腦室鏡下腦血腫清除術(shù)的臨床應(yīng)用效果及對(duì)腦血流的影響觀察

王政

【摘要】 目的：探討腦室鏡下腦血腫清除術(shù)的臨床應(yīng)用效果及其對(duì)腦血流的影響，為臨床治療方法提供參考依據(jù)。方法：選取本院收治的腦內(nèi)血腫患者83例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（41例）和研究組（42例）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除手術(shù)，研究組采用腦室鏡下血腫清除術(shù)。對(duì)比分析兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、腦血流情況及治療總有效率。結(jié)果：研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、血腫清除率分別為（45.86±4.31）mL、（67.32±30.14）min、（81.43±2.48）%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組的（356.74±43.29）mL、（204.58±53.22）min、（69.61±2.75）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后平均血流速度（Vmaen）、平均血流量（Qmean）分別為（54.93±4.22）cm/s、（51.42±3.84）mL/s，均明顯優(yōu)于對(duì)照組的（46.18±6.73）cm/s、（30.76±3.27）mL/s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療總有效率為97.62%，明顯高于對(duì)照組的82.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腦室鏡下清除腦內(nèi)血腫，能有效減少術(shù)中出血量，改善腦血流相關(guān)指標(biāo)，提高手術(shù)總有效率，是一種創(chuàng)傷性低、安全性高的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 腦血腫； 腦室鏡下； 清除術(shù)； 腦血流； 臨床效果

The Effect of Clinical Application and Cerebral Blood Flow of Cerebral Hematoma Removal Surgery with Ventricular Endoscopy/WANG Zheng.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：063-066

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application effect of intraventricular hematoma clearance and its influence on cerebral blood flow，and to provide reference for clinical treatment.Method：A total of 83 cases with intracerebral hematoma were admitted in our hospital，they were divided into the control group（41 cases） and the research group（42 cases），according to random number table method.The control group was treated with traditional craniotomy and hematoma removal surgery，the research group was treated with endoscopic hematoma evacuation.Blood loss，operation time，hematoma clearance rate，cerebral blood flow and treatment efficiency of the two groups were compared.Result：The blood loss，operation time and hematoma clearance rate of the research group were （45.86±4.31）mL，（67.32±30.14）min，（81.43±2.48）%，which significantly better than （356.74±43.29）mL，（204.58±53.22）min，（69.61±2.75）% of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The mean blood flow velocity（Vmaen） and average blood flow（Qmean） of research group were （54.93±4.22）cm/s，（51.42±3.84）mL/s，which significantly better than （46.18±6.73）cm/s，（30.76±3.27）mL/s in control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.The effective rate of research group was 97.62%，which significantly higher than 82.93% of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Intracerebral hematoma can be effectively removed by intraventricular endoscopy，which can effectively reduce intraoperative blood loss，improve cerebral blood flow related indexes and improve surgical efficiency，it is a low invasive and safe surgical procedure.

【Key words】 Cerebral hematoma； Intraventricular microsurgery； Scavenging； Cerebral blood flow；Clinical effect

First-authors address：Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine，Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.018

腦內(nèi)血腫是頭部受創(chuàng)后在腦內(nèi)出血而形成的血腫，多數(shù)發(fā)病原因是由于腦深部的小血管損傷所致[1]。該病是神經(jīng)外科較為常見(jiàn)的疾病，大部分患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、嚴(yán)重的意識(shí)功能障礙及偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)受損等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性昏迷或者逐漸加重昏迷的程度[2]。腦內(nèi)血腫可以發(fā)生在腦組織內(nèi)的任何位置，最容易出現(xiàn)血腫的部位是額葉和顳葉約占發(fā)生比例的85%，其次是頂葉和枕葉約占發(fā)生比例的10%，另外在腦基底節(jié)、腦干及小腦處也有發(fā)生血腫的情況。腦血腫的具體臨床表現(xiàn)與血腫的位置、大小及發(fā)展速度密切相關(guān)，近一半的腦血腫患者會(huì)伴有意識(shí)障礙，而血腫的范圍、擴(kuò)散速度和周圍組織水腫情況決定了患者意識(shí)障礙的程度，當(dāng)血腫處于中樞神經(jīng)功能區(qū)域時(shí)，可能直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)語(yǔ)言和行為功能障礙。能夠引起腦內(nèi)血腫的疾病有很多，以高血壓腦出血最為常見(jiàn)，而高血壓疾病在老年患者中普遍存在，其發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，如果不能得到及時(shí)有效的救治，不僅會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥，甚至威脅患者的生命。文獻(xiàn)[3-4]研究報(bào)道，腦內(nèi)血腫患者的死亡率高達(dá)60%以上，尤其是出血導(dǎo)致深度腦昏迷的患者術(shù)后再出血的復(fù)發(fā)率極高。如果能夠早期及時(shí)手術(shù)，不僅可以挽救患者的生命，并且對(duì)患者的腦部功能有積極的改善作用[5]。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)面較大、術(shù)中危險(xiǎn)性高，同時(shí)加重術(shù)后感染的幾率[6]，并且出于對(duì)開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，許多患者家屬并不接受，有醫(yī)者也認(rèn)為深度昏迷的患者并不適合開(kāi)顱手術(shù)[7]。所以，探尋一種創(chuàng)傷性小、安全性高的腦內(nèi)血腫清除方法一直是神經(jīng)外科專家研究的重點(diǎn)問(wèn)題。隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的革新，腦室鏡手術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用中已取得了突破性的進(jìn)展，本研究選取腦內(nèi)血腫患者采用腦室鏡下腦血腫清除術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2016年7月本院收治的腦內(nèi)血腫患者83例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組41例，其中男19例，女22例，平均年齡（62.38±4.17）歲；研究組43例，其中男18例，女24例，平均年齡（64.05±3.82）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者出現(xiàn)偏癱、語(yǔ)言障礙、意識(shí)模糊或者昏迷；（2）患者顱內(nèi)壓升高、出現(xiàn)自發(fā)性出血；（3）CT掃描頭部可見(jiàn)不規(guī)則或混雜高密度區(qū)域；（4）患者出血量在30 mL以上，出現(xiàn)腦疝前期[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各器官功能嚴(yán)重衰竭者；（2）高齡患者；（3）凝血功能障礙者；（4）腦死亡者。

1.3 治療方法 （1）對(duì)照組采用開(kāi)顱手術(shù)，患者術(shù)前經(jīng)CT確認(rèn)血腫位置，全身麻醉和氣管插管準(zhǔn)備后，在距血腫較近位置以馬蹄形切口，硬膜以星狀切開(kāi)，將皮質(zhì)沿腦回方向切開(kāi)直至血腫位置，顯微鏡下用吸引器頭清除血腫，徹底止血后，放置引流管，逐層關(guān)顱[9]。（2）研究組采用德國(guó)愛(ài)克曼公司生產(chǎn)的60-7100腦室鏡及攝像系統(tǒng)行腦室鏡下血腫清除術(shù)。以血腫最大面積位置盡量避開(kāi)腦部功能區(qū)域開(kāi)口，顱骨鉆孔后，以3～5 cm切口、深度小于1.5 cm為宜，雙極電凝分離皮層腦組織，腦穿刺套管穿刺至血腫處，拔出套管內(nèi)芯，外管套留置作為手術(shù)通道，并在腦室內(nèi)鏡下進(jìn)行血腫清除，將止血紗布覆蓋止血，術(shù)畢放置引流管，緩慢退出穿刺外套管，明膠海綿填充骨孔后，縫合皮膚[10]。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)第七屆全國(guó)神經(jīng)重癥學(xué)術(shù)會(huì)議中對(duì)腦內(nèi)血腫治療效果的判斷，（1）治愈：患者所有不適癥狀消失，CT檢查腦內(nèi)血腫全部清除；（2）顯效：患者大部分癥狀消失或緩解，血腫清除90%以上；（3）有效：患者臨床癥狀得以改善，血腫清除50%以上；（4）無(wú)效：患者癥狀沒(méi)有任何改變，血腫清除后再次復(fù)發(fā)[11]?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 研究組血腫清除率明顯高于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組腦血流動(dòng)力參數(shù)比較 研究組術(shù)后平均血流速度（Vmaen）和平均血流量（Qmean）檢測(cè)值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療效果比較 術(shù)后，研究組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

文獻(xiàn)[12-14]報(bào)道顯示，腦內(nèi)血腫的發(fā)病率約占腦損傷疾病的1%，其中顱內(nèi)血腫患者中有5%左右屬于腦內(nèi)血腫。腦血腫的發(fā)病人群以中老年人居多，主要與腦血管的彈性密切相關(guān)，年齡越大的患者血管越脆弱，發(fā)生腦部挫傷容易引起血管破裂出血而凝集成血塊，此外，老年人患有原發(fā)性高血壓引發(fā)的腦內(nèi)出血也高達(dá)50%以上[15]。由于腦內(nèi)出血具有較高的致殘率和死亡率，準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)有效的手術(shù)是治愈的關(guān)鍵[16]。臨床常見(jiàn)的開(kāi)顱手術(shù)雖然具有視野廣闊、技術(shù)難度低的優(yōu)勢(shì)，但是由于腦部組織神經(jīng)及微細(xì)血管分布豐富，過(guò)大或者過(guò)深的開(kāi)顱面積，在手術(shù)過(guò)程中內(nèi)部組織暴露在空氣中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，極易發(fā)生難以預(yù)計(jì)的致殘危險(xiǎn)，并且不利于預(yù)后康復(fù)[17-19]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，在一些外科疾病的治療中，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)的開(kāi)刀治療[20]，尤其在神經(jīng)外科疾病治療中得到了廣泛的認(rèn)可。腦室鏡手術(shù)技術(shù)具有成像清晰、術(shù)野廣闊的特點(diǎn)，為清除血腫建立了有利的條件，能夠更為徹底的清除血腫；同時(shí)免去了開(kāi)顱、關(guān)顱的繁瑣步驟，能夠明顯減少術(shù)中出血量和縮短手術(shù)時(shí)間。本研究中，研究組術(shù)中的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P<0.05），血腫的清除率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。在改善腦血流動(dòng)力的情況中，研究患者的平均血流速度與平均血流量則均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），這說(shuō)明患者腦血管的充盈度良好，腦部循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行通暢，腦部功能恢復(fù)正常。

腦室鏡下血腫清除術(shù)要求醫(yī)者具備嫻熟的技能和豐富的經(jīng)驗(yàn)，爭(zhēng)取在較短的時(shí)間內(nèi)將血腫清除，保護(hù)受損水腫的腦組織周圍，減少對(duì)神經(jīng)功能的損傷，提高患者的存活率。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于腦室鏡下清除血腫術(shù)需要注意如下幾個(gè)方面的問(wèn)題：（1）圍手術(shù)期期間要密切監(jiān)測(cè)患者的血壓，確?；颊哐獕壕S持在正常的范圍內(nèi)，以免發(fā)生高血壓而再次引發(fā)血管破裂出血；（2）在術(shù)中操作過(guò)程中，穿刺及吸取血腫時(shí)注意動(dòng)作輕緩，盡量不要波及其他腦組織部位，注意每次的吸取量不可超過(guò)總血腫的一半；（3）血腫會(huì)因時(shí)間的推移而凝結(jié)，在治療的同時(shí)建議給予抗凝藥物預(yù)防血栓的形成。此外，腦出血6 h后，腦血腫組織周圍會(huì)出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象，并且會(huì)隨時(shí)間加重病情，因此能夠早期確診，在6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于挽救患者生命和減少后遺癥的發(fā)生是極其重要的。

綜上所述，腦血腫患者選擇腦室鏡下血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷性小、安全性高的臨床特征，對(duì)患者預(yù)后康復(fù)有積極的影響意義。另外，這種微創(chuàng)術(shù)式對(duì)醫(yī)者的操作技術(shù)水平要求頗高，在醫(yī)療技術(shù)不斷創(chuàng)新的今天，作為醫(yī)療一線人員應(yīng)該不斷鉆研學(xué)習(xí)，掌握嫻熟的技能，為保障患者的生命健康盡自己的義務(wù)和責(zé)任。

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