼓勵(lì)、正確的教育及引導(dǎo)，不斷增強(qiáng)患者的治療信心，緩解壓力與緊張，聯(lián)合使用抗焦慮、抑郁藥，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：405-407.

[2]張秀，李承惠，賈山，等.280例慢性功能性便秘患者生物反饋治療的臨床研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2013，35(8)：730-731.

[3]Drossman DA.The functonal gastrointestinal disorders and the RomaⅢ process[J].Gastroenterology,2006,130 (5):1377-1390.

[4]Tomta R,Tenjoh K,Fujisaki S,et al.Regulation of the enteric nervous system in the colon of patients with slow transit constipation[J].Hepatogastroenterology,2002,49:1540.

[5]張慶，張慶霞，左緒艷，等.便秘型腸易激綜合征與功能性便秘患者精神心理的比較[J].世界華人消化雜志，2014，22(36): 5615-5622.

[6]Harris LA,Hansel S,DiBaise J,et al.irritable bowel syndrome and chronic constipation:emergine drugs,devices,and surgical treatments[J].Curr Gastroenterol Rep,2006,8(4):282-290.

[7]SchmittenbecherPP,SchusterF,Heinz-ErianP,etal.Colonic mucosal vasoactive intestinal peptide receptors in malformations of the enteric nervous system are reduced compared with morphologically normal innervated colon[J].Pediatr Surg Int,2002,18(4):264-268.

[8]Dykes S，Smilgin-Humphreys S，Bass C.Chronic idiopathic constipation:a psychological enquiry［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2001,13(1):39.

[9]Egloff N,Beer C,Gschossm ann JM,et al.Pathogenesis of functional gastrointestinal disorders an interdisciplinary perspective[J].Praxis,2010,99(7):419-427.

[10]Talley NJ.Decade in review-FGIDs:functional gastrointestinal disorders-a paradigm shift[J].Nat Rev Gastroenterol H epatol,2014,11(11):649-650.

[11]VanOudenhoveL,VandenbergheJ,DemyttenaereK,et al.Psychosocial factors,psychiatric illness and functional gastrointestinal disorders: historical perspective[J].Digestion,2010,82(4):201-210.

[12]Fukudo S,Kuwano H,Miwa H.Management and pathophysiology of functional gastrointestinal disorders[J].Digestion,2012,85(2):85-89.

[13]尹多曉.生物反饋治療出口梗阻型便秘的療效及其機(jī)理探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20（4）：422-423.

[14]Chiarioni G,eymen S,Whitehead WE,et al.Biofeedback therapy fordyssynergic defecation[J].W orld J Gastroenterol,2006,12(44):7069-7074.

[15]孫光軍.中藥結(jié)合生物反饋治療盆底失遲緩所致便秘臨床觀察[D].湖北：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[16]翁美容.針刺聯(lián)合生物反饋治療盆底失遲緩所致便秘臨床觀察[D].福建：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[17]林春敏，李欣欣.心理護(hù)理干預(yù)對(duì)生物反饋治療功能性便秘的影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2012，33（7）：1529-1530.

Efficacy of biofeedback combined with psychotherapy in the treatment of functional constipation

Liu Liang-hua,Liao Jiang-tao,Hou Jun-liang,Li Qing-qing，Liang Rui-wei
(Department of Gastroenterology,Mawangdui Hospital Region of HunanProvince People’s Hospital,University of South China, Changsha,Hunan,410000,China)

ObjectiveTo study the efficacy of biofeedback therapy combined with psychotherapy in the treatment of functional constipation.MethodsScreening functional constipation patients 70 cases which were randomly assigned to two groups,the experimental group of 35 cases were treated by biofeedback combined with psychological treatment,35 cases in the control group were treated by biological feedback therapy,statistic on treatment before and after the SAS,SDS,efficiency,symptom scores,anorectal manometry indexes,72 hours colon excretion rate(grain) changes of two groups.ResultsThe experimental group SAS,SDS,symptom score,urgency of defecation,72 hours of colonic discharge rate,72 hours of colonic discharge,rectal compliance were lower than the control group,statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionTwo groups of patients'mental symptoms,Constipation symptoms,colon power,anal rectum defecation function improved significantly,and Biofeedback combined with mental effect of treating constipation symptoms,colon transmission capacity improvement is better than the simple biofeedback therapy.

Functional constipation;Biofeedback;Mental and psychological treatment

2014年湖南省衛(wèi)生廳科研計(jì)劃項(xiàng)目（B2014-0721）

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.14.001